醫(yī)保的報(bào)銷比例為多少，向來是否大家關(guān)注的焦點(diǎn)，那么南京市最新職工醫(yī)保報(bào)銷比例是多少呢?今天我們就一起來看看吧!
住院最高報(bào)銷18萬元/年
據(jù)了解，南京職工醫(yī)保參保人員憑社�？ǹ芍苯拥结t(yī)院住院處登記，不需要像門診統(tǒng)籌一樣辦理轉(zhuǎn)診。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額18萬元/年。個(gè)人需要支付的部分有4類費(fèi)用。
“首先是起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分。起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級不同而不同。三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)是1000元，二級和一級分別是500元和300元�！蹦暇┦猩绫Ｖ行南嚓P(guān)人員說，個(gè)人還需要支付的部分是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的個(gè)人自理部分; 乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等個(gè)人應(yīng)按比例負(fù)擔(dān)的自付部分; 總醫(yī)療費(fèi)用扣除上述三項(xiàng)內(nèi)容后需個(gè)人按比例分擔(dān)的部分。這個(gè)個(gè)人分擔(dān)比例，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級和是否在職和退休有關(guān)，比例也不同，最低2%，最高是10%。
三級醫(yī)院個(gè)人多掏1000多元
“同樣情況下，在二級醫(yī)院住院比三級醫(yī)院住院，個(gè)人負(fù)擔(dān)會輕很多。”南京市社保中心工作人員說。住院醫(yī)保個(gè)人需要支付的費(fèi)用究竟是怎么算出來的呢?
舉例來說，某退休參保人員今年首次住南京市鼓樓醫(yī)院(三級)，住院總費(fèi)用16000元，其中住院費(fèi)用個(gè)人自理部分的金額合計(jì)為950元。那么該參保人員按醫(yī)保政策個(gè)人負(fù)擔(dān)是2933.5元。這筆費(fèi)用是這么計(jì)算出來的，首先是個(gè)人要支付在三級醫(yī)院首次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)1000元; 其次是個(gè)人支付自理部分的950元; 還有就是扣除1950后個(gè)人需按比例分擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，退休員工在三級醫(yī)院住院個(gè)人比例是7%，也就是(16000?1000?950)×7%=983.5元。所以，三類費(fèi)用合計(jì)個(gè)人這次住院要掏2933.5元。
如果在二級醫(yī)院住院呢?同樣的住院總費(fèi)用16000元，個(gè)人自理同樣是950元。但是，按照醫(yī)保政策，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)是500元，同時(shí)退休職工個(gè)人分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的比例是3%，所以該退休人員這次住院花費(fèi)個(gè)人只需負(fù)擔(dān)500元起付標(biāo)準(zhǔn)和950元個(gè)人自理費(fèi)用之外，再負(fù)擔(dān)(16000?500?950)×3%=436.5元，總計(jì)是1886.5元，比在三級醫(yī)院少花1047元。
因此，醫(yī)�；颊呋疾r(shí)，不要一味盯著大醫(yī)院，對癥住院可有效減輕醫(yī)�；颊邆�(gè)人負(fù)擔(dān)。
大病保險(xiǎn)不設(shè)最高支付限額
住院費(fèi)實(shí)在太高，超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額怎么辦?記者了解到，如職工醫(yī)保參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，發(fā)生了超過18萬/年以上的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付，實(shí)行“分段計(jì)算，累加支付”，不設(shè)最高支付限額。
目前大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元。2萬元以上(不含2萬元)至4萬元(含4萬元)部分，支付60%;4萬元以上至6萬元部分，支付65%;6萬元以上至8萬元部分，支付70%;8萬元以上至10萬元部分，支付75%;10萬元以上部分，支付80%。
如參保人員所在單位建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(二次報(bào)銷)或者參加了商業(yè)保險(xiǎn)的，請妥善保存住院費(fèi)單據(jù)和發(fā)票、明細(xì)清單在單位或商業(yè)保險(xiǎn)公司二次報(bào)銷。
延伸閱讀：南京市城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌啟動(dòng)
3月6日，南京市政府印發(fā)南京市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知，正式啟動(dòng)整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)�！�)制度。統(tǒng)一后，由人力資源和社會保障部門承擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理職能。
實(shí)施方案明確，2017年6月底前，完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合審計(jì)工作，完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)整合;2018年南京將建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等銜接。
覆蓋近300萬南京人，避免重復(fù)參保
目前國內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)包括三大類：城鎮(zhèn)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，沒有工作的城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村居民參加新農(nóng)合。其中，城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人和企業(yè)共同繳費(fèi)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。
以前，居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬兩個(gè)部門管理，人社部門負(fù)責(zé)居民醫(yī)保，衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合，制度間相對獨(dú)立，缺乏銜接與協(xié)調(diào)。一些外出打工人員在城市參加職工醫(yī)保后，往往還會在老家參加一份新農(nóng)合。
制度整合后，兩項(xiàng)制度經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)也將整合，可有效避免重復(fù)參保，重復(fù)享受待遇現(xiàn)象。現(xiàn)代快報(bào)記者了解到，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，覆蓋范圍包括市區(qū)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳區(qū)新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋南京市除職工醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。
“據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至目前，南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員合計(jì)近300萬人。”南京市人社局有關(guān)人士介紹說，整合后，將建立統(tǒng)一的參保人員信息庫，促進(jìn)應(yīng)保盡保的同時(shí)，也避免重復(fù)參保。
將統(tǒng)一籌資政策，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助結(jié)合
整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。
統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，結(jié)合南京市實(shí)際及基金收支平衡需要，逐步過渡到同一籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立穩(wěn)定可持續(xù)、動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資機(jī)制。合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)以及個(gè)人與政府分擔(dān)比例，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行年度繳費(fèi)制度。在寧全日制大專院校在校學(xué)生以學(xué)校為單位參保，其他居民以所在街道、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個(gè)人保費(fèi)代征工作。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人繳費(fèi)部分，按規(guī)定補(bǔ)助。今后，南京將積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費(fèi)等便捷繳費(fèi)和續(xù)保方式。
統(tǒng)一保障待遇，總體待遇不降低
兩項(xiàng)制度整合后，參保人員的醫(yī)保待遇會受影響嗎?實(shí)施方案明確統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、總體待遇不降低的原則，做好醫(yī)保待遇政策銜接。比如，進(jìn)一步完善門診政策，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費(fèi)、一般診療費(fèi)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)等，基金支付比例原則上不低于50%。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額，政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。
同時(shí)，還將嚴(yán)格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。合理確定過渡期內(nèi)不同繳費(fèi)檔次的待遇標(biāo)準(zhǔn)。全面推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施臨床路徑管理，擴(kuò)大支付方式改革對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的覆蓋面。到2017年底，實(shí)行按病種付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)也將同步整合，以有效減輕參保人員大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。推動(dòng)兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費(fèi)平穩(wěn)過渡，與大病保險(xiǎn)有效銜接。鼓勵(lì)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
以前，居民醫(yī)保和新農(nóng)合實(shí)行不同的醫(yī)保目錄。新農(nóng)合的基本藥品目錄范圍較窄，只有幾千種藥品，而江蘇省居民醫(yī)保目錄涵蓋3萬多種藥品。整合后，南京將按照國家和省相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基本醫(yī)療保險(xiǎn)三個(gè)目錄。按照臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，確定南京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄支付政策。
城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)費(fèi)用也可實(shí)時(shí)結(jié)算
南京將合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金，設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�，并納入社會保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。實(shí)施方案明確，為確保參保人員就醫(yī)、結(jié)算不受影響，各區(qū)在實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度前，除按國家和省、市規(guī)定調(diào)整政策之外，不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。
今后，異地就醫(yī)人員不再僅限于城鎮(zhèn)職工參保人員，城鄉(xiāng)居民如果跨地區(qū)看病，費(fèi)用也可享受實(shí)時(shí)結(jié)算。實(shí)施方案中提出，南京將研究探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，保障權(quán)益隨參保居民流動(dòng)轉(zhuǎn)移。繼續(xù)做好省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，逐步實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。
