南京醫(yī)保政策最新實施方案

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為了讓大家了解更多醫(yī)保政策,今天yjbys社保欄目準備了2017南京醫(yī)保政策最新,希望對大家有幫助!

南京市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案

為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《省政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(蘇政發(fā)〔2016〕178號),做好我市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作,結合我市實際,制定本實施方案。

一、目標任務

按照全覆蓋、;、多層次、可持續(xù)的方針,堅持統(tǒng)籌兼顧和協(xié)調(diào)聯(lián)動,整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)制度,建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)!)制度。提高統(tǒng)籌層次,實現(xiàn)保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效,促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。

二、基本原則

(一)統(tǒng)籌規(guī)劃,協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入我市醫(yī)保體系發(fā)展和綜合醫(yī)改重要內(nèi)容,突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動,加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等銜接。市、區(qū)統(tǒng)籌規(guī)劃,同步推進。

(二)立足基本,保障公平。準確定位、科學設計,立足我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力,充分考慮并縮小城鄉(xiāng)差距,保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。

(三)同步實施、平穩(wěn)推進。堅持理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制與提高統(tǒng)籌層次同步,完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度與整合大病保險制度同步,建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)與優(yōu)化經(jīng)辦服務同步,扎實推進整合工作。整合過程中,加強制度銜接,確保工作順暢接續(xù),保持政策穩(wěn)定,確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不受影響,確保醫(yī);鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。

(四)創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開,落實政府責任,完善管理運行機制,繼續(xù)推進支付方式改革,提升醫(yī);鹗褂眯屎徒(jīng)辦管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用,調(diào)動社會力量參與醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。

三、整合基本制度政策

(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括市區(qū)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳區(qū)(以下簡稱“各區(qū)”)新農(nóng)合所有應參保(合)人員,即覆蓋我市除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。以全民參保登記工作為抓手,進一步完善參保方式,促進應保盡保,避免重復參保。

(二)統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求,結合我市實際及基金收支平衡需要,逐步過渡到同一籌資標準,建立穩(wěn)定可持續(xù)、動態(tài)調(diào)整的籌資機制。合理確定籌資標準以及個人與政府分擔比例,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度。在寧全日制大專院校在校學生以學校為單位參保,其他居民以所在街道、行政村為單位,統(tǒng)一辦理參保登記和個人保費代征工作。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入?yún)⒈H藛T個人繳費部分,按規(guī)定補助。積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷繳費和續(xù)保方式。

(三)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、總體待遇不降低的原則,做好醫(yī)保待遇政策銜接。進一步完善門診政策,主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費、一般診療費和家庭醫(yī)生簽約服務費等,基金支付比例原則上不低于50%。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例、最高支付限額,政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。嚴格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用,逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。合理確定過渡期內(nèi)不同繳費檔次的待遇標準。同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險,有效減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費平穩(wěn)過渡,與大病保險有效銜接。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險,滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。

(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家和省相關規(guī)定,執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務設施等基本醫(yī)療保險三個目錄。按照臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則,確定我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄支付政策。

(五)統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理辦法,將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)療機構,統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理,實行定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理。統(tǒng)一醫(yī)療機構定點的標準、流程,建立動態(tài)的準入退出機制,強化事中、事后監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療機構服務行為,提高基本醫(yī)療保險服務水平。

(六)統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī);鸷托罗r(nóng)合基金,設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。合并前的基金收、支、余及債權、債務等情況,應經(jīng)審計部門專項審計確認,基金審計有缺口或債權、債務的,由同級財政彌補和清償?shù)轿。城鄉(xiāng)居民醫(yī);鸺{入社會保障基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理,按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則,合理控制基金當年結余率和累計結余率;甬斈杲Y余率控制在10%以內(nèi)。建立健全基金運行風險預警機制,對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控;鸸芾韺蛹壈凑粘青l(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次,統(tǒng)一調(diào)整。

四、整合管理體制

(一)統(tǒng)一行政管理。整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理職責。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險行政管理職能,由人力資源和社會保障部門承擔。市人力資源和社會保障部門會同有關部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、綜合協(xié)調(diào)、監(jiān)督檢查等工作;各區(qū)人力資源和社會保障部門按照統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和政策措施,做好組織實施工作。

(二)整合經(jīng)辦機構。整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源。按照“編隨事走,人隨編走”的原則,將衛(wèi)生計生部門負責管理的各級新農(nóng)合的機構、編制、人員、經(jīng)費和信息系統(tǒng)等,整體移交同級人力資源和社會保障部門。統(tǒng)一經(jīng)辦流程,規(guī)范經(jīng)辦標準,為城鄉(xiāng)居民提供一體化經(jīng)辦服務。完善經(jīng)辦機構內(nèi)外部監(jiān)督制約機制,加強培訓和績效考核。

(三)建立醫(yī)保管理會商機制。發(fā)揮多部門優(yōu)勢,由人力資源和社會保障部門牽頭,衛(wèi)生計生、財政、物價等部門參與,建立會商機制,共同研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付和醫(yī)保服務目錄、醫(yī)療服務監(jiān)管等,聯(lián)動制定相關政策措施,協(xié)調(diào)解決矛盾問題。

五、提升經(jīng)辦服務效能

(一)深化醫(yī)保支付方式改革。系統(tǒng)推進總額預付、按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。全面推進醫(yī)療機構實施臨床路徑管理,擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構的覆蓋面。到2017年底,實行按病種付費的病種不少于100個。

完善醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構等談判協(xié)商機制和風險分擔機制,合理確定年度總額控制指標、醫(yī)藥費用付費方式、支付標準及結算時間等。加強醫(yī)保支付政策與醫(yī)藥價格調(diào)整和藥品供應保障制度建設等銜接,制定合理的醫(yī)療服務和藥品支付標準,引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為,控制醫(yī)療費用。

積極發(fā)揮醫(yī)保政策調(diào)節(jié)作用,通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構及家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務、制定差別化支付政策等措施,促進分級診療制度建設,推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。積極探索基層首診與按人頭付費相結合,促進疾病預防和健康管理。到2017年,參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的就診比例達60%以上,支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī);疬_當年籌資總額的30%以上。

(二)優(yōu)化經(jīng)辦服務。借助移動互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術,強化電子社保的應用,簡化和優(yōu)化服務流程。研究探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)辦法,保障權益隨參保居民流動轉移。繼續(xù)做好省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作,逐步實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用直接結算。完善政府投入機制,保障經(jīng)辦機構正常管理和運行。

建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務網(wǎng)絡,拓展基層人力資源和社會保障服務平臺的基本醫(yī)療保險服務功能,各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構要加強對基層服務平臺的指導和人員培訓,做好城鄉(xiāng)居民參保登記、信息采集和政策宣傳等工作。建立與服務人群和業(yè)務量掛鉤的人員配備機制。

創(chuàng)新經(jīng)辦服務模式,推進管辦分開,在確;鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下,以政府購買服務的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構等社會力量參與醫(yī)療保險經(jīng)辦服務,激發(fā)經(jīng)辦活力。推進商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險,整合前已經(jīng)委托商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務的,大病保險合同期內(nèi),由商業(yè)保險公司繼續(xù)承辦,各區(qū)經(jīng)辦機構要加強業(yè)務指導和監(jiān)管;合同到期后,各區(qū)按統(tǒng)一政策規(guī)定實施大病保險制度。

(三)完善信息系統(tǒng)。建立統(tǒng)一的參保人員信息庫,完成參保人員的基礎信息采集、建檔、制發(fā)《社會保障卡》工作。整合現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合信息系統(tǒng),建立覆蓋城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡。依據(jù)國家、行業(yè)標準,統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設標準和醫(yī)療服務項目、藥品、疾病名稱與編碼等標準;谡畔①Y源共享交換平臺,統(tǒng)一各類醫(yī)保、大病保險、居民健康、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構的網(wǎng)絡、數(shù)據(jù)對接,實現(xiàn)業(yè)務協(xié)同與信息共享,強化信息安全與患者信息隱私保護。

(四)強化醫(yī)療服務監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法,充分運用協(xié)議管理,強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控,促進合理診療、合理檢查、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療服務行為。

六、組織實施

(一)加強組織領導。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務,關系城鄉(xiāng)居民切身利益,涉及面廣,各級政府、各部門要加強領導,精心組織,確保整合工作平穩(wěn)有序推進。市政府成立由分管副市長任組長,編辦、發(fā)改、財政、人社、衛(wèi)計、民政、物價、教育、社保中心,以及棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳七區(qū)分管區(qū)長為成員的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領導小組,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、指導督促整合工作,領導小組辦公室設在市人力資源和社會保障局。各區(qū)要建立相應的工作領導機制,加強對整合工作的組織領導。要認真分析和妥善處理整合工作中的矛盾和問題,將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入政府績效考核和督查重點內(nèi)容,加強督查考核,確保整合工作順利開展。

(二)明確工作進度。2017年6月底前,完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合審計工作,完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機構整合;2018年建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。要嚴明工作紀律和財經(jīng)紀律,切實做好相關職能、機構、人員、基金、資產(chǎn)等整合和移交工作,確;鸢踩、確保人員不散、工作不斷、秩序不亂,確保參保人員就醫(yī)、結算不受影響。各區(qū)在實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度前,除按國家和省、市規(guī)定調(diào)整政策之外,不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。

(三)強化責任分工。各區(qū)政府、各部門要落實主體責任,按照市統(tǒng)一要求,細化工作方案,強化保障措施,確保整合工作平穩(wěn)推進。市人力資源和社會保障部門作為領導小組辦公室,負責整合工作的組織實施,對各區(qū)執(zhí)行情況進行指導、監(jiān)督,各級人社部門負責做好新農(nóng)合職能、機構、編制、人員、信息系統(tǒng)等接收工作;衛(wèi)計部門負責做好新農(nóng)合職能、機構、編制、人員、信息系統(tǒng)等移交工作,協(xié)同人社部門做好制度整合前后銜接工作,督促醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為;編制部門負責做好管理和經(jīng)辦職能調(diào)整、機構編制劃轉工作,根據(jù)整合后管理和基本工作需要,合理設置機構、配備編制;財政部門負責做好新農(nóng)合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理工作,安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金,統(tǒng)一補助渠道,保障經(jīng)辦服務經(jīng)費;民政部門負責做好困難參保人員身份核實和醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險銜接工作;審計部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī);饘徲嫳O(jiān)督工作;物價部門負責做好醫(yī)藥價格監(jiān)管,配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合相關工作;教育部門負責做好有關大專院校學生參保繳費督促和指導工作,協(xié)助做好學生參保的組織、宣傳工作;市社保中心負責做好城鄉(xiāng)居民參保數(shù)據(jù)確認、待遇支付管理、醫(yī)療服務監(jiān)督、醫(yī)療費用結算、定點機構協(xié)議管理等工作,統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦流程,指導各區(qū)做好經(jīng)辦服務。在全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和信息系統(tǒng)建立前,各區(qū)政府完成行政職能和經(jīng)辦機構移交后,要保持原從事城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合經(jīng)辦服務和信息系統(tǒng)工作人員的穩(wěn)定,負責繼續(xù)做好相關管理服務和信息系統(tǒng)的運行維護工作。

(四)做好宣傳引導。加強正面宣傳和輿論導向,準確解讀政策,及時解答和回應社會關注的熱點問題,合理引導社會預期,營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合良好氛圍,保障整合各項工作平穩(wěn)有序進行。

延伸閱讀:南京城鄉(xiāng)醫(yī)保將并軌 300萬居民可享受醫(yī)保待遇

3月6日,南京市政府印發(fā)南京市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施方案的通知,正式啟動整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)制度,建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)!)制度。統(tǒng)一后,由人力資源和社會保障部門承擔基本醫(yī)療保險行政管理職能。

實施方案明確,2017年6月底前,完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合審計工作,完成工作職能調(diào)整和經(jīng)辦機構整合;2018年南京將建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇,加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等銜接。

整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,覆蓋南京市除職工醫(yī)保應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民

整合后,將建立統(tǒng)一的參保人員信息庫,促進應保盡保的同時,也避免重復參保

將合并城鎮(zhèn)居民醫(yī);鸷托罗r(nóng)合基金,設立城鄉(xiāng)居民醫(yī);,并納入社會保障基金財政專戶

覆蓋近300萬南京人,避免重復參保

目前國內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險包括三大類:城鎮(zhèn)企業(yè)職工參加職工醫(yī)療保險,沒有工作的城鎮(zhèn)居民參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,農(nóng)村居民參加新農(nóng)合。其中,城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保險由個人和企業(yè)共同繳費,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實行個人繳費和政府補貼相結合。

以前,居民醫(yī)保和新農(nóng)合分屬兩個部門管理,人社部門負責居民醫(yī)保,衛(wèi)生部門負責新農(nóng)合,制度間相對獨立,缺乏銜接與協(xié)調(diào)。一些外出打工人員在城市參加職工醫(yī)保后,往往還會在老家參加一份新農(nóng)合。

制度整合后,兩項制度經(jīng)辦機構和信息系統(tǒng)也將整合,可有效避免重復參保,重復享受待遇現(xiàn)象,F(xiàn)代快報記者了解到,整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度,覆蓋范圍包括市區(qū)現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳區(qū)新農(nóng)合所有應參保(合)人員,即覆蓋南京市除職工醫(yī)保應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。

“據(jù)統(tǒng)計,截至目前,南京城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人員合計近300萬人!蹦暇┦腥松缇钟嘘P人士介紹說,整合后,將建立統(tǒng)一的參保人員信息庫,促進應保盡保的同時,也避免重復參保。

將統(tǒng)一籌資政策,個人繳費與政府補助結合

整合后,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保將統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式,鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。

統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求,結合南京市實際及基金收支平衡需要,逐步過渡到同一籌資標準,建立穩(wěn)定可持續(xù)、動態(tài)調(diào)整的籌資機制。合理確定籌資標準以及個人與政府分擔比例,在提高政府補助標準的同時,適當提高個人繳費比重。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度。在寧全日制大專院校在校學生以學校為單位參保,其他居民以所在街道、行政村為單位,統(tǒng)一辦理參保登記和個人保費代征工作。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入?yún)⒈H藛T個人繳費部分,按規(guī)定補助。今后,南京將積極探索委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行繳費等便捷繳費和續(xù)保方式。

統(tǒng)一保障待遇,總體待遇不降低

兩項制度整合后,參保人員的醫(yī)保待遇會受影響嗎?實施方案明確統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、總體待遇不降低的原則,做好醫(yī)保待遇政策銜接。比如,進一步完善門診政策,主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費、一般診療費和家庭醫(yī)生簽約服務費等,基金支付比例原則上不低于50%。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例、最高支付限額,政策范圍內(nèi)基金平均支付比例在75%左右。

同時,還將嚴格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用,逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。合理確定過渡期內(nèi)不同繳費檔次的待遇標準。全面推進醫(yī)療機構實施臨床路徑管理,擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構的覆蓋面。到2017年底,實行按病種付費的病種不少于100個。

城鄉(xiāng)居民大病保險也將同步整合,以有效減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費平穩(wěn)過渡,與大病保險有效銜接。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險,滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。

以前,居民醫(yī)保和新農(nóng)合實行不同的醫(yī)保目錄。新農(nóng)合的基本藥品目錄范圍較窄,只有幾千種藥品,而江蘇省居民醫(yī)保目錄涵蓋3萬多種藥品。整合后,南京將按照國家和省相關規(guī)定,執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務設施等基本醫(yī)療保險三個目錄。按照臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則,確定南京市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄支付政策。

城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)費用也可實時結算

南京將合并城鎮(zhèn)居民醫(yī);鸷托罗r(nóng)合基金,設立城鄉(xiāng)居民醫(yī);,并納入社會保障基金財政專戶,實行“收支兩條線”管理。實施方案明確,為確保參保人員就醫(yī)、結算不受影響,各區(qū)在實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度前,除按國家和省、市規(guī)定調(diào)整政策之外,不得調(diào)整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策。

今后,異地就醫(yī)人員不再僅限于城鎮(zhèn)職工參保人員,城鄉(xiāng)居民如果跨地區(qū)看病,費用也可享受實時結算。實施方案中提出,南京將研究探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)辦法,保障權益隨參保居民流動轉移。繼續(xù)做好省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算工作,逐步實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用直接結算

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