沈陽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年沈陽大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、沈陽大病救助政策規(guī)定

沈陽市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法

第一章　總則

第一條　為進一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，按照《遼寧省人民政府辦公廳關于印發(fā)遼寧省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（遼政辦發(fā)〔2022〕36號），結合沈陽實際，制定本實施辦法。

第二條　醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，按照“先保險后救助”的原則，強化基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助（以下簡稱三重制度）綜合保障，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第三條　救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的合規(guī)醫(yī)療費用（含基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用）。醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。

第四條　探索三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)保險有效銜接，實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動,構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

第二章　困難群眾醫(yī)療救助

第五條　困難群眾指經我市相關部門認定的特困人員、孤兒（含事實無人撫養(yǎng)兒童，以下簡稱孤兒）、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的脫貧人口和易返貧致貧人口（以下簡稱脫貧人口）。

第六條　全面落實居民醫(yī)保參保財政補助政策，分類資助困難群眾參保繳費。對特困人員、孤兒、低保對象、脫貧人口參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助，對低保邊緣家庭成員參加居民醫(yī)保的個人繳費部分給予60%資助。

第七條　建立健全部門間信息共享和交換機制。民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的困難群眾身份信息，與醫(yī)保系統(tǒng)中的參保信息進行比對，核定困難群眾身份，確保依法參保、及時參保、應保盡保。

第八條  發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障。增強補充醫(yī)療保險減負功能，完善居民大病保險對困難群眾的傾斜支付政策，起付標準降低50%，報銷比例提高至75%，取消封頂線。持續(xù)提高職工大額醫(yī)療費用補助的保障能力，夯實醫(yī)療救助托底保障功能，在不斷增強三重制度綜合保障能力的同時，避免過度保障。

第九條　醫(yī)療救助包括基本救助、傾斜救助和其他救助。

（一）基本救助。困難群眾經基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險綜合保障后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用納入基本救助范圍。

年度救助限額為20000元。

特困人員、孤兒、低保對象、脫貧人口不設起付標準，低保邊緣家庭成員起付標準為2000元，一個自然年度內，醫(yī)療救助起付標準累計計算。

特困人員、孤兒、低保對象、脫貧人口救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%。

基本救助的年度救助限額、起付標準和救助比例等標準，按照省要求實行動態(tài)調整。

（二）傾斜救助。困難群眾經基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用納入傾斜救助范圍，傾斜救助不設封頂線。

特困人員、孤兒不設起付標準；低保對象、脫貧人口起付標準為2000元；低保邊緣家庭成員起付標準為4000元。

特困人員、孤兒、低保對象、脫貧人口救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%。

低保對象、脫貧人口個人承擔的門診費用，按照80%比例給予救助，每人每年最高救助限額為80元；特困人員、孤兒個人承擔的門診費用，按照80%比例給予救助，其中的殘疾人員按照90%比例給予救助，每人每年最高救助限額為120元。

（三）其他救助。困難群眾因患嚴重精神障礙疾病住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用給予全額救助，個人不再負擔合規(guī)醫(yī)療費用，救助標準不超過省確定的標準。

第十條　困難群眾在住院治療期間取得救助資格的，當次住院按照救助類別標準給予相應救助；在住院治療期間取消救助資格的，當次住院仍按照原救助類別標準給予相應救助；住院期間身份發(fā)生轉換的，當次住院按照救助類別標準最高的給予救助，但不得重復享受救助。

第三章　因病致貧重病患者醫(yī)療救助

第十一條　因病致貧重病患者是指不符合特困人員、低保等救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者。因病致貧重病患者認定條件，按照省有關部門規(guī)定執(zhí)行。

第十二條　因病致貧重病患者醫(yī)療救助實行依申請救助機制，自申請之日前12個月內患者本人發(fā)生的個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一次性醫(yī)療救助。

第十三條　因病致貧重病患者基本救助起付標準為5000元，救助比例為50%，限額20000元；傾斜救助起付標準為10000元，救助比例為50%，限額20000元。

第四章　因病致貧返貧監(jiān)測機制

第十四條　建立健全因病返貧和因病致貧雙預警機制，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。對以上兩類監(jiān)測對象年度內個人累計負擔的住院、門診慢特病及高值藥品費用進行動態(tài)監(jiān)測并及時預警。重點監(jiān)測經基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和脫貧人口。

因病返貧風險監(jiān)測范圍為除因病致貧重病患者以外的醫(yī)療救助對象，年度監(jiān)測預警標準為5000元。

因病致貧風險監(jiān)測范圍為因病返貧風險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，年度監(jiān)測預警標準居民為20000元，職工為50000元。

第十五條　監(jiān)測預警信息由醫(yī)保部門定期推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，預警信息包括監(jiān)測對象基本信息和個人負擔醫(yī)療費用構成等情況。民政和鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)預警信息和工作中掌握的其他情況，按照規(guī)定確定或調整監(jiān)測對象身份類別，并及時采取相應的救助、幫扶措施；醫(yī)保部門按照民政和鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別再給予醫(yī)療救助。

第五章　社會力量參與救助保障

第十六條　引導慈善組織和其他社會組織設立重特大疾病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

第十七條　支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產品創(chuàng)新，推出城市定制型惠民保險產品與基本醫(yī)保更加緊密銜接，將基本醫(yī)保目錄內個人負擔較高的費用和目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對醫(yī)療救助對象適當傾斜。

第六章　醫(yī)療救助經辦服務

第十八條　實行醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，在全市范圍內統(tǒng)一救助范圍、救助標準、經辦管理、定點管理、基金管理，最大限度地惠及醫(yī)療救助對象。明確醫(yī)療救助經辦管理服務流程，做好救助對象信息共享聯(lián)動、資助參保、待遇給付等經辦服務，基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助實行“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”，提高結算服務便利性。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理，推進基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合。

第十九條　完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、質量控制、全口徑報銷水平等考核評價，嚴格控制醫(yī)療救助對象醫(yī)保目錄外費用。提高服務質量，按照規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算，完善定點醫(yī)藥機構退出機制，強化定點醫(yī)藥機構費用管控主體責任。加強基金監(jiān)管和稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)藥機構實行重點監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，嚴厲查處違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。

第二十條　加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，鼓勵基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)，優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保支付范圍內的集采藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，減輕醫(yī)療費用負擔。困難群眾在市域內定點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地就醫(yī)登記備案和結算工作。

第二十一條　加強醫(yī)療保障經辦隊伍建設，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，積極引入社會力量參與經辦服務，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經辦隊伍。

第七章　醫(yī)療救助基金管理

第二十二條　醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實行分賬核算、專項管理、專款專用。醫(yī)療救助基金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。進一步拓寬醫(yī)療救助基金籌資渠道，動員社會力量，多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金使用。

第二十三條　加強醫(yī)療救助基金預算管理和執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，提高救助基金使用效率。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任，確保醫(yī)療救助對象待遇及時支付、定點醫(yī)藥機構費用及時結算。

第八章　部門職責

第二十四條　加強部門協(xié)同，各部門按照職責分工做好醫(yī)療救助對象身份申請、審核、確認及醫(yī)療救助待遇給付等工作。

第二十五條　醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進基本醫(yī)保、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門負責特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員的認定，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門負責做好資金支持。衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療，督促醫(yī)療機構落實醫(yī)療救助對象住院“先診療后付費”政策。稅務部門負責做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。金融部門負責做好對商業(yè)保險機構承辦大病保險等補充醫(yī)療保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負責做好脫貧人口的監(jiān)測管理和信息共享。工會負責做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第九章　附則

第二十六條　本辦法自2023年1月1日起施行，其他醫(yī)療救助文件與本實施辦法不一致的，以本實施辦法為準。

二、沈陽大病醫(yī)保報銷范圍比例

（一）基本救助。困難群眾經基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險綜合保障后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用納入基本救助范圍。

年度救助限額為20000元。

特困人員、孤兒、低保對象、脫貧人口不設起付標準，低保邊緣家庭成員起付標準為2000元，一個自然年度內，醫(yī)療救助起付標準累計計算。

特困人員、孤兒、低保對象、脫貧人口救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%。

基本救助的年度救助限額、起付標準和救助比例等標準，按照省要求實行動態(tài)調整。

（二）傾斜救助。困難群眾經基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用納入傾斜救助范圍，傾斜救助不設封頂線。

特困人員、孤兒不設起付標準；低保對象、脫貧人口起付標準為2000元；低保邊緣家庭成員起付標準為4000元。

特困人員、孤兒、低保對象、脫貧人口救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%。

低保對象、脫貧人口個人承擔的門診費用，按照80%比例給予救助，每人每年最高救助限額為80元；特困人員、孤兒個人承擔的門診費用，按照80%比例給予救助，其中的殘疾人員按照90%比例給予救助，每人每年最高救助限額為120元。

（三）其他救助。困難群眾因患嚴重精神障礙疾病住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用給予全額救助，個人不再負擔合規(guī)醫(yī)療費用，救助標準不超過省確定的標準。

第十條　困難群眾在住院治療期間取得救助資格的，當次住院按照救助類別標準給予相應救助；在住院治療期間取消救助資格的，當次住院仍按照原救助類別標準給予相應救助；住院期間身份發(fā)生轉換的，當次住院按照救助類別標準最高的給予救助，但不得重復享受救助。

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