遼寧大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

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為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),有效防范因病返貧致貧風(fēng)險,切實筑牢民生保障底線,許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見,下面小編整理了2023年遼寧大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例,給大家作為參考。

一、遼寧大病救助政策規(guī)定

遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

各市人民政府,省政府各廳委、各直屬機構(gòu):

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號),進(jìn)一步做好我省重特大疾病醫(yī)療保障,完善醫(yī)療救助制度,切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),防范因病致貧返貧,現(xiàn)結(jié)合我省實際,提出如下實施意見。

一、總體要求

以思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神,堅持以人民為中心,堅持共同富裕方向,堅持應(yīng)保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行,筑牢民生保障底線,推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān),建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫(yī)療保險、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助(以下簡稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn),確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,不因罹患重特大疾病影響基本生活。結(jié)合我省實際,統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度,加大財政資金投入力度,增強醫(yī)療救助托底保障能力。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接,構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學(xué)確定醫(yī)療救助對象范圍

(一)及時精準(zhǔn)確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,根據(jù)救助對象類別實施分類救助。對低保對象、特困人員、孤兒(含事實無人撫養(yǎng)兒童,下同)、低保邊緣家庭成員及納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,按規(guī)定給予救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件,但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者(以下簡稱因病致貧重病患者),根據(jù)實際給予一定救助。省民政部門會同醫(yī)療保障等有關(guān)部門綜合考慮家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等相關(guān)情況,另行制定因病致貧重病患者認(rèn)定條件。各市要進(jìn)一步做實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌,規(guī)范市域內(nèi)醫(yī)療救助對象范圍,對符合規(guī)定的其他特殊困難人員,按上述救助對象類別給予相應(yīng)救助。

三、強化三重制度綜合保障

(二)確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保,按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策,對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。對特困人員、孤兒參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費部分給予全額資助;鞏固脫貧攻堅成果過渡期內(nèi),返貧致貧人口、低保對象由全額資助適時調(diào)整為定額資助;對低保邊緣家庭成員按其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費的60%給予定額資助。適應(yīng)人口流動和參保需求變化,靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式,確保其及時參保、應(yīng)保盡保。

(三)促進(jìn)三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn),實施公平適度保障。增強補充醫(yī)療保險減負(fù)功能,完善大病保險對低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的傾斜支付政策,持續(xù)提高職工大額醫(yī)療費用補助的保障能力。夯實醫(yī)療救助托底保障功能,按照“先保險后救助”的原則,對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助,合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。2023年1月起,低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的大病保險支付比例由70%提高到75%。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障

(四)明確救助費用保障范圍。堅持;荆咨平鉀Q救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定;踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用,按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外,各市不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

(五)合理確定救助待遇水平。醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助,統(tǒng)一實行按費用救助模式;揪戎甓染戎揞~、起付標(biāo)準(zhǔn)和救助比例等待遇標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障部門會同財政等部門根據(jù)基金籌資水平和制度運行情況確定,實行動態(tài)調(diào)整。2023年1月起,基本救助年度救助限額按2萬元執(zhí)行;對低保對象、特困人員、孤兒取消起付標(biāo)準(zhǔn),低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別按2000元、5000元執(zhí)行;低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%,低保邊緣家庭成員救助比例為60%,因病致貧重病患者救助比例為50%。

對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象,經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負(fù)擔(dān)仍然較重的,給予傾斜救助。各市要根據(jù)醫(yī)療救助基金籌資水平和運行情況,合理確定不同類別救助對象傾斜救助待遇標(biāo)準(zhǔn),與基本救助政策有效銜接。對特困人員、孤兒取消傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn),低保對象、特困人員、孤兒等重點救助對象的傾斜救助年度救助限額原則上不低于2萬元,鼓勵有條件的市逐步提高年度救助限額。其他救助對象傾斜救助待遇原則上略低于重點救助對象。對低保對象、特困人員、孤兒等生活困難的嚴(yán)重精神障礙患者住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用,繼續(xù)實行按病床日定額救助。

(六)統(tǒng)籌完善托底保障措施。推動定點醫(yī)療機構(gòu)通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本,合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)的自付費用比例。落實農(nóng)村易返貧致貧人口等困難群眾的醫(yī)保幫扶措施,推動實現(xiàn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。鞏固脫貧攻堅成果過渡期內(nèi),返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、其他監(jiān)測范圍內(nèi)人口的醫(yī)療救助待遇,按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在不斷增強三重制度綜合保障能力的同時,避免過度保障。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

(七)強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制,重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口。因病致貧和因病返貧風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)由省醫(yī)療保障部門會同民政、鄉(xiāng)村振興等相關(guān)部門動態(tài)調(diào)整。

因病返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍為全部醫(yī)療救助對象(不包括因病致貧重病患者)和未納入防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍的脫貧人口。因病致貧風(fēng)險監(jiān)測范圍為因病返貧風(fēng)險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。對以上兩類監(jiān)測對象年度內(nèi)個人累計負(fù)擔(dān)的住院、門診慢特病及高值藥品費用進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測并及時預(yù)警。因病返貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為5000元,參加居民醫(yī)保的因病致貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為2萬元,參加職工醫(yī)保的因病致貧風(fēng)險監(jiān)測對象的預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為5萬元。預(yù)警信息由醫(yī)保部門定期推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門,預(yù)警信息中應(yīng)包括監(jiān)測對象基本信息和個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用構(gòu)成等情況。民政、鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)預(yù)警信息和工作中掌握的其他情況,按規(guī)定確定或調(diào)整監(jiān)測對象身份類別,并及時采取相應(yīng)的救助、幫扶措施;醫(yī)療保障部門按照民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別及時給予醫(yī)療救助,并按規(guī)定落實醫(yī)保扶貧傾斜政策。

(八)依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制,暢通低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療救助申請渠道,增強救助時效性。已認(rèn)定為低保對象、特困人員、孤兒的,直接獲得醫(yī)療救助。已建立醫(yī)療救助對象信息交換共享機制的市,對低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口可直接給予醫(yī)療救助。各級民政、醫(yī)療保障部門要加強工作銜接,簡化優(yōu)化流程,做好因病致貧重病患者身份認(rèn)定和依申請救助等工作。對參加基本醫(yī)保的因病致貧重病患者,自申請救助之日前12個月內(nèi)個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用,給予一次性醫(yī)療救助。各市要強化醫(yī)療救助與其他社會救助、慈善救助的綜合協(xié)同保障,精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定。

六、積極引導(dǎo)慈善等社會力量參與救助保障

(九)積極發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機制,落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策,引導(dǎo)各類慈善組織和其他公益類社會組織設(shè)立重特大疾病救助項目,發(fā)揮補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布,推行陽光救助。整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,探索建立罕見病用藥保障機制,實施綜合保障。

(十)鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助,加強風(fēng)險管控,引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展,滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。加強政府指導(dǎo)和政策支持,鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險相銜接的惠民型商業(yè)健康保險產(chǎn)品,將基本醫(yī)保目錄內(nèi)個人負(fù)擔(dān)較高的費用和目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍,并在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。

七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

(十一)全面推進(jìn)一體化經(jīng)辦。細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單,出臺醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程,做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算,提高結(jié)算服務(wù)便利性。加快推進(jìn)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合,依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。完善定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理和考核辦法,推動定點醫(yī)療機構(gòu)落實費用管控主體責(zé)任。加強基金監(jiān)管和稽查審核,對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控,嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,確保基金安全高效、合理使用。

(十二)提高綜合服務(wù)管理水平。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo),推行基層首診,規(guī)范轉(zhuǎn)診,促進(jìn)合理就醫(yī)。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容,提高服務(wù)質(zhì)量,按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則,引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目,嚴(yán)控不合理費用支出。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算,按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標(biāo)準(zhǔn)。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

八、強化組織保障

(十三)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標(biāo),納入醫(yī)療救助工作績效評價。各市要抓好責(zé)任落實,完善制度機制,細(xì)化政策措施,于2022年9月底前制定出臺本地區(qū)工作方案,并做好基金預(yù)算調(diào)整、經(jīng)辦程序優(yōu)化、信息系統(tǒng)完善等準(zhǔn)備工作,確保2023年1月起新制度全面啟動實施。要結(jié)合落實醫(yī)療保障待遇清單制度,切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,堅持基本保障標(biāo)準(zhǔn),確保制度可持續(xù)發(fā)展。要加強政策宣傳解讀,及時回應(yīng)社會關(guān)切,營造良好輿論氛圍。各市政策實施情況及時報送省醫(yī)保局。

(十四)加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制,加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認(rèn)定工作,會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享,支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理,規(guī)范診療路徑和診療行為,促進(jìn)分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

(十五)加強預(yù)算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎(chǔ)上,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定,落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任,確保救助對象待遇及時支付、定點醫(yī)療機構(gòu)費用及時結(jié)算。拓寬籌資渠道,動員社會力量,通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金,統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督,全面實施預(yù)算績效管理,提高救助資金使用效率。

(十六)加強能力建設(shè)。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè),統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置,做好相應(yīng)保障。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù),大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉,重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn),努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。

二、遼寧大病醫(yī)保報銷范圍比例

救助對象自付醫(yī)療費用通過基本救助和傾斜救助梯次減負(fù),統(tǒng)一實行按費用救助模式;揪戎≌呓y(tǒng)一,2023年1月起,基本救助年度救助限額按2萬元執(zhí)行;低保對象、特困人員、孤兒無起付線,低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者起付標(biāo)準(zhǔn)分別為2000元、5000元;低保對象、特困人員、孤兒救助比例為70%,低保邊緣家庭成員救助比例為60%,因病致貧重病患者救助比例為50%。傾斜救助待遇由各市根據(jù)基金籌資能力等情況確定,特困人員、孤兒傾斜救助無起付線,低保對象、特困人員、孤兒等重點救助對象的傾斜救助年度救助限額達(dá)到2萬元以上。其他救助對象傾斜救助待遇原則上略低于重點救助對象。

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