泰州社保醫(yī)保報(bào)銷范圍及比例,可以報(bào)銷多少錢

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一、2022年泰州社保醫(yī)保報(bào)銷范圍

哪些情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍?

(1)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費(fèi)用;

(2)不符合規(guī)定在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和非定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(3)因違法犯罪、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費(fèi)用;

(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(6)在香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;

(7)國(guó)家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用主要包括以下幾類：

服務(wù)項(xiàng)目類：

1、掛號(hào)費(fèi)、病歷工本費(fèi)。

2、會(huì)診費(fèi)、出診費(fèi)(含家庭病床巡診費(fèi))、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士費(fèi)等特需服務(wù)費(fèi)用。

非疾病治療項(xiàng)目類：

1、各種美容、健美項(xiàng)目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費(fèi)用。

2、各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。

3、各種健康體檢。

4、各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。

5、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)務(wù)鑒定項(xiàng)目。

醫(yī)用材料類：

1、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具。

2、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。

3、埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器(ICD)。

4、省、市物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

診療設(shè)備類：

應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。

治療項(xiàng)目類：

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源。

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或組織移植。

3、近視眼矯形術(shù)。

4、氣功療法、音樂(lè)療法(精神病人除外)、保健性營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

其它：

1、各種不孕(育)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目。

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

3、因打架、斗毆、酗酒、交通肇事、醫(yī)療事故、傷害責(zé)任事故、故意自傷自殘所發(fā)生的一切費(fèi)用。

4、出國(guó)以及到港、澳、臺(tái)地區(qū)探親、開(kāi)會(huì)、考察、進(jìn)修、講學(xué)期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

5、除急診、急救外，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的超出登記的診療科目范圍以外的診療項(xiàng)目。

6、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)外合作的診療項(xiàng)目。

7、未列入省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中的診療項(xiàng)目。

二、泰州社保醫(yī)保報(bào)銷比例

在職職工醫(yī)保報(bào)銷比例：

1、到醫(yī)院的門診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是50%;

2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是70%;

3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。

注：無(wú)論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。

如果是住院的費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無(wú)論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬(wàn)元。

注：住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)。

住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷（三級(jí)醫(yī)院）：

1、從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷85%;

2、3萬(wàn)元到4萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷90%;

3、超過(guò)4萬(wàn)元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷，職工只要支付5%;

4、退休人員個(gè)人支付的比例是在職職工的60%。

城鄉(xiāng)居民報(bào)銷比例：

一、門診統(tǒng)籌：

1、起付線：30元/次

2、報(bào)銷比例：年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷500元，其中在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診不設(shè)起付線，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷150元。

二、門診慢性�。�

1、起付線：不設(shè)起付線

2、報(bào)銷比例：一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)45%。

三、門診特殊�。�

1、起付標(biāo)準(zhǔn)：400元

2、報(bào)銷比例：75%

四、住院醫(yī)療：

1、起付線：

（1）一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：400元；

（2）二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：600元；

（3）三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：800元

（4）轉(zhuǎn)泰州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1100元。

2、報(bào)銷比例：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)以上6萬(wàn)元以下的，市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一級(jí)及以下報(bào)銷85%，二級(jí)報(bào)銷70%，三級(jí)報(bào)銷63%；

（2）6萬(wàn)元至20萬(wàn)元的，報(bào)銷63%；

（3）按轉(zhuǎn)診規(guī)定到泰州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷58%。

五、大病保險(xiǎn)：

1、一般人員：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：1.5萬(wàn)元

（2）報(bào)銷比例：一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)政策范圍內(nèi)個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用1.5萬(wàn)元至10萬(wàn)元（含）的部分，報(bào)銷比例為60%；10萬(wàn)元以上的部分，報(bào)銷比例為70%。

2、困難群體：

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：5000元

（2）報(bào)銷比例：5000元至10萬(wàn)元（含）的部分報(bào)銷比例為70%，10萬(wàn)元以上部分報(bào)銷比例為80%

三、泰州社保醫(yī)保報(bào)銷地址