據(jù)《安徽省統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）及其《實施細則》（皖醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）精神，我市出臺了《蕪湖市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》和相關補充規(guī)定，自2019年7月1日起，蕪湖市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷政策全市統(tǒng)一，各縣嚴禁另行印發(fā)相關細則和規(guī)定。這標志著老百姓不再因身份不同而待遇不同，實現(xiàn)了同市同待遇。統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平總體上得到優(yōu)化提高，現(xiàn)對有關內(nèi)容解讀如下：
一、統(tǒng)一政策后，基本醫(yī)療保險報銷封頂線是否有調(diào)整？
為進一步增強參保群眾的獲得感、幸福感、安全感，根據(jù)統(tǒng)一實施方案規(guī)定，一個參保年度內(nèi)居民醫(yī)保基金累計最高報銷限額從2018年的25萬元提高到30萬元（不含大病保險報銷）。
二、普通門診報銷政策有哪些變化？
統(tǒng)一方案后，一是就診機構調(diào)整為縣內(nèi)一級民營醫(yī)院、縣婦幼保健計劃生育服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村衛(wèi)生室、社區(qū)服務站�？h醫(yī)院、縣中醫(yī)院不再開展普通門診報銷。二是增設50元年度起付線。三是可報銷費用報銷比例調(diào)整為50%，年度報銷限額提高到75元。特困供養(yǎng)人員、低保戶、重點優(yōu)撫對象、孤兒、二級以上（含二級）精神殘疾人員等特殊困難人群年度報銷限額仍為150元。
三、常見慢性病門診報銷政策有哪些調(diào)整？
一是調(diào)整常見慢性病病種范圍，新增原發(fā)性干燥綜合癥、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、慢性盆腔炎及附件炎3個病種。原精神障礙（非重性）、腎功能衰竭非透析治療和惡性腫瘤非放化療3個病種納入特殊慢性病病種范圍。
二是調(diào)整報銷待遇。從原有的非即時結報慢性病報銷設400元起付線政策調(diào)整為統(tǒng)一不設起付線。取消原有按醫(yī)療機構和區(qū)域分級封頂政策，年度累計報銷限額3000元�；级喾N慢性病的，每增加1個病種，報銷限額增加300元，年度最高限額4500元。
四、特殊慢性病門診報銷政策有哪些調(diào)整？
一是擴大病種范圍：新增心臟冠脈搭橋術后、心臟起搏器置入術后2個病種。原精神障礙（重性）、惡性腫瘤放化療2個病種調(diào)整到特慢病精神障礙、惡性腫瘤。二是調(diào)整報銷政策。參保居民在省內(nèi)醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，按當次就診醫(yī)療機構普通住院政策報銷；省外醫(yī)療機構發(fā)生的特殊慢性病門診醫(yī)藥費用，比照省外醫(yī)院住院報銷規(guī)定執(zhí)行。一個參保年度內(nèi)按就診最高類別醫(yī)療機構計算一次起付線。特困供養(yǎng)人員、低保、重點優(yōu)撫對象、孤兒、二級以上（含二級）精神殘疾人員等特殊人群的特慢病門診報銷不設起付線。
五、統(tǒng)一實施方案后，門診報銷有沒有新增惠民政策？
增加了意外傷害門診報銷。全日制在校學生（不含大學生）、18歲以下未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的非在校居民，發(fā)生無他方責任人意外傷害的門診醫(yī)藥費用，不設起付線，按60%比例報銷，年度報銷最高限額1000元。
六、普通住院政策有哪些變化？
1.起付線標準根據(jù)醫(yī)療機構級別統(tǒng)一制定。市內(nèi)一級及以下醫(yī)療機構、二級和縣級醫(yī)療機構、三級（市屬）醫(yī)療機構和三級（省屬）醫(yī)療機構起付線分別為200元、500元、700元和1000元。市外省內(nèi)醫(yī)療機構起付線按上述類別增加1倍計算。
省外醫(yī)療機構起付線從原來的按照當次住院總費用的25%比例下調(diào)到20%計算。最低起付線從1000元調(diào)整為2000元，最高起付線從2萬元下降為1萬元。
多次住院按次扣減起付線，確需分療程間斷多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復治療患者在同一醫(yī)院多次住院治療的，只計一次起付線。
特困供養(yǎng)人員、孤兒住院不設起付線，重點優(yōu)撫對象及低保、二級以上（含二級）精神殘疾人員免除參保年度內(nèi)首次住院起付線。
2.報銷比例。市內(nèi)定點醫(yī)療機構按級別設定報銷比例，一級及以下醫(yī)療機構調(diào)整為85%，二級和縣級醫(yī)療機構調(diào)整為80%，市屬三級醫(yī)療機構調(diào)整為75%，省屬三級醫(yī)療機構調(diào)整為70%。省外醫(yī)療機構住院報銷比例調(diào)整為60%。
3.保底報銷。取消原有的按照醫(yī)療機構級別和醫(yī)療費用分段保底政策，保底報銷比例統(tǒng)一調(diào)整為省內(nèi)醫(yī)療機構45%、省外醫(yī)療機構40%。計算公式為：普通住院保底報銷金額=（當次住院總費用-負面清單費用-起付線）×保底報銷比例。
4.轉(zhuǎn)診報銷。市域內(nèi)住院治療無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。到市外醫(yī)療機構住院應辦理轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診醫(yī)院為縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院和市區(qū)三級醫(yī)院。
參�；颊叩绞型馐�(nèi)醫(yī)院住院治療，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按住院醫(yī)院級別對照市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院報銷比下調(diào)5個百分點報銷（享受保底待遇）；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報銷比例（含保底比例）下調(diào)15個百分點報銷。到省外住院治療，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按60%比例核報（享受保底待遇）；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，按50%比例核報（保底比例下降15個百分點）。
參保人員在外地務工（經(jīng)商）或長期居住，其所發(fā)生的居住地住院醫(yī)療費用，按照辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的轉(zhuǎn)外住院政策核報；但需提供下列證明材料之一：務工證明、勞動合同、營業(yè)執(zhí)照、居住證、房產(chǎn)證、長期住房合同或其他工作生活可信材料。
參保人員在外地急診急救住院（當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)院）治療的，按照辦理了轉(zhuǎn)診手續(xù)的轉(zhuǎn)外住院政策核報。
七、意外傷害住院政策是否有調(diào)整？
明確無他方責任的意外傷害住院費用，按普通住院政策報銷。對于明確無他方責任意外傷害住院，由收治醫(yī)院主治醫(yī)師如實記載病史，并持卡即時結算。收治醫(yī)院在參保人住院后及時將住院信息上報給醫(yī)保經(jīng)辦機構備案，以備醫(yī)保經(jīng)辦機構或委托第三方保險公司現(xiàn)場核查。
八、住院分娩報銷待遇有提高么？
統(tǒng)一方案后，對參保育齡婦女生育費用，順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的報銷標準從800元提高到1000元。產(chǎn)后并發(fā)癥、合并癥住院治療的，取消分段報銷政策，按普通住院政策執(zhí)行，但不再享受定額報銷。
九、跨省就醫(yī)即時結報應該如何報銷？
參保患者經(jīng)辦理跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)后，到省外聯(lián)網(wǎng)的即時結報定點醫(yī)療機構住院，出院時可在醫(yī)院結算窗口直接結算報銷。跨省就醫(yī)轉(zhuǎn)診手續(xù)可到縣醫(yī)院或縣中醫(yī)院辦理，也可到縣醫(yī)療保障中心或撥打中心電話（0553-8825967）辦理。
目前我縣居民醫(yī)保已開通跨省就醫(yī)即時結報醫(yī)療機構兩千多家，詳細名單可掃描頁尾二維碼關注縣醫(yī)療保障中心微信公眾號實時查詢。
跨省就醫(yī)即時結報住院起付線從原來按當次住院總費用的25%下調(diào)到20%。執(zhí)行就醫(yī)地醫(yī)保目錄，報銷比例為60%。
十、大病保險待遇是否也統(tǒng)一執(zhí)行？
大病保險待遇也實行全市統(tǒng)一政策。參保人員年度內(nèi)負擔的合規(guī)醫(yī)藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。大病保險起付線以上5萬元以內(nèi)段，報銷比例從55%上調(diào)到60%。省內(nèi)醫(yī)療機構報銷封頂線設定為30萬元。
溫馨提示
1.參保居民到市外就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，未辦理轉(zhuǎn)診報銷比例將降低十五個百分點。
2.參�；颊咭硇赃x擇醫(yī)療機構住院，不要盲目到大醫(yī)院住院；不要輕信某些醫(yī)院的醫(yī)療廣告；縣內(nèi)住院報銷比例高，起付線低，省外住院報銷比例低，起付線最高可達1萬元。
3.在能即時結報的醫(yī)院出院時要直接在醫(yī)院辦理報銷，否則報銷比例要下降5個百分點。
4.參�；颊哚t(yī)藥費用發(fā)生后一年內(nèi)應辦理報銷，過期視同自動放棄報銷待遇。
宣傳單位：蕪湖縣醫(yī)療保障局 蕪湖縣醫(yī)療保障中心
咨詢電話：8819252 8825967
監(jiān)督電話：8825011 8825017
