一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)
（一）門診報(bào)銷政策
| 起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分基金支付比例 | 實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 其他二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu) |
| 在職人員 | 60% | 55% | 50% | 45% | 45% |
| 退休人員 | 65% | 60% | 55% | 50% | 50% |
備注：1、起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，累計(jì)最高支付限額為3000元。 2、已辦理異地定點(diǎn)的參保人員在異地安置地區(qū)與我市實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診刷卡就診，參照衢州市內(nèi)門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)。 | |||||
（二）住院報(bào)銷政策
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院（含特殊病種門診）醫(yī)療費(fèi)用一個(gè)年度設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度累計(jì)最高支付限額。
1、起付標(biāo)準(zhǔn)
| 首次到二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 首次到二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 年度內(nèi)多次且在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的 | 特殊病種門診年度內(nèi)無(wú)住院的 | |||
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 400元 | 800元 | 從到同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第二次住院起，按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次的起付標(biāo)準(zhǔn)下降 200 元 | 從到同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三次住院起，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)上限為 1400 元。 | 年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)上限為 800 元。 |
2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下部分報(bào)銷比例
| 起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分基金支付比例 | 二級(jí)以下 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的 | 二級(jí)和三級(jí) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的 |
| 在職人員 | 87% | 84% |
| 退休人員 | 92% | 89% |
備注：累計(jì)最高支付限額為 21萬(wàn)元。 | ||
3、市外就醫(yī)報(bào)銷比例
參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)部分后再按以上規(guī)定結(jié)算。
| 轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 | 轉(zhuǎn)市外省內(nèi)非定點(diǎn)但為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 | 省外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 | |
| 個(gè)人先自負(fù) | 5％ | 10% | 15% |
備注：除以下幾類特殊情形外，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行到衢州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下降 20 個(gè)百分點(diǎn)。 ①同類疾病后續(xù)治療人員，可憑當(dāng)年第一次轉(zhuǎn)診記錄直接選擇原診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，比如癌癥放化療、骨折手術(shù)后續(xù)拆除鋼板等； ②臨時(shí)外出急性起病人員，可就近、就急到臨時(shí)外出所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療； ③長(zhǎng)期居住在外地人員，憑暫住證、學(xué)生證或從業(yè)（就學(xué)）單位有效證明，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后在有效期內(nèi)可直接到居住所在地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就診。 其中第一類和第二類特殊情形由市縣兩級(jí)衛(wèi)計(jì)部門指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)認(rèn)定，第三類特殊情形由市縣（市、區(qū)）兩級(jí)社保部門認(rèn)定。 | |||
（三）大病報(bào)銷政策
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的自付費(fèi)用、浙江省大病保險(xiǎn)特殊用藥的費(fèi)用和住院參保人員的專家遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診補(bǔ)助納入大病保險(xiǎn)基金支付范圍。
城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分統(tǒng)一按照90%補(bǔ)助，最高支付額增加到35萬(wàn)元。
二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
（一）門診報(bào)銷政策
| 二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 實(shí)施國(guó)家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 統(tǒng)籌區(qū)外和統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu) | |
| 起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分基金支付比例 | 40% | 50%，一般診療費(fèi)基金支付70% | 普通門診診查費(fèi)基金支付7元 | 不予支付 |
備注：不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，累計(jì)最高支付限額為1500 元。 | ||||
（二）住院報(bào)銷政策
1、起付標(biāo)準(zhǔn)
| 首次到二級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 | 首次到二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 | 年度內(nèi)多次且在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的 | 特殊病種門診年度內(nèi)無(wú)住院的 | |||
| 起付標(biāo)準(zhǔn) | 400元 | 800元 | 從到同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第二次住院起，按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次的起付標(biāo)準(zhǔn)下降 200 元 | 從到同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的第三次住院起，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn) | 年度內(nèi)多次住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)上限為 1400 元。 | 年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)上限為 800 元。 |
2、報(bào)銷比例
| 二級(jí)以下 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 二級(jí) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 三級(jí) 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | |
| 起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下部分基金支付 | 70% | 65% | 60% |
| #統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加 | +5% | +5% | +5% |
| #統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)實(shí)施藥品零差率銷售的醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加 | +10% | +10% | / |
備注：1、年度累計(jì)最高支付限額為15萬(wàn)元。 2、符合多個(gè)條件的，可以累加享受報(bào)銷比例 | |||
3、縣域外就醫(yī)報(bào)銷比例
參保人員經(jīng)轉(zhuǎn)診到縣域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人自負(fù)部分后再按以上規(guī)定結(jié)算。
| 轉(zhuǎn)市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 | 轉(zhuǎn)市外省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 | 省外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 | |
| 個(gè)人先自負(fù) | 5％ | 10% | 15% |
備注：1、除以下幾類特殊情形外，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員未經(jīng)轉(zhuǎn)診，自行 到衢州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，基 金支付比例在規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上下降 20 個(gè)百分點(diǎn)。 ①同類疾病后續(xù)治療人員，可憑當(dāng)年第一次轉(zhuǎn)診記錄直接選擇原診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，比如癌癥放化療、骨折手術(shù)后續(xù)拆除鋼板等； ②臨時(shí)外出急性起病人員，可就近、就急到臨時(shí)外出所在地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療； ③長(zhǎng)期居住在外地人員，憑暫住證、學(xué)生證或從業(yè)（就學(xué)）單位有效證明，經(jīng)參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后在有效期內(nèi)可直接到居住所在地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就診。 其中第一類和第二類特殊情形由市縣兩級(jí)衛(wèi)計(jì)部門指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)認(rèn)定，第三類特殊情形由市縣（市、區(qū)）兩級(jí)社保部門認(rèn)定。（詳見(jiàn)附件二） 2、市區(qū)范圍內(nèi)（柯城區(qū)、衢江區(qū)）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人員在市區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診不需要自負(fù)5% | |||
4、未按規(guī)定辦理住院轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報(bào)銷比例按規(guī)定將下降20個(gè)百分點(diǎn)
5、對(duì)在二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科、兒科、中醫(yī)科（部分疾病或項(xiàng)目）三類專科疾病門診就診實(shí)行特殊政策，與上述三類疾病和專科相關(guān)的城鄉(xiāng)居民參保人員到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付規(guī)定的最高支付限額以下的門診醫(yī)療費(fèi)用分別由基金支付 30%和 25%，最高支付限額以上的費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)�？鲁菂^(qū)、衢江區(qū)城鄉(xiāng)居民參保人員到市級(jí)醫(yī)院精神科、兒科、中醫(yī)科三類�？萍膊￠T診就診享受上述同等待遇。具體報(bào)銷范圍規(guī)定如下：
1.衢州市范圍內(nèi)各精神�？漆t(yī)院，二級(jí)及以上綜合性醫(yī)院、中醫(yī)院（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、其他專科醫(yī)院中依法設(shè)置的精神科開(kāi)展各類精神疾病治療的相關(guān)費(fèi)用；
2.衢州市范圍內(nèi)各類二級(jí)及以上醫(yī)院中依法設(shè)置的兒科對(duì)年齡在14周歲（含）以下兒童開(kāi)展治療的相關(guān)費(fèi)用；
3.衢州市范圍內(nèi)各二級(jí)及以上中醫(yī)院（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）、綜合性醫(yī)院及其他�？漆t(yī)院依法設(shè)置的中醫(yī)科在開(kāi)展中醫(yī)骨傷、針刺和灸法項(xiàng)目的相關(guān)費(fèi)用。
（三）大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策
| 起付標(biāo)準(zhǔn)以上至12萬(wàn)元 | 12萬(wàn)元以上部分 | |
| 城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn) 報(bào)銷比例 | 55% | 60% |
備注：1、起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元 2、最高支付額為15萬(wàn)元 | ||
