根據(jù)《本溪市人民政府關(guān)于印發(fā)本溪市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施方案的通知》（本政發(fā)【2019】8號(hào)）及《本溪市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》文件要求，本溪市統(tǒng)一整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2020年1月1日起，全面實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
一、參保條件：
（一）本市范圍內(nèi)的大中小學(xué)生在校學(xué)生（含職業(yè)高中、中專、技校等學(xué)生），以學(xué)校為單位統(tǒng)一參保，不受戶籍限制。
（二）具有本市戶籍的其他非從業(yè)城市居民。
（三）具有本市戶籍的困難農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員被市政府認(rèn)定為無(wú)繳費(fèi)能力的困難企業(yè)在職職工和退休人員。
（四）取得本市居住證的外來非從業(yè)人員。
二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：
大中小學(xué)生全日制在校學(xué)生每人每年個(gè)人繳納200元，其他城鄉(xiāng)居民每人每年個(gè)人繳納310元，建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象個(gè)人繳納部分由各級(jí)財(cái)政全額資助。低收入家庭成員個(gè)人繳納部分由各級(jí)財(cái)政資助70%。
三、參保居民醫(yī)保基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)：
（一）市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)：
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元/人次；
2、二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院400元/人次；
3、三級(jí)乙等醫(yī)院500元/人次；
4、三級(jí)甲等醫(yī)院800元/人次；
以上在參保年度內(nèi)多次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元，但最低不低于200元。
（二）門診特殊病種治療及門診特病定點(diǎn)供藥病種起付標(biāo)準(zhǔn)300元/年�；加袃煞N或兩種以上門診特殊病種只收取一個(gè)起付標(biāo)準(zhǔn)，但門診特病定點(diǎn)供藥病種起付標(biāo)準(zhǔn)單獨(dú)計(jì)算。
（三）市外轉(zhuǎn)診的起付標(biāo)準(zhǔn)：轉(zhuǎn)往省城內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元/人次，轉(zhuǎn)往省城外定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元/人次，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到城市外定點(diǎn)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元/人次。一個(gè)自然年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)往市城外醫(yī)院住院治療的，起付標(biāo)準(zhǔn)不予降低。
四、參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以內(nèi)部分，基金按照以下比例支付：
1、參保居民在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院的：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%；二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)院75%；三級(jí)醫(yī)院55%。其中大中小學(xué)在校學(xué)生在三級(jí)醫(yī)院住院基金按照65%比例支付；
2、轉(zhuǎn)診到市城外定點(diǎn)醫(yī)院住院的基金支付比例為50%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外定點(diǎn)醫(yī)院住院的基金支付比例為30%；
3、參保人員患有下列疾病且病情達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可享受門診特殊病種醫(yī)療待遇，部分病種實(shí)行定額或限額管理，其中兒童孤獨(dú)癥僅限7周以下兒童。晚期尿毒癥的基金支付比例為80%，糖尿病（具有并發(fā)癥）、腦血管病后遺癥、帕金森氏病和帕金森綜合癥為50%，其他門診特殊病種為70%。
五、定額管理病種：
1、晚期尿毒癥（藥物治療、血液透析、腹膜透析）；
2、器官（肝、腎、骨髓、心臟）移植術(shù)后；
3、惡性腫瘤（普通放療、適形放療、增強(qiáng)放療、膀胱癌門診灌注）；
4、血友病；
5、肺結(jié)核；
6、兒童孤獨(dú)癥。
六、限額管理病種：
1、惡性腫瘤普通藥物治療限額為每人每月500元；
2、精神病限額為每人每月500元；
3、糖尿病具有2種及以下并發(fā)癥限額為每人每月300元；
糖尿病合并2種以上并發(fā)癥限額的為每人每月480元；
4、腦血管病后遺癥限額為每人每月150元；
5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡限額為每人每月350元；
6、冠心病支架術(shù)后一年內(nèi)的抗凝治療限額為每人每月360元；
7、再生障礙性貧血限額為每人每月200元；
8、真性紅細(xì)胞增多癥限額為每人每月200元；
9、原發(fā)性血小板增多癥限額為每人每月200元；
10、原發(fā)性骨髓纖維化限額為每人每月200元；
11、骨髓增生異常綜合癥限額為每人每月200元；
12、慢性乙型肝炎抗病毒治療限額為每人每月300元；
13、慢性丙型肝炎抗病毒治療限額為每人每月3000元；
14、血友病A、B限額為每人每年60000元；
15、帕金森氏癥和帕金森綜合癥限額為每人每月200元；
16、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后1年內(nèi)抗凝治療限額為每人每月360元；
七、急診急救支付標(biāo)準(zhǔn)：
1、市城內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)院因急診搶救住院基金按照住院醫(yī)療費(fèi)規(guī)定支付；
2、因急診搶救在市城外醫(yī)院住院基金按照轉(zhuǎn)診到市城外醫(yī)院住院給規(guī)定支付；
3、符合規(guī)定的住院前急診搶救留觀醫(yī)療費(fèi)用（包括門診搶救無(wú)效死亡的）基金支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例為20%，個(gè)人承擔(dān)80%。
八、下列情形之一者基金不予支付：
1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；
2、應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的；
3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
4、在境外就醫(yī)的；
5、國(guó)家法律法規(guī)或政策明確規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的。
九、大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例
2020年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線為13500元，建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、低收入家庭成員等貧困人口大病保險(xiǎn)起付線統(tǒng)一降低50%，即為6750元。
自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)發(fā)生的自付費(fèi)用。參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)超過大病起付線以上的部分，大病保險(xiǎn)不設(shè)置封頂線，具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：
5萬(wàn)以內(nèi)（含5萬(wàn)元） 支付比例為60%
5萬(wàn)-10萬(wàn)（含10萬(wàn)元） 支付比例為65%
10萬(wàn)元以上 支付比例為70%
未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的，大病保險(xiǎn)自付比例統(tǒng)一為30%。
建檔立卡貧困人口、孤兒、特困人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象、低收入家庭成員等貧困群 體大病保險(xiǎn)支付比例統(tǒng)一為70%。（未經(jīng)轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)院住院的除外）。
