城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。參保職工以上年度職工工資總額為繳費基數(shù),繳費基數(shù)不得低于上年度全市在崗職工平均工資的60%,低于60%的按60%繳納,高于300%部分不作為繳費基數(shù)。
2019年臨沂醫(yī)療保險報銷范圍
根據(jù)社會保險法規(guī)定,符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費用,按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
醫(yī)保不予報銷的情況
(一)出國(境)期間發(fā)生的醫(yī)療費用;
(二)因 交通事故、醫(yī)療事故及工傷事故等發(fā)生的醫(yī)療費用(有第三方);
(三)因 違法犯罪、酗酒醉駕、戒毒戒癮、打架斗毆、自殺自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用;
(四)不符合計劃生育政策的生育醫(yī)療費用;
(五)非功能性整形、整容、減肥、增高等各類矯形類手術(shù)以及驗光配鏡、視光矯正發(fā)生的費用;
(六)掛號費、出診費、救護車費、空調(diào)費、會診費、陪護費、交通費、自購藥品費用、收費票據(jù)中注有“其他”字樣的費用以及個人生活用品等費用;
(七)在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的費用;
(八)其他不屬于居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。
2019年臨沂醫(yī)療保險報銷比例
城鎮(zhèn)居民
起付線
普通住院、外傷住院(無第三方責(zé)任人):一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院500元、三級醫(yī)院1000元、市外(省級)1000元。
大病醫(yī)保(全年累積)起付線為1.2萬元(1個醫(yī)保年度只扣一次起付線)。
報銷比例:
普通住院報銷比例分別為:一級醫(yī)院85%、二級醫(yī)院70%、三級醫(yī)院55%、市外(省級)轉(zhuǎn)診:先自付10%,再55% 未轉(zhuǎn)診:先自付20%,再55%;
外傷住院(無第三方責(zé)任人)報銷比例為個人自付40%后,按醫(yī)院等級納入比例報銷;
大病醫(yī)保(全年累積)報銷比例分別為::一級醫(yī)院 1.2萬-10萬 50%;二級醫(yī)院 三級醫(yī)院 10萬-20萬 60%;市外(省級) 20萬-30萬 65%。
封頂線
普通住院封頂線為15萬元;
外傷住院(無第三方責(zé)任人)封頂線為5萬元;
大病醫(yī)保(全年累積)封頂線為30萬元。
城鎮(zhèn)職工
起付線
首次住院:一級醫(yī)院300元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院600元、市外(省級)600元。
二次及以上住院:一級醫(yī)院100元、二級醫(yī)院150元、三級醫(yī)院200元、市外(省級)200元。
報銷比例:
3 萬元以內(nèi)的(含 3 萬元)報銷比例在一、二、三級醫(yī)療保險定點機構(gòu)分別為90%、85%、80%
3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報銷比例為85%;
10 萬元以上至18 萬元(含18 萬元)報銷比例為90%;
18萬以上至50萬(大病救助)報銷比例為90%
轉(zhuǎn)診:先自付5%,再按三級醫(yī)院分段比例;
未轉(zhuǎn)診:先自付15%,再按三級醫(yī)院分段比例
普通門診
比例:職工醫(yī)保參保人在定點社區(qū)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費報銷60%
備注:
一級醫(yī)院是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道衛(wèi)生服務(wù)中心,
二級醫(yī)院一般是指縣區(qū)級醫(yī)院,
三級醫(yī)院是人民醫(yī)院、中醫(yī)院、婦女兒童醫(yī)院、臨沂市中心醫(yī)院等。