唐山農(nóng)村城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷比例流程和額度說明

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2018年1月8日,唐山市人力資源和社會保障局發(fā)布《唐山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實(shí)施辦法》,表示對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保范圍、基金征繳與享受待遇、待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付等作出詳細(xì)規(guī)定。那2018年唐山醫(yī)療保險報銷比例是多少?

參保范圍

我市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān),事業(yè)單位,社會團(tuán)體,各類企業(yè),個體經(jīng)濟(jì)組織,依法成立的會計師事務(wù)所、律師事務(wù)所等合作組織和基金會,民辦非企業(yè)單位等(以下統(tǒng)稱用人單位)均列入職工醫(yī)保實(shí)施范圍,用人單位的在職職工、退休人員均為職工醫(yī)保的實(shí)施對象。農(nóng)民工依法參加職工醫(yī)保。靈活就業(yè)人員可自愿參加職工醫(yī)保。

參加職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員范圍:男滿18周歲至60周歲、女滿18周歲至55周歲的我市戶籍居民和已辦理居住證非我市戶籍居民中,無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員。

在我市辦理就業(yè)登記和勞動用工備案的港澳臺及外籍人員可參加職工醫(yī)保。

基金征繳與享受待遇

我市職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限為男滿30年、女滿25年,且實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年。已達(dá)法定退休年齡的正常繳費(fèi)參保人員,其職工醫(yī)保繳費(fèi)年限滿足我市規(guī)定的年限后,不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。

參保單位繳費(fèi)比例為7%,參保在職職工個人繳費(fèi)比例為2%。

靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保取消原A、B檔設(shè)定,靈活就業(yè)人員新參保和原A、B檔靈活就業(yè)參保人員續(xù)保時按以下比例繳費(fèi):未達(dá)法定退休年齡的靈活就業(yè)參保人員繳費(fèi)比例為9%,參保后達(dá)到法定退休年齡、未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)比例為7%。

參保單位繳費(fèi)基數(shù)為上年度工資總額和未達(dá)到繳費(fèi)年限退休人員本人養(yǎng)老金之和。

在職參保職工繳費(fèi)基數(shù)為上年度本人工資收入,本人工資收入高于上年度唐山市在崗職工平均工資300%的,以300%作為繳費(fèi)基數(shù);

低于上年度唐山市在崗職工平均工資60%的,以唐山市在崗職工平均工資60%作為繳費(fèi)基數(shù)。

未達(dá)到最低繳費(fèi)年限的退休人員繳費(fèi)基數(shù)為上年度本人養(yǎng)老金。

靈活就業(yè)參保人員達(dá)到法定退休年齡前繳費(fèi)基數(shù)為唐山市上年度在崗職工平均工資60%。

達(dá)到法定退休年齡,未達(dá)到最低繳費(fèi)年限靈活就業(yè)參保人員繳費(fèi)基數(shù)為唐山市上年度企業(yè)退休人員月平均養(yǎng)老金。

新參保單位職工的基本醫(yī)療保險費(fèi),以統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)。

待遇標(biāo)準(zhǔn)與支付

參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分為醫(yī)療保險范圍內(nèi)和醫(yī)療保險范圍外兩部分。

醫(yī)療保險范圍內(nèi)費(fèi)用包括“目錄”中支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的甲類和乙類藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目費(fèi)用。醫(yī)療保險范圍內(nèi)費(fèi)用分為個人自付部分和統(tǒng)籌支付部分。個人自付部分包括按政策比例自付費(fèi)用、住院和門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險范圍外費(fèi)用包括“目錄”中超支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用和其他自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。

住院待遇

參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院(含意外傷害)發(fā)生醫(yī)療保險范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用,采用特殊檢查、特殊診療費(fèi)用須先行自付10%,乙類藥品須先行自付5%;其余醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個人支付;

起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下,由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員個人按比例支付。

起付標(biāo)準(zhǔn):鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每人每次100元;其他一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次200元;二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次500元;三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每人每次900元。

參保職工一個自然年度內(nèi)多次住院的,在上述規(guī)定基礎(chǔ)上每次降低100元,直至為零。

醫(yī)療保險范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例:在職參保人員一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%,二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%,三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%;退休參保人員支付比例相應(yīng)提高三個百分點(diǎn)。

門診特殊疾病待遇

門診特殊疾病支付方式采取非限額、單獨(dú)限額、累計限額和特殊限額病種管理辦法。

參保人員發(fā)生的醫(yī)療保險范圍內(nèi)門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用,職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分;

起付標(biāo)準(zhǔn)以下和最高支付限額以上的部分不予支付。

門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)為每人每個自然年度800元。

非限額和單獨(dú)限額病種醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付比例為85%,非限額病種在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi),不再進(jìn)行病種限額。

累計限額病種醫(yī)療保險范圍內(nèi)支付比例為80%,在職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi),對每個病種進(jìn)行限額,同時進(jìn)行多病種累計限額。

職工醫(yī)保門診特殊疾病分為非限額門診特殊疾病、單獨(dú)限額門診特殊疾病、累計限額門診特殊疾病、特殊限額門診特殊疾病,共37個病種。

非限額門診特殊疾病包括8個病種:惡性腫瘤、尿毒癥、再生障礙性貧血、白血病、血友病、運(yùn)動神經(jīng)元疾病、骨髓異常增生綜合癥、重癥肌無力。

單獨(dú)限額門診特殊疾病包括4個病種:腎移植術(shù)后、肝臟移植術(shù)后、心臟移植術(shù)后、肺移植術(shù)后。

累計限額門診特殊疾病包括23個病種:冠心病支架(搭橋)、冠心病、慢性肝炎(活動期)、肝硬化、糖尿病合并高血壓、糖尿病合并腎病、糖尿病合并視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、腦血管病后遺癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、腦軀體器質(zhì)性疾病伴發(fā)的精神障礙、雙相情感障礙、高血壓、肺源性心臟病、帕金森氏病、慢性阻塞性肺病、慢性周圍血管病、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性萎縮性胃炎、潰瘍性結(jié)腸炎(活動期)。

特殊限額門診特殊疾病包括2個病種:慢性粒細(xì)胞白血病、胃腸道間質(zhì)瘤。

參保人員鑒定通過多種累計限額病種的,一個自然年度內(nèi)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付不超過10800元。

異地就醫(yī)待遇

異地就醫(yī)包括長期異地就醫(yī)和臨時異地就醫(yī)。

(一)長期異地就醫(yī)

辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員,可在異地居住(工作)地已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接就醫(yī),并可選擇1至3家未實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的醫(yī)療保險定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可視本人實(shí)際需要進(jìn)行變更,住院和門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照我市就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,其個人賬戶余額可支付給本人。

(二)轉(zhuǎn)外住院

辦理臨時異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員原則上應(yīng)轉(zhuǎn)往市外三級或?qū)?漆t(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治,轉(zhuǎn)外住院一次轉(zhuǎn)院期限為90日,備案手續(xù)當(dāng)次住院有效;

因病情需要延長住院時間的,在轉(zhuǎn)院期限逾期前10日內(nèi)到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理延期手續(xù),每次可延期30日;

醫(yī)療保險范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用個人先行自付10%,起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例按我市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(三)異地急診住院

參保人員因突發(fā)疾病在聯(lián)網(wǎng)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,備案后可直接結(jié)算;在未聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,在本人治療終結(jié)后,由參保單位為其辦理相關(guān)手續(xù)。

參保人員發(fā)生的不符合急診住院條件的醫(yī)療費(fèi)用,在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,參照未辦理轉(zhuǎn)外住院備案的規(guī)定執(zhí)行;在非當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,職工醫(yī);鸩挥柚Ц丁

(四)異地就醫(yī)結(jié)算

推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。參保人員在省外聯(lián)網(wǎng)異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī),執(zhí)行就醫(yī)地目錄,辦理相關(guān)手續(xù)后可持社會保障卡直接結(jié)算;在備案范圍內(nèi)省外未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,執(zhí)行我省“目錄”,需自出院之日起12個月內(nèi)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交報銷資料,如遇特殊情況可延長6個月,逾期視為自動放棄。

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