一、醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中“道德風(fēng)險(xiǎn)”的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析
如果說(shuō)由于人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等因素的改變所導(dǎo)致的醫(yī)療需求的增長(zhǎng)都是合理的話(huà)，在醫(yī)療領(lǐng)域中還存在一種非理性的醫(yī)療服務(wù)供給行為和消費(fèi)行為，這就是所謂的“道德風(fēng)險(xiǎn)”。
道德風(fēng)險(xiǎn)（moral hazard）亦稱(chēng)“敗德行為”，一般指一種無(wú)形的人為損害或危險(xiǎn)。它亦可定義為：從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人，在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí)，做出不利于他人的行動(dòng)。近年來(lái)，這個(gè)術(shù)語(yǔ)已經(jīng)引伸到現(xiàn)實(shí)經(jīng)濟(jì)生活中的諸多領(lǐng)域，成為微觀(guān)經(jīng)濟(jì)分析的一個(gè)重要概念。并且它已與道德本身沒(méi)有多大關(guān)系，泛指市場(chǎng)交易中的一方難以觀(guān)測(cè)或監(jiān)督另一方的行動(dòng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。
道德風(fēng)險(xiǎn)來(lái)自人的機(jī)會(huì)主義傾向。按照威廉姆遜的定義，機(jī)會(huì)主義傾向指人們借助不正當(dāng)?shù)氖侄沃\取自身利益的行為傾向。機(jī)會(huì)主義行為有“事前”的與“事后”的之分。事前的機(jī)會(huì)主義被稱(chēng)為“逆向選擇”，即在達(dá)成契約前，一方利用信息優(yōu)勢(shì)誘使另一方簽訂不利的契約。事后的機(jī)會(huì)主義被稱(chēng)為道德風(fēng)險(xiǎn)，也可稱(chēng)為“敗德行為”。機(jī)會(huì)主義傾向強(qiáng)調(diào)了人追求自身利益的動(dòng)機(jī)是強(qiáng)烈而又復(fù)雜的，他會(huì)隨機(jī)應(yīng)變、投機(jī)取巧，包括有目的有策略地利用信息，按個(gè)人目標(biāo)對(duì)信息進(jìn)行篩選和扭曲，如說(shuō)謊、欺騙、違背對(duì)未來(lái)行動(dòng)的承諾等。機(jī)會(huì)主義傾向以有限理性假設(shè)為前提。由于人的認(rèn)識(shí)能力有限，交易者不可能對(duì)復(fù)雜多變的環(huán)境了如指掌，在這種情況下，處于有利信息條件下的交易者就有可能發(fā)生敗德行為，而這種風(fēng)險(xiǎn)在交易之前又難以知曉，從而無(wú)法規(guī)避，并由此造成一方的損失。機(jī)會(huì)主義傾向?qū)嶋H上是對(duì)追求自身利益最大化的經(jīng)濟(jì)人假設(shè)的補(bǔ)充。
從本質(zhì)上說(shuō)，道德風(fēng)險(xiǎn)屬于經(jīng)濟(jì)環(huán)境中的外生不確定性�；蛘哒f(shuō)它是經(jīng)濟(jì)外在性的表現(xiàn)形式之一。它的存在，破壞了市場(chǎng)均衡或?qū)е率袌?chǎng)均衡的低效率。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者肯尼思?阿羅的下述見(jiàn)解是發(fā)人深省的：“一個(gè)成功的經(jīng)濟(jì)體制的特征之一，就是委托人和代理人之間的相互信任和信賴(lài)關(guān)系足以強(qiáng)烈到這樣的地步，以致于即使行騙是理性的行為，代理人也不會(huì)施行欺詐�！狈@種信任是經(jīng)濟(jì)落后的原因之一”。社會(huì)保障領(lǐng)域中存在著廣泛的道德風(fēng)險(xiǎn)，其中，道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率最高、分布最廣、造成損失最大、又最難以有效規(guī)避的當(dāng)屬醫(yī)療保險(xiǎn)（這與醫(yī)療行業(yè)的特點(diǎn)有關(guān)）。它導(dǎo)致了對(duì)醫(yī)療資源的過(guò)度消耗，即醫(yī)療服務(wù)帶來(lái)的邊際收益低于其邊際成本，使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用脫離它所提供的醫(yī)療保障水平而不受約束地節(jié)節(jié)攀高，社會(huì)有關(guān)方面將承擔(dān)巨額的與所維持的健康水平不相稱(chēng)的醫(yī)療費(fèi)用，占用了本可以用于其他方面的稀缺資源，使這種醫(yī)療保障成為社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。由此引起的財(cái)政赤字，不僅會(huì)引發(fā)宏觀(guān)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行波動(dòng)，還將反過(guò)來(lái)形成一種倒逼機(jī)制??要么提高醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，要么降低整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)水平。這種格局要么使最需要得到救助的人群更加承擔(dān)不起醫(yī)療費(fèi)用而被迫退出醫(yī)療保險(xiǎn)，要么得不到應(yīng)有服務(wù)水平醫(yī)療，造成既無(wú)效率又無(wú)平等的嚴(yán)重后果。以我國(guó)20世紀(jì)80 -90年代中期醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中道德風(fēng)險(xiǎn)為例，算效率賬：實(shí)感性判斷，藥品浪費(fèi)1／3左右。開(kāi)支龐大的企業(yè)的勞保醫(yī)療費(fèi)往往在擠占了全部福利基金后，繼續(xù)擠占生產(chǎn)發(fā)展基金，甚至擠占流動(dòng)資金，直接影響企業(yè)的生存與發(fā)展。行政機(jī)關(guān)和事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出，在財(cái)政支出的波動(dòng)中始終保持一個(gè)穩(wěn)定上升趨勢(shì)，成為導(dǎo)致各級(jí)財(cái)政拮據(jù)的重要原因之一。算公平賬：現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)像“唐僧肉”，誰(shuí)都想要吃一塊，部分職工乃至產(chǎn)生“不吃白不吃，不拿白不拿，不糟蹋白不糟蹋”的心態(tài)，腐蝕了一大批“豪華型”醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)者的靈魂，也為部分醫(yī)院和藥品生產(chǎn)經(jīng)銷(xiāo)單位的以權(quán)謀私和不正當(dāng)經(jīng)營(yíng)留下可乘之機(jī)。在醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受方面，農(nóng)民與職工之間的強(qiáng)烈反差，“特診”患者與普通患者之間享受待遇的過(guò)份懸殊，也使社會(huì)付出了相當(dāng)?shù)恼纬杀尽?/p>
二、建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制的路徑選擇
從客觀(guān)上講，醫(yī)療保險(xiǎn)是一種承保賠付額巨大而事發(fā)頻率高及保險(xiǎn)費(fèi)極難計(jì)量的高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)種。醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)已使許多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)舉步維艱，人不敷出。中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是在市場(chǎng)諸體系尚未完善的背景下引入的，目前正處在初創(chuàng)之際。實(shí)踐和理論研究表明，因信息問(wèn)題，醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)本來(lái)就是一個(gè)各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)容易集中出現(xiàn)的特殊市場(chǎng)，它與目前過(guò)渡時(shí)期的特殊社會(huì)群體特征和制度、市場(chǎng)背景相結(jié)合，它又衍生出了一系列復(fù)雜的行為表現(xiàn)形式。如在公費(fèi)醫(yī)療中，由于預(yù)算約束軟化，使醫(yī)療支出與個(gè)人負(fù)擔(dān)的不相關(guān)，導(dǎo)致了人情藥、大處方、小病大治等五花八門(mén)的浪費(fèi)和欺騙現(xiàn)象。而醫(yī)療市場(chǎng)中的合謀、壟斷及策略性行為更是一個(gè)積弊已久的問(wèn)題。人們自然應(yīng)該抨擊并譴責(zé)蔓延于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域內(nèi)的“敗德”行為，或通過(guò)意識(shí)形態(tài)等說(shuō)服教育工作使這類(lèi)行為敗德減少，但是，實(shí)踐表明這種方法對(duì)許多入無(wú)效，或者要花很多時(shí)間和精力才暫時(shí)有效，總體上看是成本大收益小。因比，治理此類(lèi)問(wèn)題的關(guān)鍵在于從制度上尋找原因，否則，勢(shì)必會(huì)繼續(xù)將個(gè)人的理性行為引入歧途，并且會(huì)使道德風(fēng)險(xiǎn)蔓延之勢(shì)愈演愈烈。因?yàn)楦鶕?jù)“劣幣驅(qū)逐良幣”定律，只要“奉公守法”與“損公肥私”等價(jià)，前者得不到鼓勵(lì)，后者得不到約束和懲罰，那么，久而久之，前者就會(huì)自覺(jué)地或不自覺(jué)地向后者看齊，而不會(huì)是后者向前者看齊。當(dāng)這類(lèi)“敗德”行為成為大多數(shù)人的習(xí)慣化的行為方式時(shí)，便成了一種暗含的規(guī)矩，從而個(gè)人受懲罰的可能性更小。故社會(huì)經(jīng)濟(jì)秩序的建立在于制度的約束和監(jiān)督。
（一）正確界定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域參與各方的責(zé)、權(quán)、利關(guān)系
世界范圍內(nèi)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革早在十年前已開(kāi)始。改革的目標(biāo)是：所有公民享有均等的最低醫(yī)療機(jī)會(huì)；宏觀(guān)經(jīng)濟(jì)效益：醫(yī)療費(fèi)不能超過(guò)國(guó)家資源的一定合理比例；微觀(guān)經(jīng)濟(jì)效益：提供的服務(wù)必須在低成本基礎(chǔ)上獲得良好的治療效果，同時(shí)使受保人滿(mǎn)意。各類(lèi)改革均以提高效率，引入激勵(lì)和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、增加受保人選擇的自由度。世界各國(guó)在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域遏制道德風(fēng)險(xiǎn)的制度性措施，建立在正確界定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域相關(guān)主體之間的權(quán)利、責(zé)任和利益關(guān)系的基礎(chǔ)上。
醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域涉及到復(fù)雜的參與關(guān)系。其中，最基本的參與人是醫(yī)院、藥品商、被保險(xiǎn)的患者和保險(xiǎn)方。而當(dāng)今世界社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)構(gòu)成的基本形成是由保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方、醫(yī)療服務(wù)供方（含藥品商）和政府組成的立體的三角四方關(guān)系。其中，保險(xiǎn)方、被保險(xiǎn)方和醫(yī)療服務(wù)供方具有費(fèi)用的支付關(guān)系，在此支付系統(tǒng)中，引入政府的于預(yù)調(diào)控。換言之，當(dāng)政府以經(jīng)濟(jì)、法律、行政等手段介入到這一系統(tǒng)之中，就成為所謂的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。政府實(shí)際上居于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域三方關(guān)系之上的領(lǐng)導(dǎo)地位。當(dāng)考慮到各方內(nèi)部的合謀、勾結(jié)及合作關(guān)系，我們引入策略性聯(lián)盟弈概念，它是內(nèi)部結(jié)合成的分聯(lián)盟作為參與人進(jìn)行博弈，那么，參與人數(shù)擴(kuò)大為個(gè)。例如，醫(yī)生與患者合謀與委托人博弈，醫(yī)生與藥品商勾結(jié)同患者或機(jī)構(gòu)博弈。正像目前所說(shuō)的，藥品經(jīng)營(yíng)商與醫(yī)院之間的吃“回扣”，患者的“人情藥”、“大處方”，消費(fèi)者與醫(yī)院合謀等現(xiàn)象都是聯(lián)盟博弈的具體體現(xiàn)。因此，在研究醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須正式地把這類(lèi)現(xiàn)象納入分析范圍。國(guó)家應(yīng)制定醫(yī)療保險(xiǎn)方面的法律法規(guī)，明確界定各級(jí)政府、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、投保單位、受保人和醫(yī)療單位在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)及相應(yīng)的利益。
（1）在政府和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者的關(guān)系上。政府作為公眾利益的保護(hù)者，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)這項(xiàng)具有部分福利性質(zhì)的事業(yè)自然責(zé)無(wú)旁貸，具有為公民提供部分醫(yī)療保健費(fèi)用的義務(wù)。然而，問(wèn)題在于政府的作用發(fā)揮到什么程度，其責(zé)任和義務(wù)以什么樣的方式體現(xiàn)或提供。從中國(guó)的國(guó)情和國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，政府除了提供少部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，只對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)務(wù)負(fù)有最后的（而不是完全的）責(zé)任，或者說(shuō)，政府應(yīng)扮演“最后出臺(tái)的角色”。即在以企業(yè)和個(gè)人為主負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上，其收不抵支部分由財(cái)政補(bǔ)貼。
（2）政府與醫(yī)院的關(guān)系上，政府應(yīng)把醫(yī)院作為一種微利或低利的經(jīng)營(yíng)性企業(yè)來(lái)辦，取消對(duì)其撥款和補(bǔ)貼，讓其自負(fù)盈虧，二者之間形成監(jiān)督與被監(jiān)督的關(guān)系。這一措施可以降低醫(yī)療單位的壟斷性，使其在同行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)中降低費(fèi)用，提高服務(wù)質(zhì)量。為此，必須強(qiáng)化醫(yī)院的質(zhì)量與收費(fèi)管理，在現(xiàn)有醫(yī)療單位中進(jìn)行承擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院的資格審定和考核制度，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和各種控制措施。
（3）醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間應(yīng)是一種商業(yè)契約關(guān)系，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以自辦醫(yī)院，也可以同醫(yī)院簽訂有關(guān)合同，委托其為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者提供服務(wù)。二者之間要通過(guò)契約的方式來(lái)明確被定為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同醫(yī)院的責(zé)任，如醫(yī)療服務(wù)范圍、項(xiàng)目、質(zhì)量要求、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、付費(fèi)方式以及合同期限等。醫(yī)院應(yīng)按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)的有關(guān)規(guī)定，在就診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、檢查、治療、收費(fèi)等方面進(jìn)行嚴(yán)格管理。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療單位節(jié)省醫(yī)療成本的辦法應(yīng)給予及時(shí)指導(dǎo)，包括住院費(fèi)、住院時(shí)間、診斷性檢查的使用、開(kāi)藥等方面，借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和作法，逐步規(guī)范化。
（4）醫(yī)院與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者之間，則完全是繳付費(fèi)用和提供服務(wù)的等價(jià)交換關(guān)系。
（5）國(guó)家與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的關(guān)系上，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)屬于國(guó)家事業(yè)機(jī)關(guān)，具有非盈利性質(zhì)，其工作人員亦為國(guó)家公職人員。該機(jī)構(gòu)及其下設(shè)機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)收取醫(yī)療保險(xiǎn)金，代替社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)享受者支付有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用及處理有關(guān)事宜。
在各方利益關(guān)系明確界定之后，各方的職責(zé)、義務(wù)也就劃分得清清楚楚。
（二）遏制道德風(fēng)險(xiǎn)的路徑選擇
1.保險(xiǎn)方與被保險(xiǎn)方通過(guò)簽訂不完全保險(xiǎn)合同，追求次優(yōu)的經(jīng)濟(jì)效率
如前所述，在道德風(fēng)險(xiǎn)充斥的狀態(tài)下，醫(yī)院（醫(yī)生）對(duì)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)呈低效率狀態(tài)。該結(jié)論同時(shí)說(shuō)明，全面保險(xiǎn)的最優(yōu)性將不再有效。社會(huì)為了使醫(yī)療資源更好地分配給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃涉及到的社會(huì)成員，往往不得不對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施某種形式的定量配給，毫無(wú)疑問(wèn)，這種定量配給會(huì)使一些人得到超出資源配置效率水平要求的消費(fèi)量，而另一些人則得到小于資源配置效率水平要求的醫(yī)療消費(fèi)量。面對(duì)這種兩難境況，人們經(jīng)常選擇不完全合同的方式擺脫困境，并由此導(dǎo)致次優(yōu)合同的產(chǎn)生。也就是說(shuō)，在保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人建立醫(yī)療合同時(shí)，委托人通過(guò)設(shè)計(jì)出一套信息激勵(lì)機(jī)制，使被保險(xiǎn)人在總體利益上與保險(xiǎn)人的利益相協(xié)調(diào)。這套信息激勵(lì)機(jī)制雖然不能使委托人和代理人的總體效用達(dá)到最優(yōu)，但是卻有可能使之達(dá)到次優(yōu)。例如，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)針對(duì)醫(yī)療消費(fèi)方面的非對(duì)稱(chēng)信息及“隱蔽行動(dòng)”等不利情況，將完全保險(xiǎn)改變?yōu)槟撤N形式的不完全保險(xiǎn)。在不完全合同條件下，代理人承擔(dān)了委托人的一部分風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療費(fèi)用的共同保險(xiǎn)（Co-insurance）制的實(shí)質(zhì)就是實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，使那些因享受醫(yī)療保險(xiǎn)而過(guò)度消費(fèi)醫(yī)療資源的人更愿意節(jié)省醫(yī)療開(kāi)支，從而使不完全保險(xiǎn)合同的效用接近于對(duì)稱(chēng)信息條件下的最優(yōu)保險(xiǎn)合同效用。換言之，使非對(duì)稱(chēng)信息條件下的市場(chǎng)能夠產(chǎn)生次優(yōu)的經(jīng)濟(jì)效率，并最終接近于對(duì)稱(chēng)信息條件下的最優(yōu)效率狀態(tài)。
（1）擴(kuò)大拒保范圍，將那些道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生頻率較高的險(xiǎn)種排除在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)承保項(xiàng)目的范圍之外。如，許多國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)一直將鑲牙排除在承保的項(xiàng)目范圍外，拒絕為滋補(bǔ)藥品承擔(dān)保險(xiǎn)義務(wù)等，有些國(guó)家實(shí)行保大病不保小病的措施均屬此列。事實(shí)上，許多治療性、康復(fù)性和維持性的醫(yī)療保健兼有公共物品和私人物品的雙重特性。有的符合成本效益原則、療效好，有的則不然。這需要有固定的機(jī)構(gòu)和程序（而不是依靠市場(chǎng)機(jī)制）來(lái)經(jīng)常對(duì)上述服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)審，以決定如何治療和支付。包括承借的哪些疾病的醫(yī)療和哪些醫(yī)療手段是屬于人人都應(yīng)有權(quán)享受的范疇；哪些疾病醫(yī)療僅對(duì)患者個(gè)人有益，或者其費(fèi)用極高，或者療效極小，因此主要應(yīng)由患者自己負(fù)擔(dān)費(fèi)用；對(duì)已患這類(lèi)疾病而又愿意保護(hù)自己的人如何提供風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)辦法；對(duì)哪些醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)或不應(yīng)當(dāng)支付費(fèi)用，用哪些來(lái)源的資金來(lái)支付等問(wèn)題上，應(yīng)在不斷地聽(tīng)取專(zhuān)家和公眾意見(jiàn)的基礎(chǔ)上再作出決定。
（2）對(duì)那些費(fèi)用開(kāi)支過(guò)高或道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避難度高的醫(yī)療項(xiàng)目制定一個(gè)年度承保上限，以避免形成醫(yī)療費(fèi)開(kāi)支上面的“黑洞”。這里涉及一個(gè)“外部效應(yīng)問(wèn)題”，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)開(kāi)支中有許多是由于行業(yè)和個(gè)人的高危行為而引起。例如，有些行業(yè)的生產(chǎn)工藝中存在慢性侵蝕工人健康的因素，但是又達(dá)不到職業(yè)病標(biāo)準(zhǔn)；有些個(gè)人過(guò)度抽煙、酗酒，近親結(jié)婚并繁殖后代等。這些個(gè)人或行業(yè)的高危行為將導(dǎo)致未來(lái)沉重的衛(wèi)生保健負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)損失，因而需要受到管制或納稅，以保護(hù)公眾未來(lái)的福利。
（3）實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用的共同保險(xiǎn)，即社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者在每次就醫(yī)時(shí)必須承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。這種措施也稱(chēng)為成本分擔(dān)制。如美國(guó)有的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定，按就醫(yī)時(shí)序每季度有25美元的初始醫(yī)療費(fèi)用不予受理，25美元以上的部分只受理80％。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)普及程度高是實(shí)行成本分擔(dān)制的一個(gè)重要前提。因?yàn)槲ㄓ腥绱耍拍芏沤^一人公費(fèi)醫(yī)療（盡管個(gè)人承擔(dān)一部分費(fèi)用），全家跟著吃藥的現(xiàn)象。這也是近年來(lái)中國(guó)許多企事業(yè)單位雖相繼實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用成本的分擔(dān)制，但對(duì)醫(yī)藥品消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，其邊際效用仍然高于邊際成本，所以效果不盡理想的一個(gè)主要原因。
（4）用適當(dāng)?shù)姆绞桨杨A(yù)防同治療結(jié)合起來(lái)。就所有可預(yù)防的疾病來(lái)說(shuō)，一級(jí)預(yù)防的費(fèi)用可能比所有其他手段的費(fèi)用都要低。一級(jí)預(yù)防必須盡早開(kāi)始并持續(xù)進(jìn)行，否則將失去效益，或是見(jiàn)效的時(shí)間要慢得多。這種預(yù)防工作必須視為公共品或公益品，并主要地和持久地由政府提供經(jīng)費(fèi)，否則最終會(huì)失敗。
2.強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的制約和調(diào)控
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱(chēng)性使其存在一定的“市場(chǎng)失效”，根源在于醫(yī)療費(fèi)用的多少與醫(yī)療服務(wù)供給方有密切的關(guān)系，因此，簡(jiǎn)單地通過(guò)強(qiáng)化保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人之間的制約關(guān)系來(lái)規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的道德風(fēng)險(xiǎn)，是十分困難的，有時(shí)甚至是南轅北轍。解決問(wèn)題的辦法是把醫(yī)療服務(wù)供給方的行為納入到保險(xiǎn)方的控制范圍之內(nèi)。
（1）弱化醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務(wù)供給量的正相關(guān)關(guān)系。目前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)的供給量成正相關(guān)關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)供給量越多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的效用越高，這是刺激醫(yī)療服務(wù)供給過(guò)度的主要原因。要控制醫(yī)療費(fèi)用，就必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效用與醫(yī)療服務(wù)供給量之間的聯(lián)系的紐帶。①實(shí)施醫(yī)、藥的經(jīng)營(yíng)分離。藥品具有救死扶傷功能使其成為一種特殊的商品，醫(yī)患雙方的信息偏在使得患者自行選擇的余地極小，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出于經(jīng)濟(jì)利益的考慮，必然會(huì)增加醫(yī)藥的供給量，經(jīng)營(yíng)高價(jià)藥品，獲取商業(yè)利潤(rùn)。解決問(wèn)題的辦法就是將藥品經(jīng)營(yíng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)中分離出去，實(shí)行外部化經(jīng)營(yíng)管理。這里有兩種選擇：一是實(shí)行醫(yī)院開(kāi)處方，藥店售藥，職工直接購(gòu)藥的制度；二是不斷提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理水平的基礎(chǔ)上。由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將藥品經(jīng)營(yíng)內(nèi)部化。②對(duì)醫(yī)療設(shè)備和器械檢查過(guò)度的供給采取限制性措施。其一，對(duì)投資規(guī)模大且利用率低的大型醫(yī)療設(shè)備和器械，推行主要醫(yī)療設(shè)備、器械的醫(yī)院共享制，防止醫(yī)院濫購(gòu)高新技術(shù)醫(yī)療設(shè)備和器械，進(jìn)而提供高價(jià)的強(qiáng)迫檢查，其二，對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)療設(shè)備和器械的“誤用”賠付制，參照世界和全國(guó)某類(lèi)設(shè)備和器械檢查的顯陽(yáng)率分別制定“誤用”賠付標(biāo)準(zhǔn)。例如，當(dāng)器械檢查的顯陽(yáng)率為僅 30％、甚至10％時(shí)，應(yīng)認(rèn)定為“誤診”，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)拒絕付款，拒付部分的費(fèi)用由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)。其三，對(duì)部分醫(yī)療設(shè)備和器械試行“內(nèi)部使用外部化”，大型醫(yī)療設(shè)備由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資采購(gòu)，交由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)使用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在兼顧醫(yī)務(wù)工作人員勞務(wù)報(bào)酬的基礎(chǔ)上制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并委派專(zhuān)人進(jìn)駐醫(yī)院對(duì)醫(yī)療設(shè)備和器械的檢查實(shí)行“收費(fèi)單列”，從根本上切斷醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益與醫(yī)療器械供給量之間的直接聯(lián)系。③打破醫(yī)療壟斷，將競(jìng)爭(zhēng)引入醫(yī)療保險(xiǎn)，疾病的多樣性和復(fù)雜性會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的多樣性和復(fù)雜性，同一種疾病也有不同費(fèi)用的治療方案。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)受到利益驅(qū)動(dòng)往往會(huì)偏向于選擇高費(fèi)用的治療方案，造成醫(yī)療過(guò)度供給。在管理水平允許條件下，應(yīng)該允許參保人自主選擇醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)，引發(fā)醫(yī)院之間為吸引參保人而展開(kāi)有關(guān)質(zhì)量服務(wù)和節(jié)約費(fèi)用方面的競(jìng)爭(zhēng)。競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制的引入有利于醫(yī)療壟斷的破除，可使醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)節(jié)約用藥，提高服務(wù)質(zhì)量。
（2）完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合同及其管理。醫(yī)療保險(xiǎn)合同，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或用人單位（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)情況下）簽訂的為參保人提供醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利義務(wù)和利益界定的協(xié)議。它是一種與勞動(dòng)關(guān)系密切相關(guān)的合同之一。醫(yī)療保險(xiǎn)合同的主要（條款）包括：①必須明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是平等的主體；②必須規(guī)定醫(yī)療服務(wù)的類(lèi)型、數(shù)量、質(zhì)量、期限和監(jiān)督條款；③社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式條款；④醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)條款，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)頒發(fā)的有關(guān)法規(guī)行使職責(zé)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、用人單位及被保險(xiǎn)人有權(quán)監(jiān)督；⑤醫(yī)療過(guò)程中對(duì)醫(yī)患雙方的要求及違約處罰事項(xiàng)；⑥雙方認(rèn)為應(yīng)規(guī)定的其他事項(xiàng)。
在醫(yī)療保險(xiǎn)合同規(guī)定范圍內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期對(duì)病人的付費(fèi)單據(jù)對(duì)照病歷、處方等進(jìn)行核對(duì)檢查。要建立和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)審和鑒定制度。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、企業(yè)和病人對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用等有權(quán)進(jìn)行監(jiān)督，包括對(duì)不合理的醫(yī)療服務(wù)拒絕支付醫(yī)藥費(fèi)，索取賠償直至解除醫(yī)療保險(xiǎn)合同。
（3）改進(jìn)對(duì)醫(yī)療單位的支付制度。①建立統(tǒng)一的支付制度及總定額預(yù)算辦法，將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)成本。②逐步采用按病種診斷付費(fèi)方法。按照不同病種和不同醫(yī)院的級(jí)別，協(xié)定各項(xiàng)服務(wù)的合理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以制約醫(yī)院過(guò)度服務(wù)和分解收費(fèi)。③門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用的支付基準(zhǔn)，按成本核算劃分診療費(fèi)和藥劑費(fèi)兩部分，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按統(tǒng)一成本會(huì)計(jì)制度核定。藥品費(fèi)用支付按藥品主管部門(mén)所定的基準(zhǔn)價(jià)加合理?yè)p耗率進(jìn)行成本核算，要嚴(yán)格遵循基本藥物目錄規(guī)定的使用和報(bào)銷(xiāo)范圍。
