200XX年8月29日至9月9日，中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)考察團(tuán)一行11人赴加拿大、墨西哥兩國(guó)考察。考察團(tuán)成員包括醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)、部醫(yī)療保險(xiǎn)司、部社保中心、國(guó)家發(fā)改委價(jià)格監(jiān)督檢查司、衛(wèi)生部醫(yī)政司以及江蘇、湖南、廣東、上海4省市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)同志。百特（中國(guó)）投資有限公司對(duì)這次考察活動(dòng)提供了支持。在加拿大考察期間，魁北克
省藥物保險(xiǎn)公司有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹了該省醫(yī)療保險(xiǎn)體制的情況，安大略省衛(wèi)生部官員介紹了衛(wèi)生服務(wù)體系和慢性腎病項(xiàng)目及基金管理辦法，參觀了安大略省醫(yī)院腹透/血透中心；在墨西哥考察期間，墨西哥社會(huì)保險(xiǎn)局和衛(wèi)生部官員分別介紹了該國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)情況，參觀了社會(huì)保險(xiǎn)局下屬醫(yī)院的腎病透析中心，聽(tīng)取了百特公司衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家對(duì)各國(guó)（重點(diǎn)是中國(guó)）腎病透析治療情況的概述和分析。這次考察活動(dòng)的特點(diǎn)是公務(wù)活動(dòng)內(nèi)容多，時(shí)間緊，考察內(nèi)容與醫(yī)療保險(xiǎn)分會(huì)腎病透析研究課題結(jié)合緊密，針對(duì)性強(qiáng)，因而收獲較大。下面將考察情況概要報(bào)告如下：
一、加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)情況
（一）加拿大的醫(yī)療保險(xiǎn)制度
加拿大是一個(gè)聯(lián)邦制國(guó)家，全國(guó)劃分為10個(gè)省和兩個(gè)地區(qū)，面積為998萬(wàn)平方公里，人口3200萬(wàn)。
加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度始建于1962年，1971年全面實(shí)行。1984年，聯(lián)邦政府通過(guò)國(guó)家立法，出臺(tái)了《衛(wèi)生保健法案》（CanadaHealthAct，CHA），規(guī)定了醫(yī)療保險(xiǎn)的五項(xiàng)基本原則：一是統(tǒng)一性，即所有省和地區(qū)必須建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，包括所有必需醫(yī)療服務(wù)；二是廣泛性，即覆蓋全體國(guó)民；三是可及性，即人人平等，不管貧富差距、健康狀況，所有國(guó)民都享受同等的服務(wù)項(xiàng)目和條件，無(wú)論是在政府辦的醫(yī)院，還是在私人診所。四是方便性，即國(guó)民在國(guó)內(nèi)任何省或地區(qū)看病，都同樣被接納并不用付費(fèi)；五是公共管理，即政府統(tǒng)一管理，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用，管理成本因單一支付而降低。
加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作模式為：國(guó)家立法，兩級(jí)出資，省級(jí)管理。聯(lián)邦政府負(fù)責(zé)制訂《衛(wèi)生保健法案》及醫(yī)療保險(xiǎn)制度的立法，并發(fā)揮監(jiān)督作用。各省的醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府撥款和省政府財(cái)政預(yù)算。近年來(lái)，聯(lián)邦政府撥款占醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的比例逐漸降低，而各省政府財(cái)政預(yù)算比重逐漸升高。各省和地區(qū)政府在國(guó)家“五項(xiàng)基本原則”的指導(dǎo)下，獨(dú)立組織、管理、運(yùn)營(yíng)省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。
加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要籌資途徑是聯(lián)邦政府、省政府和投保者本人，但以聯(lián)邦政府和省政府投入為主。加拿大醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源是政府稅收（收入所得稅和商品銷(xiāo)售稅）。聯(lián)邦政府的財(cái)政支持是衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的有力保證。隨著聯(lián)邦政府投入比例的下降，各省籌集醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資金的負(fù)擔(dān)有所加重。加拿大大多數(shù)雇主為雇員購(gòu)買(mǎi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，作為雇員的一種福利。
加拿大醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支約占各省所有計(jì)劃項(xiàng)目開(kāi)支的1/3。醫(yī)療衛(wèi)生總開(kāi)支的68％左右由各級(jí)政府承擔(dān)，其余的來(lái)源于私營(yíng)保險(xiǎn)公司、雇主提供的醫(yī)療福利，或者直接由就醫(yī)者支付。各省或地區(qū)實(shí)際上對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生開(kāi)支擁有很大的管理權(quán)。隨著省政府將計(jì)劃與實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的許多職權(quán)下放給地方主管部門(mén)，醫(yī)院的年度開(kāi)支還需與這些部門(mén)協(xié)商確定。在大多數(shù)情況下，有關(guān)擴(kuò)充和增加醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目及設(shè)施的提議必須經(jīng)過(guò)地方和省政府主管部門(mén)審批方可實(shí)施。購(gòu)買(mǎi)昂貴的高科技醫(yī)療設(shè)備以及向地方政府發(fā)放這些設(shè)備等事宜，也需經(jīng)過(guò)有關(guān)部門(mén)事先批準(zhǔn)，以確保醫(yī)療設(shè)備能夠得到充分利用。此外，各省政府還負(fù)責(zé)與該省的醫(yī)療協(xié)會(huì)進(jìn)行談判協(xié)商，根據(jù)醫(yī)療費(fèi)和設(shè)備使用費(fèi)的增長(zhǎng)情況，在不超過(guò)各種高限額的前提下，確定對(duì)醫(yī)生的補(bǔ)償金。
（二）魁北克省醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)情況
魁北克省醫(yī)療保險(xiǎn)總公司成立于1970年，藥物保險(xiǎn)公司成立于1997年，隸屬于省醫(yī)療保險(xiǎn)總公司。藥物保險(xiǎn)公司的職責(zé)包括：一是保障每位居民擁有基本藥物保險(xiǎn)；二是使大家公平地享受和分擔(dān)費(fèi)用；三是探索用系統(tǒng)方法解決藥品市場(chǎng)費(fèi)用增長(zhǎng)問(wèn)題；四是提高藥物治療效果的最大化，更有效地使用藥物。藥物保險(xiǎn)體制是由政府和私立兩方面混合運(yùn)行的體制。由政府負(fù)責(zé)的人群：一是沒(méi)有工作收入和低收入群體（依最低生活保障線劃分，標(biāo)準(zhǔn)為年收入低于7000加元）；二是65歲以上的持有綠卡者；三是低于65歲，沒(méi)有享受政府救濟(jì)并且未買(mǎi)私人保險(xiǎn)的人。而有工作收入的人，包括政府公務(wù)員在內(nèi)，則都要購(gòu)私人保險(xiǎn)，私人保險(xiǎn)公司往往可以提供更好的待遇，但繳費(fèi)水平相對(duì)也比較高。
魁北克省共有750萬(wàn)人口，約有320萬(wàn)人參加政府負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，每年最高繳費(fèi)額為每人521加元，生活困難者可以分文不繳。其余有工作的人加入私人保險(xiǎn)計(jì)劃。子女隨父母加入相應(yīng)的保險(xiǎn)計(jì)劃，加入政府共公醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的低于18周歲的子女，則可免費(fèi)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
在加拿大藥品市場(chǎng)上，共有2萬(wàn)多種藥品流通，能列入政府公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃報(bào)銷(xiāo)目錄的只有5000多種。這個(gè)目錄每年更新。藥品要進(jìn)入市場(chǎng)首先要由國(guó)家健康中心批準(zhǔn)，爾后由專門(mén)委員會(huì)根據(jù)7個(gè)主要工業(yè)化國(guó)家的平均價(jià)格水平定出該藥品的參考價(jià)格，各省的衛(wèi)生部門(mén)再依此與藥品生產(chǎn)商確定最低價(jià)格。這樣所有的藥品價(jià)格政府都管理起來(lái)了，而且各省之間藥價(jià)也相差不多。
在加拿大，所有的藥店都與政府的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)。居民憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡去藥店買(mǎi)藥，只付自己應(yīng)付部分，結(jié)算過(guò)程只需幾秒鐘即可。如果忘記了自己的醫(yī)�？ㄌ�(hào)，可以個(gè)人先付費(fèi)然后再去藥物保險(xiǎn)公司報(bào)銷(xiāo)。90%的私人保險(xiǎn)公司也都采用這種結(jié)算方式。
（三）安大略省醫(yī)療服務(wù)和腎病治療情況
安大略省目前有154家醫(yī)院，床位2。34萬(wàn)張；2300多名醫(yī)生，80000多名護(hù)士（23種專業(yè)崗位）。每個(gè)醫(yī)院都要與政府簽訂合同。醫(yī)院的資金85％來(lái)源于政府，15％是停車(chē)、餐飲的收入。今年的醫(yī)療總費(fèi)用為145億加元。由于新藥的不斷應(yīng)用，藥品費(fèi)用增長(zhǎng)達(dá)14％。面對(duì)的挑戰(zhàn)一是人口老齡化，老年人占總?cè)丝诘?3％，50％的醫(yī)療費(fèi)用于老年人；二是醫(yī)師、護(hù)士缺乏，主要原因是醫(yī)療教育與需要不能同步。
安大略省腎功能患者的發(fā)病率為150人/100萬(wàn)人，每年增長(zhǎng)約8％，以65歲以上的人群最多。原發(fā)病主要是糖尿病，死亡率為15％，前期治療主要是透析，后期較好的辦法是腎移植。器官捐獻(xiàn)者比較穩(wěn)定，主要是親屬。加拿大有專門(mén)的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)搜集器官捐獻(xiàn)者資料。
據(jù)安大略省醫(yī)院血透/腹透中心專家介紹，該省慢性腎病患者有47％是由糖尿病發(fā)展而來(lái)。該透析中心配備有心血管專家，由腎科護(hù)士組織和管理透析項(xiàng)目并進(jìn)行健康教育，讓病人充分了解有關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療計(jì)劃。通過(guò)教育和采取必要的措施，盡量爭(zhēng)取延遲進(jìn)行血透、腹透。腹透病人一般先到醫(yī)院培訓(xùn)，然后在家透析，同樣由醫(yī)師和護(hù)士提供良好服務(wù)。政府要求居家透析率達(dá)到25％。血透中心設(shè)計(jì)了數(shù)據(jù)庫(kù)，詳細(xì)記錄了病人的信息資料。
二、墨西哥醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)情況
（一）墨西哥的醫(yī)療保險(xiǎn)制度
墨西哥位于北美洲南部，拉丁美洲西北端，面積1，964，375平方公里，人口1億400萬(wàn)，分為31個(gè)州和1個(gè)聯(lián)邦區(qū)（墨西哥城）。
墨西哥的醫(yī)療保障的制度安排覆蓋到全體公民，一部分人被社會(huì)保障體系覆蓋，一部分被公共衛(wèi)生計(jì)劃覆蓋。墨西哥有4個(gè)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，都提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。這4個(gè)機(jī)構(gòu)中最主要的是墨西哥社會(huì)保險(xiǎn)局（IMSS），主要覆蓋私營(yíng)部門(mén)和各州的政府公務(wù)員，以及少量自主參加者；國(guó)家公務(wù)員社會(huì)保障和福利局（ISSSTE）主要覆蓋聯(lián)邦政府公務(wù)員；公共衛(wèi)生計(jì)劃由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，向沒(méi)有被社會(huì)保障體系覆蓋的人群提供服務(wù)；石油部門(mén)有自己?jiǎn)为?dú)的醫(yī)療保障體系。這4個(gè)體系各自擁有自己管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)家社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)的醫(yī)療保障體系覆蓋總?cè)丝诮话�，其他人的醫(yī)療服務(wù)則由聯(lián)邦政府、州和市政府的公共醫(yī)療計(jì)劃負(fù)責(zé)。墨西哥政府每年用于醫(yī)療保障費(fèi)用支出162億美元，占GDP的2。6%，人均157美元。
墨西哥的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分三級(jí)：一級(jí)為普通醫(yī)院，主要負(fù)責(zé)門(mén)診治療；二級(jí)醫(yī)院為綜合醫(yī)院，可接受住院治療，三級(jí)醫(yī)院為�？漆t(yī)院，級(jí)別最高，醫(yī)療費(fèi)用也最高。醫(yī)院醫(yī)生的工資是固定的，與為多少病人提供醫(yī)療服務(wù)沒(méi)有直接聯(lián)系。截至2000年，墨西哥共有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)19107個(gè)，其中包括醫(yī)院997家和診所18110個(gè)。共有床位137389張（包括注冊(cè)床位77144張和未注冊(cè)床位60245張）和醫(yī)生140629人。90％的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在城市。主要醫(yī)療部門(mén)如下：
①衛(wèi)生部：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)10493個(gè)，其中包括醫(yī)院405家和診所10088個(gè)，床位31252張和醫(yī)生50309人。
②社會(huì)保險(xiǎn)局（IMSS）：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)5393個(gè)，其中包括醫(yī)院326家和診所5067個(gè)，床位30306張和醫(yī)生56305人。
③國(guó)家公務(wù)員社會(huì)保障和服務(wù)局(ISSSTE)：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)1232個(gè)，其中包括醫(yī)院100家和診所1132個(gè)，床位6746張和醫(yī)生17309人。
④石油公司（PEMEX）醫(yī)療系統(tǒng)：有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)219個(gè)，其中包括醫(yī)院23家和診所196個(gè)，床位954張和醫(yī)生2355人。
墨西哥社會(huì)保險(xiǎn)局（IMSS）和衛(wèi)生部的醫(yī)療保障管理運(yùn)行模式如下：
1、社會(huì)保險(xiǎn)局（IMSS）
墨西哥社保局系統(tǒng)共有40萬(wàn)工作人員（其中含4萬(wàn)征繳人員，12萬(wàn)醫(yī)護(hù)人員，3800名工會(huì)人員），都是公務(wù)員身份，主要管理醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷保險(xiǎn)。有關(guān)法律法規(guī)由衛(wèi)生部制定，社保局負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。社保局局長(zhǎng)由總統(tǒng)直接任命。社保局管理全國(guó)4600萬(wàn)人的醫(yī)療保險(xiǎn)，參保職工及其家屬和退休人員都在保障范圍之內(nèi)，另有20萬(wàn)兒童，同時(shí)還為偏僻地區(qū)的1200萬(wàn)人送醫(yī)送藥。社保局另外還負(fù)責(zé)為2000萬(wàn)退休人員發(fā)放養(yǎng)老金。社保局支付社會(huì)保險(xiǎn)資金的來(lái)源：一是聯(lián)邦政府稅收，二是雇主繳費(fèi)，三是職工個(gè)人繳費(fèi)。公務(wù)員保險(xiǎn)的資金來(lái)自于政府和雇主，公務(wù)員個(gè)人不繳費(fèi)。社保局每年收繳的養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷保險(xiǎn)基金共計(jì)120億美元。
當(dāng)前面臨的問(wèn)題主要有：一是老齡化問(wèn)題嚴(yán)重。1943年社保局成立時(shí)人均壽命55歲，現(xiàn)在男為75歲，女為78歲。二是疾病譜變化。原來(lái)主要為傳染病，現(xiàn)在主要是慢性病，患高血壓、心臟病、糖尿病的人數(shù)不斷增加，人均醫(yī)療費(fèi)用上升較快。三是社會(huì)就業(yè)結(jié)構(gòu)變化。因?yàn)閷?shí)行男女地位平等的制度，絕大部分有勞動(dòng)能力的女性參加了工作，需要參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)相應(yīng)增加。四是實(shí)際退休年齡提前。國(guó)家規(guī)定退休年齡為65歲。由于退休后養(yǎng)老金替代率最高可達(dá)130%，因而許多人提前退休。退休年齡實(shí)際平均為53歲，有的人48歲就退休了。五是覆蓋范圍越來(lái)越廣，覆蓋人數(shù)越來(lái)越多。7年前僅覆蓋8萬(wàn)兒童，現(xiàn)在有20萬(wàn)兒童參加。
社保局管理的一級(jí)醫(yī)院主要提供門(mén)診治療，全國(guó)每年有1200萬(wàn)病人。社保局直接管的二級(jí)醫(yī)院223家，三級(jí)醫(yī)院40家。2000年選擇了1200個(gè)家庭醫(yī)院，所管理的病人占85%�，F(xiàn)在90%是電子處方病歷。醫(yī)院所用的儀器、藥品全部由社保局統(tǒng)一采購(gòu)，有17000個(gè)國(guó)內(nèi)外廠家向社保局供貨。
我們參觀的由社保局管理的一家醫(yī)院是拉美最大的三級(jí)醫(yī)院，全國(guó)參加社保局系統(tǒng)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保障的病人都可以前來(lái)就診。這家醫(yī)院有600個(gè)病床，另有300個(gè)不固定的床位，有6個(gè)急診室，8個(gè)手術(shù)室，每月急診9000人、專診25000人次，每月手術(shù)2200?2500人次，每月腎臟移植100?120人次。現(xiàn)有4400個(gè)員工，有600個(gè)專科醫(yī)生，300個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生，1700個(gè)護(hù)士，還有400個(gè)實(shí)驗(yàn)室工作人員。全國(guó)近47%的人參加了社保局負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險(xiǎn)，其中6個(gè)人中有一個(gè)是職工，其它都是家屬。社保局醫(yī)院每年初拿到本年度的預(yù)算，年底做下一年的預(yù)算，每年60%的預(yù)算都放在兒科。院長(zhǎng)是由社保局任命的。無(wú)論病人多少，醫(yī)生的工資是固定的。醫(yī)生包括院長(zhǎng)8小時(shí)外還可以去私營(yíng)醫(yī)院當(dāng)兼職醫(yī)生。醫(yī)院與社保局是實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)的，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院實(shí)行轉(zhuǎn)診制度，轉(zhuǎn)診病人占90%以上，其它是急診人員。
2、衛(wèi)生部
墨西哥聯(lián)邦衛(wèi)生部負(fù)責(zé)衛(wèi)生預(yù)防和社會(huì)衛(wèi)生事務(wù)、為窮人提供醫(yī)療保障、對(duì)直屬的醫(yī)院實(shí)行人事、藥品和醫(yī)療技術(shù)管理等。聯(lián)邦政府衛(wèi)生部具有立法權(quán)，所有關(guān)于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)定都是衛(wèi)生部制定的。衛(wèi)生部的年度預(yù)算只有社保局的20%。另外，墨西哥還設(shè)有社會(huì)衛(wèi)生委員會(huì)，由衛(wèi)生部、社保局和私人醫(yī)院代表組成，主要是制定各類病種的治療方案和醫(yī)保藥品目錄等。
在墨西哥，沒(méi)有雇主的、沒(méi)有工作的城市居民和農(nóng)民等享受衛(wèi)生部的醫(yī)療保障服務(wù)。聯(lián)邦衛(wèi)生部通過(guò)各州衛(wèi)生部門(mén)為沒(méi)有任何保險(xiǎn)的窮人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。衛(wèi)生部有一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，醫(yī)生還可以開(kāi)私人診所。
2003年以前，墨西哥有1100萬(wàn)個(gè)家庭，其中200萬(wàn)家庭、5000萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)療保障，得了病由自己負(fù)擔(dān)。2003年，墨西哥出臺(tái)法律規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)為沒(méi)有保險(xiǎn)的人群提供醫(yī)療保障。于是從2003年開(kāi)始建立“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”，目標(biāo)是在7年內(nèi)全部解決這部分人的醫(yī)療保障問(wèn)題。繳費(fèi)水平根據(jù)各個(gè)家庭的生活狀況而定，有20%生活最困難的家庭可以不繳費(fèi)，其余家庭每人每月分別繳納6美元至60美元即可以享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”的對(duì)象主要包括偏僻地區(qū)的農(nóng)民、靈活就業(yè)人員等。各州用于“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”的基金由三部分組成：一是聯(lián)邦政府補(bǔ)貼，二是州政府補(bǔ)貼，三是家庭購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的費(fèi)用。三部分合計(jì)平均到每個(gè)家庭約為680美元。每年初全國(guó)各州制訂工作計(jì)劃，州衛(wèi)生部向聯(lián)邦衛(wèi)生部報(bào)告參加醫(yī)保的人員名單，聯(lián)邦衛(wèi)生部審核后，由財(cái)政部門(mén)直接將補(bǔ)助款劃撥到各州衛(wèi)生部門(mén)。凡參加“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”的家庭要和衛(wèi)生部門(mén)簽訂協(xié)議，協(xié)議包括可以享受什么樣的醫(yī)療服務(wù)，可以到什么級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)等�！叭嗣襻t(yī)療保險(xiǎn)”的就醫(yī)目錄與社保局的不同，因?yàn)槿嗣癖ｋU(xiǎn)的對(duì)象不享受三級(jí)醫(yī)院的服務(wù)，但同樣享受免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。
目前，已有300萬(wàn)個(gè)家庭參加“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”計(jì)劃，預(yù)計(jì)到2006年底將達(dá)到500萬(wàn)個(gè)家庭。
（二）腎病治療方面的情況
墨西哥糖尿病患者很多，因而腎病發(fā)病率高。墨西哥腎透析發(fā)展很快，在80年代基本沒(méi)有透析儀器，1985年的一次大地震后，腎病開(kāi)始得到關(guān)注。腎透析原來(lái)只有三級(jí)醫(yī)院有，1985年以后二級(jí)醫(yī)院開(kāi)始有了。1987年以前以血液透析為主，后來(lái)腹膜透析逐漸多了起來(lái)，現(xiàn)在做腹透的病人有78%。墨西哥醫(yī)療服務(wù)由市場(chǎng)定價(jià)，主要通過(guò)招標(biāo)壓低價(jià)格。目前透析費(fèi)用比5年前大約降低了50%。
1985年以后，政府要求把腎病透析方面的治療服務(wù)送到患者家中，這方面的工作不是由醫(yī)院做，而是由百特等腎病醫(yī)療用品公司來(lái)做。從90年代以后，開(kāi)始采用全自動(dòng)腹膜透析治療方法。目前，使用這種治療方法的人已占到腎透析患者的20-25%，而且比一般的腹透和血透費(fèi)用都低，每人每年的費(fèi)用約14。8萬(wàn)比索，而在醫(yī)院和私人公司做血透的費(fèi)用則分別為22。1萬(wàn)比索和26萬(wàn)比索。
百特公司的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專家在與我們交流時(shí)指出，醫(yī)療費(fèi)用與臨床效果之間的關(guān)系是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的重要問(wèn)題。療效提高常常引起醫(yī)療衛(wèi)生成本的變化，療效低、費(fèi)用高的方案不會(huì)被采用，療效好、費(fèi)用低的方案將會(huì)被普遍采用。從腎透析方式的比較上看，各國(guó)的情況都說(shuō)明，在臨床效果相等的情況下，腹透的費(fèi)用都比血透便宜。以腹透的費(fèi)用為1，各國(guó)血透的費(fèi)用少則為1。1，多則為2。6。因此，政府應(yīng)采取切實(shí)措施推行腹透這種治療方式。這樣，節(jié)約下來(lái)的費(fèi)用可以為更多的腎病患者提供治療服務(wù)。
三、幾點(diǎn)啟示
（一）針對(duì)不同群體實(shí)行不同醫(yī)療保障計(jì)劃的做法，有利于較快擴(kuò)大覆蓋范圍。
加拿大實(shí)行公立和私立兩種醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，分別覆蓋無(wú)工作收入、低收入群體和有正常工作收入的人群，并讓他們享受不同水平的待遇。墨西哥的各類企業(yè)雇工及其家屬的醫(yī)療保險(xiǎn)主要由社會(huì)保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)管理，沒(méi)有雇主的、沒(méi)有工作的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民等享受衛(wèi)生部的醫(yī)療保障服務(wù)，同時(shí)還為沒(méi)有任何醫(yī)療保障的困難家庭開(kāi)辦了“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”，并計(jì)劃用7年時(shí)間逐步安排資金解決全部困難人群的醫(yī)療保障問(wèn)題。兩國(guó)通過(guò)不同層次的保障水平和分步推進(jìn)策略基本上覆蓋到社會(huì)各類人群，體現(xiàn)出了國(guó)家醫(yī)療保障的公平性和可及性。我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度僅覆蓋城鎮(zhèn)部分群體，相對(duì)于13億人口來(lái)說(shuō)，覆蓋范圍太窄，迫切需要對(duì)全社會(huì)的各類人群作出制度性安排，通過(guò)確定不同的繳費(fèi)方式、繳費(fèi)水平和待遇享受水平，加快擴(kuò)大醫(yī)療保障的覆蓋范圍，使更多的人享受醫(yī)療保障。
（二）政府應(yīng)更加重視解決貧困人群、傷殘人員等弱勢(shì)群體的醫(yī)療保障問(wèn)題。
加拿大魁北克省規(guī)定，無(wú)工作收入或者年收入低于12000加元的人以及低于18周歲的子女，可以免費(fèi)享受公共醫(yī)療保障，由政府補(bǔ)貼相應(yīng)費(fèi)用。在墨西哥，具備以下兩個(gè)條件之一的家庭不用繳費(fèi)全家即可終身享受醫(yī)保：一是工傷人員；二是殘疾人。為困難人群舉辦的“人民醫(yī)療保險(xiǎn)”由國(guó)家和各州分別給予補(bǔ)貼，依據(jù)家庭困難程度確定相應(yīng)繳費(fèi)水平，減輕了困難群體的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，墨西哥約有1100萬(wàn)貧困家庭，國(guó)家、州的補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)平均到每個(gè)家庭約為680美元保費(fèi)。有200多萬(wàn)個(gè)特別困難的家庭不用繳費(fèi)即可參保。同時(shí)政府對(duì)社�；鹨蔡峁┮欢ǖ馁Y助，國(guó)家財(cái)政每年向社保基金劃撥6。5億美元補(bǔ)助資金。政府在社會(huì)保障特別是醫(yī)療保障方面的責(zé)任得到了體現(xiàn)。我國(guó)和墨西哥同屬發(fā)展中國(guó)家，保證困難家庭和弱勢(shì)群體享有醫(yī)療保障和公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家和各級(jí)政府的職責(zé)。相比之下，我國(guó)對(duì)醫(yī)療保障的財(cái)政投入還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步增加。特別是對(duì)于關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工和退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)農(nóng)村的新型合作醫(yī)療，各級(jí)財(cái)政都應(yīng)進(jìn)一步加大投入。因?yàn)檫@些人群的醫(yī)療保障問(wèn)題如果得不到解決，構(gòu)建和諧社會(huì)的目標(biāo)就難以全面實(shí)現(xiàn)。
（三）政府醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為主，而不能以營(yíng)利為目的。
墨西哥的衛(wèi)生部、社保局等各類醫(yī)療保障管理部門(mén)均有直接管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成了既相對(duì)獨(dú)立又互為補(bǔ)充的醫(yī)療衛(wèi)生體系。墨西哥參加醫(yī)保的病人就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用全免，社保局管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用預(yù)算管理方式，醫(yī)生收入與經(jīng)營(yíng)脫離，并允許醫(yī)生在自由時(shí)間兼職，提高了醫(yī)生的積極性，同時(shí)又杜絕了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利行為。社保局管理的醫(yī)療系統(tǒng)通過(guò)實(shí)行轉(zhuǎn)診機(jī)制，有效發(fā)揮了各類醫(yī)療資源的作用，進(jìn)一步降低了醫(yī)療費(fèi)用支出。我國(guó)的公辦醫(yī)院目前實(shí)際上已成為盈利性醫(yī)院，由于醫(yī)院和醫(yī)生都以追求經(jīng)濟(jì)利益為中心，致使不少老百姓失去了應(yīng)該享有的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，導(dǎo)致看病難、看病貴問(wèn)題突出。在推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，墨西哥的做法有可供借鑒之處。
（四）醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式應(yīng)不斷提高科學(xué)化和規(guī)范化水平。
墨西哥政府高度重視加強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)管理工作。5年前新政府成立時(shí)社�；鸪嘧�1。1億美元。新政府成立5年來(lái)，社保局管理不斷透明化，通過(guò)引進(jìn)先進(jìn)管理技術(shù)使控制手段逐漸加強(qiáng)，服務(wù)水平不斷提高，群眾滿意度也逐漸提高。目前基本上解決了基金的透支問(wèn)題。社保局與醫(yī)院信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，為實(shí)現(xiàn)跟蹤分析提供了技術(shù)支持。政府每年對(duì)全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行匯總分析，為議會(huì)決策提供了有力支持。我國(guó)部分大中城市醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)雖也做到與醫(yī)院實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)，但就多數(shù)地區(qū)而言，這方面的工作還需大力推進(jìn)。加拿大通過(guò)總額預(yù)算制、服務(wù)價(jià)格控制等手段來(lái)取代按人頭付費(fèi)的辦法，促使醫(yī)院主動(dòng)使用廉價(jià)而有效的設(shè)備和藥品，以降低成本，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，其作法也是值得借鑒的。
（五）通過(guò)合理的政策引導(dǎo)來(lái)控制重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用支出。
據(jù)百特公司有關(guān)專家統(tǒng)計(jì)，有70%的腎病患者選擇血透或腹透的治療效果是一樣的。因?yàn)檠纲M(fèi)用超出腹透費(fèi)用近27%，在為病人選擇治療方案時(shí)，醫(yī)療服務(wù)提供方是否有趨利行為會(huì)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的支出產(chǎn)生很大的影響和導(dǎo)向作用。墨西哥政府把醫(yī)生的工資收入相對(duì)固定，不與經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，并通過(guò)招標(biāo)壓低醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格，5年的時(shí)間里透析費(fèi)用降低了50%。我國(guó)的醫(yī)院由于以追逐利潤(rùn)為目標(biāo)，因而總是為病人選擇利潤(rùn)率高的治療方案，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的支出增加，既加大了患者個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用支出，療效還不一定是最好的。當(dāng)前，一方面應(yīng)從改革醫(yī)療衛(wèi)生體制入手，徹底改變醫(yī)院片面追逐利潤(rùn)的傾向，從而真正實(shí)現(xiàn)合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)，另一方面應(yīng)研究調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄，對(duì)腹透等療效好、費(fèi)用低的治療項(xiàng)目在政策予以適當(dāng)傾斜，達(dá)到既有利于治療疾病，又節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用的目的。
（六）應(yīng)當(dāng)把建立健全社區(qū)醫(yī)療服務(wù)體系放在更加重要的位置。
面對(duì)人口老齡化和醫(yī)療服務(wù)低效率的挑戰(zhàn)，加拿大和墨西哥都建立了三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，并使公立和私立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)互為補(bǔ)充。為健全社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，兩國(guó)都比較重視擴(kuò)展社區(qū)衛(wèi)生保健設(shè)施，培養(yǎng)了大批高素質(zhì)的全科醫(yī)生負(fù)責(zé)初級(jí)衛(wèi)生保健。病人只有經(jīng)過(guò)初級(jí)保健醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能進(jìn)入醫(yī)院接受治療，醫(yī)院急診室24小時(shí)開(kāi)放，只接受急癥病人。小病必須先到家庭醫(yī)生處診治，如需專科治療，也由家庭醫(yī)生預(yù)約轉(zhuǎn)診。這樣大大降低了醫(yī)療成本，控制了衛(wèi)生費(fèi)用的增長(zhǎng)。我國(guó)目前的狀況是，不論大病小病，患者都擠到大醫(yī)院，不僅造成了大醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，而且使得小醫(yī)院病人大量減少。因此，當(dāng)前迫切需要加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)。在此基礎(chǔ)上規(guī)定病人必須首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，并且個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例最低。同時(shí)逐步實(shí)施和完善社區(qū)轉(zhuǎn)診制度，形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的機(jī)制，從而充分、合理地利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好地節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。
