第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療,合理利用醫(yī)療資源,建立和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律、法規(guī),結(jié)合本省實(shí)際,制定本條例。
第二條 本省城鎮(zhèn)下列用人單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)):
(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;
(二)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織及其從業(yè)人員;
(三)部隊(duì)所屬用人單位中無軍籍的從業(yè)人員;
(四)有雇工的個(gè)體工商戶及其從業(yè)人員。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
本省依照國家規(guī)定退休的人員適用本條例。
外國人在本省就業(yè)的,參照本條例規(guī)定參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照“以收定支、收支基本平衡”的基本原則,實(shí)行全省統(tǒng)籌。
第四條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療帳戶(以下簡(jiǎn)稱個(gè)人帳戶)構(gòu)成。劃入個(gè)人帳戶的資金屬于個(gè)人所有。統(tǒng)籌基金屬于統(tǒng)籌地區(qū)全體參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(以下簡(jiǎn)稱參保人)所有。
第五條 縣級(jí)以上人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門是本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管機(jī)關(guān)。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、繳費(fèi)數(shù)額核定、待遇支付等具體業(yè)務(wù)工作。
本省地方稅務(wù)機(jī)關(guān)(以下稱社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度的制定和監(jiān)督檢查,負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政專戶管理和審核社會(huì)保險(xiǎn)編制的預(yù)、決算。
發(fā)改、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、民政等部門按照各自職責(zé),協(xié)同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
審計(jì)部門依照國家有關(guān)規(guī)定對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表,以及工會(huì)代表、專家等組成的社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì),掌握、分析社會(huì)保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況,對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)工作提出咨詢意見和建議,實(shí)施社會(huì)監(jiān)督。
第六條 本條例規(guī)定的繳費(fèi)年限包括實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限指本條例施行前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳
第七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的6%?8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),具體費(fèi)率由省人民政府決定;其從業(yè)人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn),按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的5%?7%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),具體費(fèi)率由省人民政府決定。
省人民政府可以根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況,適時(shí)調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)費(fèi)率。
參保人依照國家規(guī)定退休后,不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第八條 用人單位從業(yè)人員的月繳費(fèi)工資額按照本人實(shí)際工資總額確定,但不得低于全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的60%。低于60%的,不足部分應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部由其用人單位繳納。
用人單位從業(yè)人員本人月工資總額超過全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資300%以上的部分,個(gè)人不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間,參加從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn),其繳費(fèi)基數(shù)為全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資,費(fèi)率為用人單位和從業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率之和。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付,個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十條 用人單位及參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。重復(fù)參加的,不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。有多個(gè)個(gè)人帳戶的,只保留一個(gè)帳戶,其余帳戶予以撤銷。被撤銷個(gè)人帳戶余額應(yīng)當(dāng)合并到保留的帳戶。
第十一條 用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi),必須到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。
單位依法終止或者其基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更的,應(yīng)當(dāng)自依法終止或者變更之日起30日內(nèi),到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將登記、變更和注銷情況及時(shí)通知社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)。
第十二條 用人單位及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額,由用人單位按月向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào),并由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。用人單位不按規(guī)定申報(bào)應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定其應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額;沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位的經(jīng)濟(jì)狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額。
用人單位未辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記的,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接核定其應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額。
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)提供用人單位社會(huì)保險(xiǎn)登記以及變更登記、注銷登記等有關(guān)情況。
社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通告基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳情況。
第十三條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作所需資料,必要時(shí)審計(jì)部門應(yīng)當(dāng)予以配合。參與核查的單位應(yīng)當(dāng)保守用人單位的商業(yè)秘密。
用人單位應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供從業(yè)人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等基本醫(yī)療保險(xiǎn)所需資料,不得偽造、變?cè)臁⒅e報(bào)、瞞報(bào)或者隱匿。
第十四條 用人單位及其從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),應(yīng)當(dāng)按月征繳。用人單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi),按照社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定或者確定的應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額,向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。從業(yè)人員個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的部分,由用人單位從其工資中代為扣繳。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員按照季度(季內(nèi))向社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按國家有關(guān)財(cái)務(wù)規(guī)定列支。
用人單位不得因繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而降低其從業(yè)人員工資標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉或者其他原因終止的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,清償其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款。
國有用人單位依法終止,其清算財(cái)產(chǎn)不足以清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由同級(jí)財(cái)政給予補(bǔ)助。具體辦法由所在地人民政府規(guī)定。
用人單位改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓等的,原單位欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法,由所在地人民政府依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制定。
第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理
第十七條 用人單位從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入其個(gè)人帳戶。
失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)部分,全部計(jì)入失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括失業(yè)保險(xiǎn)基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)單位繳費(fèi)部分)按照30%左右的比例計(jì)入個(gè)人賬戶,具體辦法由省人民政府根據(jù)參保人年齡因素和對(duì)退休人員適當(dāng)照顧的原則制定,并向社會(huì)公布;其余部分劃入統(tǒng)籌基金。
無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。
第十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理,不得挪作他用。
第十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金應(yīng)得利息分別計(jì)算和劃入。
第二十條 參保人死亡的,其個(gè)人帳戶余額可以一次性支付給其繼承人;沒有繼承人的,劃入統(tǒng)籌基金。
從業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)的,基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系隨之遷移。其原繳費(fèi)年限,遷入地應(yīng)當(dāng)予以承認(rèn)。個(gè)人帳戶余額可以轉(zhuǎn)移使用;無法轉(zhuǎn)移的,其余額應(yīng)當(dāng)退還本人。劃入統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),不予轉(zhuǎn)移,也不予退還。
第二十一條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)檔案,發(fā)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)證件。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度預(yù)算、決算,應(yīng)當(dāng)按照國家和本省有關(guān)規(guī)定編制、報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn),并由人民政府向同級(jí)人大常委會(huì)報(bào)告。
第二十三條 財(cái)政、審計(jì)、監(jiān)察等部門及社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)應(yīng)當(dāng)依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收、管理工作進(jìn)行監(jiān)督,加強(qiáng)對(duì)用人單位及其從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)情況的監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金的年度收支情況應(yīng)當(dāng)接受社會(huì)監(jiān)督,經(jīng)審計(jì)部門審計(jì)后向社會(huì)公告。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十四條 依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的用人單位的從業(yè)人員,享受個(gè)人帳戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。
依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的失業(yè)人員,享受個(gè)人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。
依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員,退休前享受統(tǒng)籌基金支付待遇,退休后享受個(gè)人帳戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。 參保人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,連續(xù)繳費(fèi)滿1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月或者累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的,停止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;謴(fù)繳費(fèi)后,連續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月的,在連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇;累計(jì)中斷繳費(fèi)6個(gè)月的,在連續(xù)繳費(fèi)滿1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。
第二十五條 參保人個(gè)人帳戶余額用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用;個(gè)人帳戶不足支付的,由本人自理。
第二十六條 參保人住院治療或者門診特殊疾病治療,實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn)和年最高支付限額規(guī)定,在起付標(biāo)準(zhǔn)以上年最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金支付80%以上,個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例。個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例由省人民政府按照不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的參保年限長(zhǎng)短確定。在一個(gè)年度內(nèi)再次住院或者門診特殊疾病治療的,不再實(shí)行起付標(biāo)準(zhǔn),其最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分別按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)。
年起付標(biāo)準(zhǔn)為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的2%?5%,具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府制定。
年最高支付限額為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的6?10倍,具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府按照全省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定。
第二十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員,按下列辦法享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇和個(gè)人帳戶待遇:
(一)累計(jì)繳費(fèi)年限,男性滿30年、女性滿25年的,按照本條例規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;
(二)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到前項(xiàng)規(guī)定的,每減少1年,其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低3%。
參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員,繳費(fèi)年限未達(dá)到前款第(一)項(xiàng)規(guī)定的,可以一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),補(bǔ)足繳費(fèi)年限后按照本條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)以補(bǔ)繳當(dāng)年靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。補(bǔ)繳前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi), ,統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十八條 2009年1月1日前用人單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉以及其他原因終止,在清算財(cái)產(chǎn)時(shí)已為其退休人員繳納了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償金的,其退休人員按照本條例規(guī)定足額享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十九條 從未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員,可以一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)后,按照本條例規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),按照繳費(fèi)當(dāng)年靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。具體辦法由省人民政府另行規(guī)定。
第三十條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,其從業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)用,由用人單位承擔(dān)。
用人單位應(yīng)當(dāng)參加而未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,從業(yè)人員可以向勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)申請(qǐng)仲裁;對(duì)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁機(jī)構(gòu)裁決不服的,可以向人民法院提起訴訟。
第三十一條 省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,會(huì)同發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、病種目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
按照國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)提高個(gè)人支付比例的基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊診療項(xiàng)目和乙類藥品,由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同發(fā)改、財(cái)政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金支付情況、參保人的承受能力確定個(gè)人自付的具體比例。
本條第一款和第二款規(guī)定的事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布。使用未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和超過支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政府撥?罱鉀Q。
第三十三條 參保人需要在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出,經(jīng)參保所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn),其享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇依照本條例執(zhí)行。
省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)逐步建立異地就醫(yī)直接結(jié)算制度,方便參保人異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)具體結(jié)算辦法,由省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同省財(cái)政部門制定。
第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)從生育保險(xiǎn)基金中支付的;
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(五)在境外就醫(yī)的;
(六)參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費(fèi)。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或者無法確定第三人的,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后,社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督
第三十五條 省社會(huì)保險(xiǎn)行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定,會(huì)同衛(wèi)生部門制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法。
第三十六條 所在地社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作。所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉,社區(qū)、?坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧,方便參保人就醫(yī)的原則,依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法,與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),實(shí)行動(dòng)態(tài)管理,并向社會(huì)公布。
第三十七條 參保人可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用個(gè)人帳戶余額就醫(yī)。
醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的,參保人應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向參保人告知有關(guān)醫(yī)療服務(wù)是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍,并告知收費(fèi)明細(xì)情況。
第三十八條 統(tǒng)籌基金可以對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付、單病種結(jié)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算等結(jié)算方式。具體結(jié)算辦法由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況確定。 第第三十九條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反本條例規(guī)定拒絕為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù),不得要求參保人支付應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用,也不得違背參保人真實(shí)意愿提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的自費(fèi)藥品、診療服務(wù)。