天津醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌實(shí)施已有一段時(shí)間，取得了哪些成果?有哪些新情況呢?今天我們就一起來(lái)了解一下相關(guān)資訊吧!
天津市自2010年起，建立了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。6年多來(lái)的制度運(yùn)行實(shí)踐表明，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是建立更加公平可持續(xù)醫(yī)保制度的必由之路，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在更高層次上更好發(fā)展的關(guān)鍵所在。
三個(gè)方向 深耕拓展
一、形成了一主三輔、參一保四的體系構(gòu)架。通過(guò)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，在不增加參保人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，2011年，出臺(tái)《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，率先建立了全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度;2012年，出臺(tái)《天津市城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)規(guī)定》，自2013年1月起率先建立居民生育保險(xiǎn)制度;，制定出臺(tái)《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)辦法》，從7月起全面實(shí)施居民大病保險(xiǎn)制度。至此，形成了天津居民醫(yī)保獨(dú)具特色的“參一保四”的模式，即參加居民醫(yī)保，在享有醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，無(wú)需個(gè)人繳費(fèi)即可享受意外傷害附加保險(xiǎn)、居民生育保險(xiǎn)和大病醫(yī)保待遇。
二、形成了各司其職、分工協(xié)作的經(jīng)辦管理模式。新農(nóng)合移交管理后，按部門職能、人員類別、職責(zé)范圍、信息化程度等因素進(jìn)行整合，形成了“五支隊(duì)伍整體經(jīng)辦、三個(gè)入口分類征繳、三層網(wǎng)絡(luò)貫穿運(yùn)行、兩個(gè)出口報(bào)銷支付、一個(gè)賬戶基金核算”的“53321” 新型醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)格局。
三、形成了高效便民、聯(lián)網(wǎng)服務(wù)的信息化建設(shè)。為讓參保人員充分享受到政策實(shí)惠，在理順經(jīng)辦管理體制、優(yōu)化經(jīng)辦流程的基礎(chǔ)上，以提高網(wǎng)絡(luò)速度、推進(jìn)涉農(nóng)區(qū)縣定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)和加大社會(huì)保障卡發(fā)放力度為重點(diǎn)，全力推動(dòng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)信息化建設(shè)，滿足城鄉(xiāng)居民參保報(bào)銷的實(shí)際需要。一是實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)和學(xué)生醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上參保繳費(fèi)和待遇審核;二是城鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店全面實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，方便群眾就醫(yī)報(bào)銷，醫(yī)保住院可以實(shí)現(xiàn)三分鐘辦理住院手續(xù)，門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算使門診墊付醫(yī)療費(fèi)、“轉(zhuǎn)圈報(bào)銷”成為歷史;三是以居民身份證號(hào)碼為主要信息源，建立起參保信息數(shù)據(jù)庫(kù)。全面發(fā)放社會(huì)保障卡，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)全體居民持卡就醫(yī)和報(bào)銷。
三個(gè)注重 體現(xiàn)公平
一、注重參保公平，合理設(shè)置籌資標(biāo)準(zhǔn)。在籌資水平上，徹底打破了城鄉(xiāng)居民的身份界限，按照“一制多檔”的原則，設(shè)計(jì)了不同繳費(fèi)檔次，基本能夠滿足各類參保人員的醫(yī)療保障需求，使醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則得到充分體現(xiàn)。2017年，天津市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)平均達(dá)到850元，其中個(gè)人繳費(fèi)120元，政府補(bǔ)助730元。具體是，學(xué)生兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)830元，其中個(gè)人繳費(fèi)100元，政府補(bǔ)助730元;成年居民分三個(gè)檔次由參保人員自主選擇，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為120元、350元、650元，在此基礎(chǔ)上財(cái)政分別補(bǔ)助730元，使籌資標(biāo)準(zhǔn)分別達(dá)到850元、1080元和1380元。對(duì)重度殘疾人、享受低保待遇的人員、特殊困難家庭人員和城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全額補(bǔ)助。
二、注重待遇公平，充分平衡各方利益。一是擴(kuò)大了“兩定三目”范圍。實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，農(nóng)村居民就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院范圍、用藥目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施目錄與職工醫(yī)保資源共享，可選擇的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到1600多家、醫(yī)保報(bào)銷藥品8000余種。二是增加了門特病種。居民醫(yī)保門診特殊病種擴(kuò)大到13種，較新農(nóng)合制度相比增加近10種。三是提高了報(bào)銷比例。居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)農(nóng)村居民門診報(bào)銷從無(wú)到有，報(bào)銷比例50%，住院報(bào)銷比例平均達(dá)到70%以上，與新農(nóng)合時(shí)期相比，報(bào)銷比例提高了30多個(gè)百分點(diǎn)，最高支付限額平均由3萬(wàn)元提高到18萬(wàn)元。四是聯(lián)享了多項(xiàng)待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不僅保障了居民住院、門診特殊病、門急診等基本醫(yī)療，而且還可以享受全民意外傷害附加保險(xiǎn)、居民生育保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)待遇。以大病保險(xiǎn)為例，制度運(yùn)行兩年來(lái)，累計(jì)為5.1萬(wàn)名大病患者減負(fù)3.36億元，人均減負(fù)6600元，最高減負(fù)達(dá)到17萬(wàn)元，有效發(fā)揮了對(duì)困難群體的兜底保障的作用。
三、注重服務(wù)公平，著力傾斜基層群體。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后，全市245所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部納入醫(yī)保支付系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了刷卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，居民患病住院就醫(yī)不再受區(qū)域限制，只需憑社會(huì)保障卡，即可實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用“即結(jié)即報(bào)”，方便了農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的群眾。針對(duì)重殘、低保、特困人員等特殊群體，采取了集中打包、動(dòng)態(tài)管理的參保方式，由主管部門對(duì)所管理的特殊群體統(tǒng)一打包，直接與市社保中心銜接辦理參保手續(xù)，既保證了特殊群體全員參保，又保證了參保的及時(shí)性和信息準(zhǔn)確性。
三個(gè)目標(biāo) 繼續(xù)前進(jìn)
一、改革優(yōu)化制度。2017年，天津市政府印發(fā)綜合醫(yī)改方案，為全市醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革作出了戰(zhàn)略總布局。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將進(jìn)一步向改革要?jiǎng)恿Α⒁盍�、要紅利，重點(diǎn)推動(dòng)“三區(qū)兩院”分級(jí)診療改革試點(diǎn)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、藥品管理改革、按總額付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)等改革工作。在付費(fèi)方式改革方面，秉持“有多少錢辦多少事”的原則，繼續(xù)強(qiáng)化總額管理，不讓醫(yī)保基金背上“高壓鍋”;在腎透析、血友病、偏癱、肺心病等門特病按人頭付費(fèi)改革上，努力實(shí)現(xiàn)突破性進(jìn)展，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由制度完善向改革優(yōu)化的目標(biāo)繼續(xù)前進(jìn)。
二、提高基本保障。進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)由制度覆蓋向人人享有轉(zhuǎn)變。全面實(shí)行個(gè)人賬戶注資、允許門診額度跨年度轉(zhuǎn)移到住院、有條件降低門診門檻等惠民措施;放寬基層醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍;實(shí)行京津冀異地住院費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算;建立重特大疾病保障制度，利用醫(yī)保結(jié)余基金、財(cái)政資金、社會(huì)資金，著力保障罕見(jiàn)病、重特大疾病患者，研究將靶向藥物納入醫(yī)保報(bào)銷，切實(shí)解決發(fā)生“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”家庭的特殊困難，紓解群眾“因病致貧、因病返貧”之憂，不斷增強(qiáng)群眾“獲得感”和“幸福感”。
三、創(chuàng)新升級(jí)精細(xì)管理。深度挖掘各項(xiàng)工作與互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)的融合發(fā)展?jié)摿�，改進(jìn)創(chuàng)新服務(wù)供給模式。在“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)信息化平臺(tái)建設(shè)、醫(yī)保藥品目錄等數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化管理、“互聯(lián)網(wǎng)+”送藥服務(wù)等方面著力作為，全面打通“三醫(yī)”相關(guān)部門間的“信息孤島”，推進(jìn)“三醫(yī)”平臺(tái)基礎(chǔ)設(shè)施資源、數(shù)據(jù)資源和業(yè)務(wù)資源的綜合開(kāi)發(fā)利用和全面開(kāi)放共享，在管理精準(zhǔn)化和服務(wù)便捷化的基礎(chǔ)上，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在目前精細(xì)管理的基礎(chǔ)上進(jìn)一步創(chuàng)新升級(jí)。
延伸閱讀：天津進(jìn)一步完善醫(yī)保制度
天津市人社局召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)，市人力社保局總經(jīng)濟(jì)師高連歡就近期市政府印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》出臺(tái)背景、主要特點(diǎn)、有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行說(shuō)明。
一、主要背景和制定過(guò)程
經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，天津市醫(yī)保制度從無(wú)到有，覆蓋范圍由小到大，保障能力和待遇水平不斷提高，實(shí)現(xiàn)了省級(jí)統(tǒng)籌、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。在醫(yī)保制度的實(shí)施過(guò)程中，一些新問(wèn)題也不斷出現(xiàn)。我們對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行了反復(fù)研究、深入調(diào)查，提出了解決問(wèn)題的意見(jiàn)。以召開(kāi)座談會(huì)、書(shū)函交流、當(dāng)面溝通、網(wǎng)絡(luò)調(diào)查等多種方式，廣泛征求了代表委員、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、專家學(xué)者、律師、參保人員的意見(jiàn)，并進(jìn)行了修改完善。
二、《意見(jiàn)》主要特點(diǎn)
《意見(jiàn)》突出四個(gè)特點(diǎn)。
一是改革。文件中提出要深化醫(yī)保支付制度改革，對(duì)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額管理以及支持分級(jí)診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合等工作都有安排，體現(xiàn)了改革的精神。
二是惠民。文件提出，對(duì)于重特大疾病患者、困難群體，通過(guò)多項(xiàng)政策聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保障、兜底保障，是扎扎實(shí)實(shí)惠民的舉措。
三是創(chuàng)新。針對(duì)門診年底突擊消費(fèi)問(wèn)題，文件提出未消費(fèi)門診額度跨年轉(zhuǎn)移到住院、下調(diào)門檻線、拓展個(gè)人賬戶使用范圍的措施，建立醫(yī)保誠(chéng)信制度并納入社會(huì)誠(chéng)信范疇，探索建立風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度等，也都很有新意。
四是法制。圍繞打擊欺詐騙保，凈化醫(yī)療環(huán)境，按照依法行政的要求，提出了多項(xiàng)管理措施。
三、《意見(jiàn)》的主要內(nèi)容
《意見(jiàn)》共10個(gè)方面34項(xiàng)政策，全面涵蓋了醫(yī)療保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦、監(jiān)管、服務(wù)、信息化以及推動(dòng)醫(yī)改的工作。
第一個(gè)方面，發(fā)揮醫(yī)保在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的基礎(chǔ)性作用。《意見(jiàn)》明確要繼續(xù)做好維護(hù)參保人員權(quán)益、促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革、支持分級(jí)診療和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等工作，通過(guò)醫(yī)�；鸱峙洹⒒鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)用藥報(bào)銷、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、付費(fèi)方式改革、信息化建設(shè)、建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等具體措施，實(shí)現(xiàn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，目標(biāo)是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，切實(shí)減輕人民群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
第二個(gè)方面，構(gòu)建多層次大病保障體系�！兑庖�(jiàn)》提出要深入實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員全部入大病保障范圍，保險(xiǎn)資金按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥籌集，同時(shí)堅(jiān)持“政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)作”原則向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司按照政策規(guī)定和合同約定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)向參保人給付待遇。這項(xiàng)制度自實(shí)施以來(lái)，累計(jì)為5.6萬(wàn)名大病患者減負(fù)3.37億元，最高減負(fù)達(dá)到27.7萬(wàn)元，有效發(fā)揮了兜底保障的作用。《意見(jiàn)》明確要研究建立重特大疾病保障制度。在現(xiàn)有保障體系基礎(chǔ)上，針對(duì)有重大社會(huì)影響的重大疾病、罕見(jiàn)病，實(shí)行病種付費(fèi)，通過(guò)談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準(zhǔn)保障制度。同時(shí)探索利用部分基金結(jié)余，托底保障重特大疾病患者，以減少家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
第三個(gè)方面，幫扶困難群體醫(yī)療。繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)困難群體的保障。包括四項(xiàng)內(nèi)容：一是全額補(bǔ)助困難群體參保，重殘、低保、以及其他各類困難人員參加居民醫(yī)保，個(gè)人不繳費(fèi)，由政府全額補(bǔ)助。據(jù)測(cè)算，上述各類群體共涉及44.62萬(wàn)人。二是提高低保戶、低保邊緣戶的籌資和保障水平，籌資標(biāo)準(zhǔn)由低檔850元調(diào)整為中檔1080元，住院報(bào)銷比例相應(yīng)提高5個(gè)百分點(diǎn)。預(yù)計(jì)涉及20.63萬(wàn)人。三是加強(qiáng)對(duì)特別困難群體保障。對(duì)低保戶和低保邊緣戶當(dāng)中的的重殘、單親、失獨(dú)、農(nóng)村五保和城市“三無(wú)”人員，以及優(yōu)撫對(duì)象，參加居民醫(yī)保按高檔1380元籌資，政府全額補(bǔ)助，并享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。共計(jì)9.6萬(wàn)人。四是加強(qiáng)傷殘軍人的醫(yī)療保障。一至六級(jí)傷殘軍人參加職工醫(yī)保，由單位繳費(fèi)或政府補(bǔ)助參保。
第四個(gè)方面，完善醫(yī)保報(bào)銷政策。一是擴(kuò)大居民醫(yī)保門診報(bào)銷范圍。由目前只在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷擴(kuò)大到開(kāi)展公立醫(yī)院改革的二級(jí)醫(yī)院，這樣安排，目標(biāo)是有效支持醫(yī)改工作、進(jìn)一步惠及參保人員。如果擴(kuò)大到全市范圍，預(yù)計(jì)每年增加醫(yī)�；鹬С�1億元。二是調(diào)整職工和居民醫(yī)保的門診報(bào)銷起付線。目前，天津市職工醫(yī)保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元;居民醫(yī)保門診起付線統(tǒng)一為500元�！兑庖�(jiàn)》規(guī)定，參保人員門診就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，轉(zhuǎn)年起付標(biāo)準(zhǔn)分別降低100元、200元、300元，這樣調(diào)整有利于引導(dǎo)參保人員減少不必要的門診消費(fèi)行為。三是調(diào)整職工醫(yī)保住院報(bào)銷起付線。目前，天津市職工醫(yī)保第一次住院起付線一、二、三級(jí)醫(yī)院分別是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元�！兑庖�(jiàn)》規(guī)定，在職人員門診費(fèi)用未超過(guò)1500元、退休人員未超過(guò)2500元的，次年患病住院時(shí)，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數(shù)據(jù)測(cè)算，預(yù)計(jì)增加住院支出1.6億元，惠及約15萬(wàn)人，人均減負(fù)1040元。這樣調(diào)整有利于促進(jìn)門診減少不必要的醫(yī)療，并加大對(duì)住院的保障力度。四是實(shí)行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員門診費(fèi)用未達(dá)到最高支付額度的(職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元)，差額部分可轉(zhuǎn)移到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬(wàn)元、居民醫(yī)保為18萬(wàn)元)，并逐年累加計(jì)算，只增不減。例如：參保職工當(dāng)年發(fā)生門診費(fèi)用1000元，剩余的4500元額度累加到以后年度的住院額度中，計(jì)算后為35.45萬(wàn)元。第二年發(fā)生門診費(fèi)用為500元，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中，計(jì)算后為35.95萬(wàn)元。這項(xiàng)政策惠及所有參保人員。這樣調(diào)整，有利于緩解年底門診突擊購(gòu)藥問(wèn)題，一定程度上也提高了大病保障水平。五是規(guī)范門診藥店報(bào)銷比例。自2017年起，職工和居民醫(yī)保在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用，報(bào)銷比例分別確定為65%和50%。
第五個(gè)方面，優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理。目前，個(gè)人賬戶資金專項(xiàng)用于支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院(門診特殊病)、急診留觀、家庭病床和門急診就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用。為了緩解年底突擊購(gòu)藥，抑制社�？ㄍ饨韬退幤返官u等非法行為，保障醫(yī)�；鸢踩�，優(yōu)化職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理：一是提升個(gè)人賬戶使用效能。將參保人員當(dāng)年個(gè)人賬戶的70%按月劃入社會(huì)保障卡，由參保人員自主用于補(bǔ)償個(gè)人就醫(yī)時(shí)自付的醫(yī)療費(fèi)用以及購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)、健康體檢等，惠及405萬(wàn)人。二是提高個(gè)人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院，年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元的，可申請(qǐng)將個(gè)人賬戶余額一次性提取，用于補(bǔ)償個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
第六個(gè)方面，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革。目前，天津市已經(jīng)實(shí)行了醫(yī)�；鹂傤~管理，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)�；鹗罩胶狻⒙杂薪Y(jié)余;對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺切除術(shù)、急性單純性闌尾炎闌尾切除術(shù)等102個(gè)住院病種探索了單病種付費(fèi);在天津市南開(kāi)區(qū)三潭醫(yī)院、海洋石油總醫(yī)院等6家二級(jí)醫(yī)院、南開(kāi)區(qū)向陽(yáng)路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等16家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團(tuán)馬光醫(yī)療投資管理有限公司1家醫(yī)療集團(tuán)試行了糖尿病門特按人頭付費(fèi)，覆蓋人數(shù)近萬(wàn)人，均取得比較明顯的效果。按此思路，《意見(jiàn)》中明確了醫(yī)保付費(fèi)方式改革的具體措施，即深入實(shí)施醫(yī)保基金總額管理制度、加快推廣門診按人頭付費(fèi)制度、積極實(shí)行住院按病種付費(fèi)制度。
第七個(gè)方面，強(qiáng)化醫(yī)保管理服務(wù)。目前，按照信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的經(jīng)辦服務(wù)發(fā)展理念，建立了“一庫(kù)、一網(wǎng)、一卡”的信息管理體系。一庫(kù)，即一個(gè)全市集中、統(tǒng)一、規(guī)范的數(shù)據(jù)庫(kù)，所有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)全部集中在數(shù)據(jù)中心生成、處理、交換和共享;一網(wǎng)，即鋪設(shè)了一張上下貫通的業(yè)務(wù)專網(wǎng);一卡，即發(fā)放集社保與金融服務(wù)功能的社會(huì)保障卡，目前已發(fā)放1000多萬(wàn)張，基本做到“人手一卡”，涵蓋所有參保人員生、老、病、死、傷、殘的全部信息。進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)保管理服務(wù)的主要思路是繼續(xù)按照標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、規(guī)范化的要求，扎扎實(shí)實(shí)做好醫(yī)保基礎(chǔ)管理工作，強(qiáng)化服務(wù)能力，提升參保人員的服務(wù)感受。一是加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，主要是建立醫(yī)保服務(wù)協(xié)議信息管理系統(tǒng)，完善醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師藥師、藥品、診療項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)。二是強(qiáng)化醫(yī)保智能審核，全面推動(dòng)門診、門特、住院診療信息由醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，運(yùn)用信息化手段實(shí)行智能審核，提升服務(wù)效能。三是規(guī)范社會(huì)保障卡的使用，強(qiáng)調(diào)社會(huì)保障卡是參保人員辦理人力社保各項(xiàng)事務(wù)的唯一合法憑證，嚴(yán)禁借出、借入和非法倒賣。四是拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”在醫(yī)保服務(wù)領(lǐng)域的應(yīng)用，推廣實(shí)施糖尿病等慢性病送藥服務(wù)試點(diǎn)，鼓勵(lì)有資質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)上售藥、送藥上門，實(shí)現(xiàn)便民服務(wù)。目前，天津市試行的糖尿病送藥上門服務(wù)，已經(jīng)有1.4萬(wàn)人自愿加入。
第八個(gè)方面，加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管。一是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了對(duì)違規(guī)騙保行為的處罰條款。二是規(guī)范醫(yī)保門診特定病種管理，實(shí)行醫(yī)保門特病鑒定管理，建立門特鑒定中心和復(fù)查中心，杜絕虛假門特登記，并推行門特病患者定點(diǎn)就醫(yī)和分級(jí)診療機(jī)制。三是強(qiáng)化醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)功能。開(kāi)發(fā)建立醫(yī)保藥品電子信息監(jiān)控子系統(tǒng)，全流程監(jiān)控醫(yī)保藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥品的虛假申報(bào)、醫(yī)院回流、倒賣串換等行為。同時(shí)，探索在醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵點(diǎn)位，搭建或共建實(shí)時(shí)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，進(jìn)一步規(guī)范就醫(yī)行為。四是建立醫(yī)保誠(chéng)信制度。按照社會(huì)誠(chéng)信建設(shè)要求，構(gòu)建醫(yī)保誠(chéng)信系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保相關(guān)方實(shí)行誠(chéng)信管理，如人力社保部門建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)名錄數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)行名錄和編碼管理;定期跟蹤分析醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師(藥師)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用情況，并對(duì)其履行醫(yī)保誠(chéng)信服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行年度評(píng)估，并對(duì)評(píng)估不合格的醫(yī)師(藥師)，停止下一年度醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)。逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保誠(chéng)信管理與市場(chǎng)主體信用信息公示系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng)對(duì)接，形成誠(chéng)信激勵(lì)失信懲戒的聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。五是公示醫(yī)保就醫(yī)診療信息。按照信息公開(kāi)要求，定期公開(kāi)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)師(藥師)、門診、住院醫(yī)療費(fèi)用等信息，引導(dǎo)群眾就醫(yī)。六是強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)與社會(huì)監(jiān)督。建立健全人力社保、衛(wèi)生計(jì)生、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、檢察、司法等部門的醫(yī)保監(jiān)管工作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，嚴(yán)肅查處違規(guī)騙保行為，鼓勵(lì)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)保欺詐騙保行為舉報(bào)投訴，發(fā)動(dòng)群眾進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。七是探索建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金制度。結(jié)合醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算情況，每年從當(dāng)年度基金收入中提取一定比例的基金作為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，用于應(yīng)對(duì)人口老齡化導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、醫(yī)�；甬�(dāng)期收不抵支等情況。
第九個(gè)方面，繼續(xù)實(shí)施意外傷害附加保險(xiǎn)制度。自2001年開(kāi)始，天津市探索利用政府主導(dǎo)、商業(yè)經(jīng)辦的模式，建立實(shí)施了全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度。凡是參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的人員均納入意外險(xiǎn)的保障范圍，保險(xiǎn)費(fèi)分別從職工大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金中籌集，參保人個(gè)人不繳費(fèi);并按照“委托管理、自負(fù)盈虧”的原則，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理，凡是因突發(fā)的、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，按照標(biāo)準(zhǔn)賠付。制度運(yùn)行5年來(lái)，總支出金額達(dá)到15億元�！兑庖�(jiàn)》強(qiáng)調(diào)要深入實(shí)施全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度，明確了保障范圍、保障內(nèi)容、資金籌集、運(yùn)營(yíng)模式等基本的制度框架。
第十個(gè)方面，積極推進(jìn)京津冀醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。目前，天津市人社局與河北省人社廳共同簽署了《共建津冀異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)工作備忘錄》，按照“把握要點(diǎn)、突出重點(diǎn)、務(wù)求實(shí)效”的原則，遵循“一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)把握、兩項(xiàng)機(jī)制保障、一個(gè)平臺(tái)對(duì)接”，從六個(gè)方面共同建設(shè)好“津冀兩地跨省市異地就醫(yī)結(jié)算”服務(wù)平臺(tái)，進(jìn)一步提升兩地醫(yī)保管理服務(wù)水平，促進(jìn)醫(yī)保工作協(xié)同快速發(fā)展。下一步將按照京津冀協(xié)同發(fā)展重大戰(zhàn)略部署，深化醫(yī)療保險(xiǎn)管理合作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)互認(rèn)，方便參保人員異地就醫(yī);同時(shí)，健全異地就醫(yī)協(xié)查機(jī)制，相互提供信息核對(duì)及協(xié)查服務(wù)，協(xié)同做好雙方定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作。
