銀川大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見(jiàn)，下面小編整理了2023年銀川大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、銀川大病救助政策規(guī)定

銀川市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）

第一章總則

第一條為進(jìn)一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》、《自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，適用本辦法。

第三條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）所有參保人員。符合計(jì)劃生育政策的新生兒，出生當(dāng)年可用其參加居民醫(yī)保母親的姓名享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

第四條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)應(yīng)遵循以下原則

（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)作用，加強(qiáng)制度之間的銜接，切實(shí)提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。

（二）政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理及監(jiān)管指導(dǎo)。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（三）市級(jí)統(tǒng)籌，政策統(tǒng)一�；I資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、保障水平統(tǒng)一、資金管理統(tǒng)一、支付范圍統(tǒng)一、結(jié)算管理統(tǒng)一和信息化建設(shè)統(tǒng)一，與居民醫(yī)保并軌運(yùn)行。

（四）責(zé)權(quán)明晰，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。加強(qiáng)社會(huì)互助共濟(jì)，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

第五條市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的組織實(shí)施和管理工作；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

衛(wèi)生、財(cái)政、民政、教育、公安、人口和計(jì)劃生育、食品藥品監(jiān)督、殘聯(lián)等部門應(yīng)當(dāng)協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。

第六條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第七條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金收支預(yù)算、決算方案由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制，經(jīng)市人力資源和社會(huì)保障行政部門及財(cái)政部門審核后執(zhí)行。

第二章資金籌集、管理和使用

第八條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)所需資金從居民醫(yī)保歷年結(jié)余基金或新增籌資中籌集，籌資標(biāo)準(zhǔn)為25元/人。

第九條經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金賬戶，單獨(dú)核算，單獨(dú)管理，保證償付能力。

第十條市財(cái)政部門會(huì)同市人力資源和社會(huì)保障部門制定資金核算管理辦法，規(guī)范資金核算程序。 [1]

第十一條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金使用實(shí)行“按季預(yù)撥、按年結(jié)算”制度。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)資金籌集情況列出年度預(yù)算和按季度撥付計(jì)劃，市財(cái)政部門按季度向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付資金，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按季度將資金劃撥至商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金賬戶。大病保險(xiǎn)資金預(yù)撥額度為總額的85%，剩余15%作為年度考核保證金，年度考核后按照考核結(jié)果劃撥。

第十二條商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅。

第三章保險(xiǎn)待遇

第十三條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍是指參保居民因住院發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后需個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指除《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目》之外的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第十四條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)為6000元，參保居民在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)只設(shè)一次起付線。

第十五條每年1月1日至12月31日為一個(gè)醫(yī)保年度。參保居民在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)住院費(fèi)用經(jīng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，單次或累計(jì)個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超出起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由大病保險(xiǎn)資金分段按比例報(bào)銷，上不封頂。

參保居民患兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20種重大疾病，在大病保險(xiǎn)規(guī)定的分段支付比例基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高。具體支付比例如下。

第十六條參保居民跨年度住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在12月31日為其辦理中途結(jié)算手續(xù)。其上年度個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，本次全部住院費(fèi)用計(jì)入上年度計(jì)算大病保險(xiǎn)待遇；上年度個(gè)人承擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用未超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的，本次全部住院費(fèi)用計(jì)入下一年度計(jì)算大病保險(xiǎn)待遇。

第四章服務(wù)管理和費(fèi)用結(jié)算

第十七條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)以方便參保人員為原則，在參保繳費(fèi)、資金劃撥、財(cái)務(wù)管理、支付結(jié)算、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行銜接。

第十八條承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，應(yīng)完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷手續(xù)，實(shí)行集中辦公，確保參保居民方便、及時(shí)享受居民大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)公司網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

第十九條承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)建立經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，并經(jīng)授權(quán)，依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。推進(jìn)社會(huì)保障一卡通工程，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助有機(jī)銜接。

第二十條承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行和賬戶管理情況報(bào)告制度，按季度向市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政部門上報(bào)資金運(yùn)行情況。

第二十一條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)賬戶資金在扣除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦成本后，有結(jié)余的支付商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率后，結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用，超支部分由商業(yè)保險(xiǎn)公司和居民醫(yī)保基金分擔(dān)。超支5%以內(nèi)的，由商業(yè)保險(xiǎn)公司和居民醫(yī)保基金分別承擔(dān)50%；超支5%-10%的，由商業(yè)保險(xiǎn)公司和居民醫(yī)�；鸱謩e承擔(dān)70%和30%；超支10%以上的，由商業(yè)保險(xiǎn)公司單獨(dú)承擔(dān)。經(jīng)辦成本和盈利率按自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條因政策性虧損或因突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不確定因素造成的大病保險(xiǎn)資金虧損，由市人力資源和社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)商確定補(bǔ)償方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)。居民醫(yī)�；鸾Y(jié)余不足以支付的，由各級(jí)財(cái)政予以解決。

第五章監(jiān)督管理

第二十三條市人力資源和社會(huì)保障行政部門應(yīng)建立考核制度，按照合同確定的考核目標(biāo)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行年終考核，并通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行督查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行合同，維護(hù)參保人信息安全，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為的監(jiān)管力度，對(duì)違法違約行為及時(shí)進(jìn)行處理。發(fā)改、財(cái)政、審計(jì)、民政等相關(guān)部門，要各負(fù)其責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)，確保大病保險(xiǎn)工作平穩(wěn)運(yùn)行。

第二十四條商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)充分發(fā)揮資金審核、醫(yī)院監(jiān)管和信息網(wǎng)絡(luò)等專業(yè)優(yōu)勢(shì)，與人力資源和社會(huì)保障部門密切配合，通過(guò)采取住院初期即行介入、中期醫(yī)療行為全程監(jiān)控、后期結(jié)算報(bào)銷審核的全程監(jiān)管模式，共同規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。

第二十五條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。

第二十六條承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，人力資源和社會(huì)保障部門可提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任。

第二十七條參保居民個(gè)人、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)公司及其工作人員違反醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，按社會(huì)保險(xiǎn)法律法規(guī)及《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督辦法》、《銀川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》等相關(guān)規(guī)定處理。

第六章附則

第二十八條城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平由市人力資源和社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、資金運(yùn)行情況及國(guó)家、自治區(qū)政策適時(shí)調(diào)整。

第二十九條本辦法自1月1日起施行。

二、銀川大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

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辦理?xiàng)l件 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：1、慢性腎功能衰竭門診透析;2、列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;4、血友病�？崎T診治療;5、再生障礙性貧血�？崎T診治療;6、地中海貧血�？崎T診治療;7、顱內(nèi)良性腫瘤�？崎T診治療8、其他大病等。大病醫(yī)...查看更多

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第一條 按照國(guó)家和區(qū)市加快推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)要求，為進(jìn)一步規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病管理工作，根據(jù)《銀川市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》和《銀川市人民政府辦公廳關(guān)于統(tǒng)一調(diào)整全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的意見(jiàn)的通知》規(guī)定，制定本辦法。第二條 本辦法所稱的門診大病是指短期內(nèi)不能治愈、需長(zhǎng)期或終身在門診治療、醫(yī)療費(fèi)用較高、需統(tǒng)籌基金給予補(bǔ)助的疾病。第三條 門診大...查看更多