銀川大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年銀川大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、銀川大病救助政策規(guī)定

銀川市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法（試行）

第一章總則

第一條為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，根據國家發(fā)展改革委等六部委《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》、《自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見的通知》規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內城鄉(xiāng)居民大病保險，適用本辦法。

第三條城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象是我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）所有參保人員。符合計劃生育政策的新生兒，出生當年可用其參加居民醫(yī)保母親的姓名享受城鄉(xiāng)居民大病保險。

第四條城鄉(xiāng)居民大病保險應遵循以下原則

（一）以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助的協(xié)同互補作用，加強制度之間的銜接，切實提高城鄉(xiāng)居民大病救治保障水平。

（二）政府主導，專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調、籌資管理及監(jiān)管指導。充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的專業(yè)優(yōu)勢和市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

（三）市級統(tǒng)籌，政策統(tǒng)一。籌資標準統(tǒng)一、保障水平統(tǒng)一、資金管理統(tǒng)一、支付范圍統(tǒng)一、結算管理統(tǒng)一和信息化建設統(tǒng)一，與居民醫(yī)保并軌運行。

（四）責權明晰，風險共擔。加強社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。按照保本微利、收支平衡的原則，建立完善大病保險承辦機構準入、退出和監(jiān)管制度，保障資金安全，實現(xiàn)大病保險可持續(xù)發(fā)展。

第五條市人力資源和社會保障行政部門負責城鄉(xiāng)居民大病保險的組織實施和管理工作；市醫(yī)療保險經辦機構負責具體業(yè)務經辦工作。

衛(wèi)生、財政、民政、教育、公安、人口和計劃生育、食品藥品監(jiān)督、殘聯(lián)等部門應當協(xié)同做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作。

第六條市醫(yī)療保險經辦機構應與承辦大病保險的商業(yè)保險公司簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務。

第七條城鄉(xiāng)居民大病保險資金收支預算、決算方案由市醫(yī)療保險經辦機構負責編制，經市人力資源和社會保障行政部門及財政部門審核后執(zhí)行。

第二章資金籌集、管理和使用

第八條城鄉(xiāng)居民大病保險所需資金從居民醫(yī)保歷年結余基金或新增籌資中籌集，籌資標準為25元/人。

第九條經辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司應建立城鄉(xiāng)居民大病保險資金賬戶，單獨核算，單獨管理，保證償付能力。

第十條市財政部門會同市人力資源和社會保障部門制定資金核算管理辦法，規(guī)范資金核算程序。 [1]

第十一條城鄉(xiāng)居民大病保險資金使用實行“按季預撥、按年結算”制度。市醫(yī)療保險經辦機構根據資金籌集情況列出年度預算和按季度撥付計劃，市財政部門按季度向市醫(yī)療保險經辦機構撥付資金，市醫(yī)療保險經辦機構按季度將資金劃撥至商業(yè)保險機構城鄉(xiāng)居民大病保險資金賬戶。大病保險資金預撥額度為總額的85%，剩余15%作為年度考核保證金，年度考核后按照考核結果劃撥。

第十二條商業(yè)保險公司承辦的城鄉(xiāng)居民大病保險保費收入免征營業(yè)稅。

第三章保險待遇

第十三條城鄉(xiāng)居民大病保險的報銷范圍是指參保居民因住院發(fā)生的高額醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后需個人承擔的合規(guī)醫(yī)療費用。合規(guī)醫(yī)療費用是指除《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險不予報銷的項目》之外的其他醫(yī)療費用。

第十四條城鄉(xiāng)居民大病保險的起付標準為6000元，參保居民在一個醫(yī)保年度內只設一次起付線。

第十五條每年1月1日至12月31日為一個醫(yī)保年度。參保居民在一個醫(yī)保年度內住院費用經居民醫(yī)保報銷后，單次或累計個人承擔的合規(guī)醫(yī)療費用超出起付標準以上的部分，由大病保險資金分段按比例報銷，上不封頂。

參保居民患兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20種重大疾病，在大病保險規(guī)定的分段支付比例基礎上進一步提高。具體支付比例如下。

第十六條參保居民跨年度住院的，定點醫(yī)療機構應在12月31日為其辦理中途結算手續(xù)。其上年度個人承擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準的，本次全部住院費用計入上年度計算大病保險待遇；上年度個人承擔的合規(guī)醫(yī)療費用未超過大病保險起付標準的，本次全部住院費用計入下一年度計算大病保險待遇。

第四章服務管理和費用結算

第十七條市醫(yī)療保險經辦機構應以方便參保人員為原則，在參保繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核等環(huán)節(jié)與商業(yè)保險機構進行銜接。

第十八條承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司，應完善服務流程，簡化報銷手續(xù)，實行集中辦公，確保參保居民方便、及時享受居民大病保險待遇。發(fā)揮商業(yè)保險公司網絡優(yōu)勢，為參保人提供異地結算等服務。

第十九條承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司應建立經辦城鄉(xiāng)居民大病保險信息系統(tǒng)，并經授權，依托城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，進行必要的信息交換和數據共享。推進社會保障一卡通工程，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助有機銜接。

第二十條承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司應建立城鄉(xiāng)居民大病保險資金運行和賬戶管理情況報告制度，按季度向市人力資源社會保障、財政部門上報資金運行情況。

第二十一條城鄉(xiāng)居民大病保險賬戶資金在扣除商業(yè)保險機構經辦成本后，有結余的支付商業(yè)保險機構盈利率后，結轉下年繼續(xù)使用，超支部分由商業(yè)保險公司和居民醫(yī)�；鸱謸�。超支5%以內的，由商業(yè)保險公司和居民醫(yī)�；鸱謩e承擔50%；超支5%-10%的，由商業(yè)保險公司和居民醫(yī)�；鸱謩e承擔70%和30%；超支10%以上的，由商業(yè)保險公司單獨承擔。經辦成本和盈利率按自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行。

第二十二條因政策性虧損或因突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不確定因素造成的大病保險資金虧損，由市人力資源和社會保障部門與商業(yè)保險公司協(xié)商確定補償方案，報市人民政府批準。居民醫(yī)�；鸾Y余不足以支付的，由各級財政予以解決。

第五章監(jiān)督管理

第二十三條市人力資源和社會保障行政部門應建立考核制度，按照合同確定的考核目標對商業(yè)保險機構進行年終考核，并通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業(yè)保險機構履行合同，維護參保人信息安全，加強償付能力和市場行為的監(jiān)管力度，對違法違約行為及時進行處理。發(fā)改、財政、審計、民政等相關部門，要各負其責，加強監(jiān)督指導，確保大病保險工作平穩(wěn)運行。

第二十四條商業(yè)保險公司應充分發(fā)揮資金審核、醫(yī)院監(jiān)管和信息網絡等專業(yè)優(yōu)勢，與人力資源和社會保障部門密切配合，通過采取住院初期即行介入、中期醫(yī)療行為全程監(jiān)控、后期結算報銷審核的全程監(jiān)管模式，共同規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。

第二十五條城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病醫(yī)療保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監(jiān)督。

第二十六條承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，人力資源和社會保障部門可提前終止或解除合同，并依法追究責任。

第二十七條參保居民個人、協(xié)議醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構、商業(yè)保險公司及其工作人員違反醫(yī)療保險相關規(guī)定，按社會保險法律法規(guī)及《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險服務監(jiān)督辦法》、《銀川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》等相關規(guī)定處理。

第六章附則

第二十八條城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資標準、待遇水平由市人力資源和社會保障行政部門會同財政部門根據經濟社會發(fā)展水平、資金運行情況及國家、自治區(qū)政策適時調整。

第二十九條本辦法自1月1日起施行。

二、銀川大病醫(yī)保報銷范圍比例

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