青海大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見(jiàn)，下面小編整理了2023年青海大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、青海大病救助政策規(guī)定

青海省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和

救助制度實(shí)施方案

為進(jìn)一步減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)防范化解因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，筑牢民生保障底線，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào))精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求

(一)指導(dǎo)思想。

以思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果，有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，健全防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助(以下簡(jiǎn)稱三重制度)綜合保障，實(shí)事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時(shí)避免過(guò)度保障。促進(jìn)三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

(二)基本原則。

堅(jiān)持以人民為中心，醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民。堅(jiān)持保障基本，妥善解決困難群眾基本醫(yī)療需求，明確托底邊界，實(shí)施公平適度保障，堅(jiān)持盡力而為、量力而行。堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)范，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，并隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和基金使用情況調(diào)整。堅(jiān)持政策銜接，統(tǒng)籌做好重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度與醫(yī)療救助省級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)政策的銜接。堅(jiān)持精準(zhǔn)施策，聚焦困難群眾重特大疾病風(fēng)險(xiǎn)防范化解，做好困難群眾和困難狀況的精準(zhǔn)識(shí)別，綜合考慮困難情況和醫(yī)療費(fèi)用支出，精準(zhǔn)實(shí)施分類救助。堅(jiān)持綜合協(xié)調(diào)，加強(qiáng)部門間協(xié)同，促進(jìn)機(jī)制銜接，形成工作合力。

(三)目標(biāo)任務(wù)。

2022年，健全完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，鞏固醫(yī)療救助省級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)籌推進(jìn)鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接工作。到2025年，全面建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、職工互保、慈善捐贈(zèng)等共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系，編密織牢醫(yī)療保障安全網(wǎng)。

二、醫(yī)療救助對(duì)象范圍

醫(yī)療救助對(duì)象為具有本省戶籍的困難職工和城鄉(xiāng)居民，包括特困供養(yǎng)對(duì)象、孤兒、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、低收入家庭中的重度殘疾人(含享受殘疾人生活補(bǔ)貼的重度殘疾人)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、低收入家庭成員(含低保邊緣家庭成員)、支出型貧困家庭成員、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、艾滋病病毒感染兒童、納入監(jiān)測(cè)范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(以下簡(jiǎn)稱農(nóng)村易返貧致貧人口)。其中，事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、艾滋病病毒感染兒童按照孤兒醫(yī)療救助政策落實(shí)待遇;農(nóng)村易返貧致貧人口按照低收入家庭成員醫(yī)療救助政策落實(shí)待遇。

三、強(qiáng)化三重制度綜合保障

(一)確保困難群眾應(yīng)保盡保。低保邊緣家庭成員中的未成年人參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分，按當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%給予資助;2022年至2025年，農(nóng)村易返貧致貧人口參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分，逐年按80%、70%、60%、50%遞減的比例給予資助。開通醫(yī)療救助對(duì)象、過(guò)渡期內(nèi)穩(wěn)定脫貧人口全年參加居民醫(yī)保繳費(fèi)綠色通道，不受居民醫(yī)保參保繳費(fèi)期政策限制。

(二)促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。

1.夯實(shí)基本醫(yī)保主體保障功能。著眼于應(yīng)保盡保，鞏固基本醫(yī)保住院和門診待遇保障水平，實(shí)施公平適度保障，妥善解決參保群眾的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)保主體保障功能，發(fā)揮好基本醫(yī)保人人參與、人人盡責(zé)、互助共濟(jì)的制度優(yōu)勢(shì)。

2.提高大病保險(xiǎn)保障能力。鞏固大病保險(xiǎn)保障水平，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線統(tǒng)一為年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到12000元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例80%，不設(shè)封頂線。在全面落實(shí)大病保險(xiǎn)待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5%的傾斜保障政策。

3.增強(qiáng)醫(yī)療救助托底功能。精準(zhǔn)實(shí)施資助參保、門診救助、住院救助和重特大疾病醫(yī)療救助等政策，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。具有多重救助身份的人員，按就高不就低的原則享受待遇，不得重復(fù)救助。

四、夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障

(一)明確救助費(fèi)用保障范圍。堅(jiān)持�；�，著力解決救助對(duì)象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。醫(yī)療救助主要用于解決救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的費(fèi)用和住院費(fèi)用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目原則上與基本醫(yī)保支付范圍相符�；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用，按規(guī)定納入醫(yī)療救助保障范圍。

(二)合理確定住院救助水平。按照救助對(duì)象類別，分類設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、比例和限額。低保邊緣家庭成員、農(nóng)村易返貧致貧人口在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)2500元以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按60%救助;支出型貧困家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)6000元以上政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按50%救助。每人每年最高救助限額為2萬(wàn)元。

(三)統(tǒng)籌完善托底保障措施。統(tǒng)籌加大基本醫(yī)保門診慢性病特殊病救助保障，重點(diǎn)救助對(duì)象門診和住院救助按規(guī)定共用年度救助限額。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、住院醫(yī)療救助、各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用仍然較大的，按規(guī)定給予傾斜救助(重特大疾病醫(yī)療救助)。

五、健全完善防范化解因病返貧致貧長(zhǎng)效機(jī)制

(一)健全因病返貧致貧雙預(yù)警機(jī)制。健全完善醫(yī)保部門因病返貧和因病致貧雙預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制，結(jié)合實(shí)際動(dòng)態(tài)調(diào)整監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。在現(xiàn)有預(yù)警監(jiān)測(cè)人員的基礎(chǔ)上，將參保職工個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)全省上年全口徑城鎮(zhèn)就業(yè)人員平均工資的，納入醫(yī)保部門因病致貧預(yù)警監(jiān)測(cè)范圍。完善醫(yī)保、民政、鄉(xiāng)村振興等部門數(shù)據(jù)共享和轉(zhuǎn)介機(jī)制，醫(yī)保部門定期將因病返貧和因病致貧預(yù)警監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)推送同級(jí)鄉(xiāng)村振興和民政部門，鄉(xiāng)村振興、民政部門將符合條件的人員分別納入救助對(duì)象范圍后，醫(yī)保部門按政策規(guī)定給予救助。

(二)建立依申請(qǐng)救助和追溯救助機(jī)制。對(duì)支出型貧困家庭成員建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，規(guī)范申請(qǐng)程序，暢通申請(qǐng)渠道。支出型貧困家庭成員自認(rèn)定之日起向前追溯180日內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)銷。

六、積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障

(一)發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵(lì)慈善、其他社會(huì)組織等設(shè)立重病、大病救助項(xiàng)目，發(fā)揮對(duì)基本醫(yī)保的補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)發(fā)布，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會(huì)工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立高原性疾病和罕見(jiàn)病用藥保障機(jī)制。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，重點(diǎn)化解政策范圍外負(fù)擔(dān)和其他就醫(yī)成本。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

(二)支持開展職工互保。支持深入開展職工醫(yī)療互助保障，對(duì)建檔困難職工本人或家庭成員因病在門診、住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和因治療長(zhǎng)期慢性病在藥店購(gòu)藥等產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和其他保障后個(gè)人承擔(dān)部分給予一定的專項(xiàng)幫助救助。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。

(三)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)堅(jiān)持健康保險(xiǎn)保障屬性，不斷豐富商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，開發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，積極推進(jìn)城市定制型、普惠性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，補(bǔ)充和滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。

七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

(一)加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦。

1.規(guī)范經(jīng)辦流程。完善救助服務(wù)事項(xiàng)清單，規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對(duì)象信息對(duì)接、比對(duì)、標(biāo)識(shí)、資助參保、待遇給付等各項(xiàng)經(jīng)辦服務(wù)。推動(dòng)實(shí)行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。推動(dòng)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理。

2.完善協(xié)議管理。完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。

3.加強(qiáng)基金監(jiān)管。做好智能監(jiān)控、費(fèi)用撥付審核、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。

(二)提高綜合服務(wù)管理水平。

1.引導(dǎo)困難群眾規(guī)范就醫(yī)。完善救助對(duì)象基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療模式，發(fā)揮家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)作用，引導(dǎo)救助對(duì)象首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，按要求逐級(jí)規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)。

2.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。經(jīng)基層首診、規(guī)范轉(zhuǎn)診的救助對(duì)象在省域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先住院后結(jié)算”，持社�？�、有效身份證件、電子醫(yī)保憑證等和民政部門出具的低保、特困相關(guān)證明(證件)辦理住院手續(xù)，無(wú)需交納住院押金，出院后及時(shí)結(jié)算個(gè)人自負(fù)費(fèi)用。按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。

3.規(guī)范轉(zhuǎn)診就醫(yī)。優(yōu)化異地轉(zhuǎn)診、異地安置的救助對(duì)象備案和結(jié)算工作，按規(guī)定向省外轉(zhuǎn)診和安置的救助對(duì)象，執(zhí)行我省相關(guān)救助標(biāo)準(zhǔn)。

八、強(qiáng)化組織保障

(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。要建立黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)參與的重特大疾病保障工作機(jī)制。將落實(shí)重特大疾病醫(yī)療救助保障政策情況作為加強(qiáng)和改善民生的重要指標(biāo)，納入醫(yī)療救助工作績(jī)效評(píng)價(jià)。各市(州)要充分認(rèn)識(shí)健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的重大意義，切實(shí)將思想和行動(dòng)統(tǒng)一到黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署和省委、省政府工作要求上來(lái)。各級(jí)各部門要落實(shí)主體責(zé)任，按照省負(fù)總責(zé)、市(州)、縣(市、區(qū)、行委)抓落實(shí)的工作格局，層層壓實(shí)責(zé)任，周密組織實(shí)施。各地政策落實(shí)情況分別向省級(jí)主管部門反饋，重大問(wèn)題向省政府報(bào)告。

(二)加強(qiáng)部門協(xié)作。要建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，研究解決政策執(zhí)行和經(jīng)辦服務(wù)中遇到的重大問(wèn)題。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、艾滋病病毒感染兒童、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、支出型貧困家庭成員等救助對(duì)象認(rèn)定工作，做好相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保費(fèi)征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦基本醫(yī)保的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好脫貧人口、返貧致貧人口、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測(cè)和信息共享。工會(huì)要做好職工醫(yī)療互助和困難職工幫扶。

(三)強(qiáng)化基金預(yù)算管理。統(tǒng)籌政策制定和基金預(yù)算，保障醫(yī)療救助基金運(yùn)行安全。各地要落實(shí)醫(yī)療救助基金投入保障責(zé)任，動(dòng)員社會(huì)各界力量，拓寬基金籌資渠道，鼓勵(lì)通過(guò)慈善捐贈(zèng)和社會(huì)捐助等多渠道擴(kuò)大基金池子。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。持續(xù)鞏固醫(yī)療救助省級(jí)統(tǒng)籌，提高醫(yī)療救助基金使用效率。

(四)加強(qiáng)基層能力建設(shè)。加強(qiáng)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，根據(jù)參保人數(shù)和醫(yī)療救助對(duì)象人數(shù)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，做好相應(yīng)保障。積極引入各類社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，持續(xù)推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)下沉，提升經(jīng)辦服務(wù)和信息化水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。加強(qiáng)業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，提升基層經(jīng)辦隊(duì)伍服務(wù)能力水平。

本《實(shí)施方案》自2022年8月1日起施行。

二、青海大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

(一)確保困難群眾應(yīng)保盡保。低保邊緣家庭成員中的未成年人參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分，按當(dāng)年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%給予資助;2022年至2025年，農(nóng)村易返貧致貧人口參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)部分，逐年按80%、70%、60%、50%遞減的比例給予資助。開通醫(yī)療救助對(duì)象、過(guò)渡期內(nèi)穩(wěn)定脫貧人口全年參加居民醫(yī)保繳費(fèi)綠色通道，不受居民醫(yī)保參保繳費(fèi)期政策限制。

(二)促進(jìn)三重制度互補(bǔ)銜接。

1.夯實(shí)基本醫(yī)保主體保障功能。著眼于應(yīng)保盡保，鞏固基本醫(yī)保住院和門診待遇保障水平，實(shí)施公平適度保障，妥善解決參保群眾的基本醫(yī)療需求，進(jìn)一步強(qiáng)化基本醫(yī)保主體保障功能，發(fā)揮好基本醫(yī)保人人參與、人人盡責(zé)、互助共濟(jì)的制度優(yōu)勢(shì)。

2.提高大病保險(xiǎn)保障能力。鞏固大病保險(xiǎn)保障水平，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線統(tǒng)一為年度內(nèi)累計(jì)達(dá)到12000元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例80%，不設(shè)封頂線。在全面落實(shí)大病保險(xiǎn)待遇政策基礎(chǔ)上，對(duì)特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口實(shí)施起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5%的傾斜保障政策。

3.增強(qiáng)醫(yī)療救助托底功能。精準(zhǔn)實(shí)施資助參保、門診救助、住院救助和重特大疾病醫(yī)療救助等政策，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。具有多重救助身份的人員，按就高不就低的原則享受待遇，不得重復(fù)救助。

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