日前，銀川市人民政府網(wǎng)站發(fā)布《銀川市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)銀川市醫(yī)療保險門診大病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理服務(wù)辦法（試行）的通知》（銀政辦規(guī)發(fā)〔2019〕8號）�！锻ㄖ凤@示，《銀川市醫(yī)療保險門診大病互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理服務(wù)辦法（試行）》（簡稱：《辦法》）將原來只能在實體醫(yī)療機構(gòu)（線下）診治的門診大病就診醫(yī)療費用支付制度擴展到互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院（線上）。2019年10月1日起率先試點推廣高血壓、糖尿病兩個病種患者簽約診療服務(wù)，試行期一年。
《辦法》明確了參保人員就醫(yī)流程：取得銀川市高血壓、糖尿病門診大病待遇資格的參保人員，可自主選擇一家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為該門診大病線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院簽約就醫(yī)。同時，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)建立參保人員首次簽約、變更簽約、身份認(rèn)證等信息，并于簽約當(dāng)日24時前將信息傳至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。參保人員自簽約之日起，按照規(guī)定享受線上門診大病待遇；每年6月1日至6月30日、12月1日至12月30日，可重新選擇互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院并簽約。 對于業(yè)內(nèi)關(guān)注的線上、線下醫(yī)保限額問題，《通知》規(guī)定參保人員可自愿選擇線上線下同時醫(yī)療，報銷限額合并計算。線上門診大病實行病種最高支付限額管理，與線下實體醫(yī)療機構(gòu)捆綁使用，按照自治區(qū)統(tǒng)一發(fā)布的門診大病年度病種最高限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，參保人員取得多個門診大病待遇資格的，線上門診大病最高支付限額折算順序及年度累計最高限額按照自治區(qū)規(guī)定執(zhí)行；線上門診大病限額為折算后的該病種最高支付限額。對于患者關(guān)心的醫(yī)保報銷比例問題，《辦法》明確了報銷比例與線下相同，城鎮(zhèn)職工門診大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上、符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，報銷比例為75%。享受公務(wù)員醫(yī)療補助待遇的人員，按照銀川市公務(wù)員醫(yī)療補助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按照一、二、三擋繳費的，起付標(biāo)準(zhǔn)以上的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，報銷比例分別為50%、60%、65%。參保人員住院期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診大病待遇停止享受。《辦法》明確了門診大病醫(yī)療費用結(jié)算辦法，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診大病醫(yī)療費用實行即時結(jié)算，參保人員線上就醫(yī)只需支付本人應(yīng)自付費用部分；由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院定期結(jié)算；結(jié)算時，先結(jié)算支付90%，剩余部分，待年終考核后，根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)算支付。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別結(jié)算。《通知》特別要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強信息化建設(shè)，保障其信息系統(tǒng)與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)費用結(jié)算系統(tǒng)、基本醫(yī)療保險監(jiān)控（智能審核）信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，并及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)上傳參�；颊叩暮灱s及就醫(yī)信息。實際上，早在2017年3月，銀川市政府就發(fā)布了《銀川市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療保險個人賬戶及門診統(tǒng)籌管理辦法（試行）》（銀政辦發(fā)〔2017〕39號），開始試行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保就醫(yī)報銷制度，但當(dāng)時門診大病并未納入醫(yī)保。據(jù)了解，銀川市此前已將包括高血壓、糖尿病、惡性腫瘤等在內(nèi)的30個病種確定為醫(yī)保門診大病范圍。截至2018年12月底，全市辦理《門診大病處方本》的參保人員共有120163人。此次線上先從高血壓、糖尿病兩個病種試點一年，屆時總結(jié)試點效果后決定是否放大效應(yīng)。
