城鄉(xiāng)居民醫(yī)保怎么報(bào)銷
1、報(bào)銷怎么辦？
1.如何享受“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)？
城鄉(xiāng)居民參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，在下列情況下，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)，患者出院時(shí)只繳納個(gè)人自付部分。
（1）在參保地市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的；
（2）辦理了轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)，并持社�？ǹ缡兄莼蚩缡‘惖鼐歪t(yī)住院治療的。
2.參保居民住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和所需資料
（1）住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。住院報(bào)銷限額按年計(jì)算，年度不結(jié)轉(zhuǎn)，每人年度累計(jì)最高報(bào)銷限額為8萬元。
①所有參保人員在隴南市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)院起付線200元，報(bào)銷比例80%；二級(jí)醫(yī)院起付線500元，報(bào)銷比例75%；三級(jí)醫(yī)院起付線1000元，報(bào)銷比例70%、轉(zhuǎn)市域外三級(jí)醫(yī)院起付線3000元，報(bào)銷比例60%。
例1：天水市一院住院費(fèi)用8972元，報(bào)銷費(fèi)用=〔住院費(fèi)用8972元-起付線3000元-（乙類項(xiàng)目費(fèi)用×10%）〕×報(bào)銷比例60%；
例2：建檔立卡貧困人口，成縣人民醫(yī)院住院費(fèi)用6116元，報(bào)銷費(fèi)用=〔住院費(fèi)用6116元-起付線500元-（乙類項(xiàng)目費(fèi)用×10%）〕×報(bào)銷比例80%（建檔立貧困人口報(bào)銷比例提高5%，由二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例75%提高到80%）。
②凡符合全省統(tǒng)一規(guī)定的重大疾病病種，按照70%予以報(bào)銷，不設(shè)立起付線。
③精準(zhǔn)扶貧建檔立卡貧困人口（包括已脫貧人員），在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)保報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。
④參保人員在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片、符合條件的院內(nèi)中藥制劑所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用，報(bào)銷比例增加5個(gè)百分點(diǎn)。
⑤轉(zhuǎn)診到隴南市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)和異地就醫(yī)備案，可享受異地直接結(jié)算，報(bào)銷比例根據(jù)轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，對應(yīng)以上報(bào)銷比例執(zhí)行。對私自轉(zhuǎn)診，不辦理轉(zhuǎn)診和異地備案的，報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。
⑥跨年度住院的參保人員入、出院年度連續(xù)參保的，按照出院時(shí)所在年度支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷費(fèi)用；跨年度住院的參保人員參保繳費(fèi)未連續(xù)，只計(jì)算參保年度內(nèi)所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，并按參保年度報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算報(bào)銷費(fèi)用，未參保年度所發(fā)生費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷。因不可抗拒因素導(dǎo)致患者不能及時(shí)提交報(bào)銷材料的，應(yīng)在出院后6個(gè)月內(nèi)到縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。
（2）報(bào)銷所需資料。異地或轉(zhuǎn)外就醫(yī)回參保地報(bào)銷時(shí)，患者應(yīng)向戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供證件（戶口本、身份證、社�？ǎ⿵�(fù)印件、城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)發(fā)票、住院發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷原件、診斷證明、入院記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表等。（無第三方責(zé)任人的意外傷害患者還需提供受傷無責(zé)任方證明，生育及繳費(fèi)期結(jié)束后的新生兒報(bào)銷還需提供準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證明復(fù)印件。）
（3）門診統(tǒng)籌報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按150元/人標(biāo)準(zhǔn)提取門診統(tǒng)籌基金（其中門診普通疾病100元/人，門診慢性特殊疾病50元/人），用于普通門診就診和門診特殊慢性病就診報(bào)銷。
①普通門診。參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，報(bào)銷比例為70%，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)最多可報(bào)銷100元，年終不結(jié)轉(zhuǎn)。
②門診慢性特殊疾病。門診慢性特殊疾病分為四大類45種。參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，可分別按病種限額予以報(bào)銷，報(bào)銷比例為70%。
I類（共7種）每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為20000元（其中尿毒癥透析治療為60000元）：尿毒癥透析治療（慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段），再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療；II類（13種）每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為10000元，其中苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童）為14000元：苯丙酮尿癥（18歲及以下兒童），精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化（失代償期），腦癱，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，急性心肌梗塞介入治療術(shù)后，強(qiáng)直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死；III類（14種）每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為3000元：腦出血及腦梗塞恢復(fù)期，慢性活動(dòng)性肝炎（含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療），慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，耐藥性結(jié)核病，癲癇，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥；IV類（11種）每人年度累計(jì)報(bào)銷封頂線為2000元：高血壓�。↖I級(jí)及以上），風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，普通肺結(jié)核，黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾。
③“高血壓、糖尿病”門診用藥保障措施。凡患有“高血壓、糖尿病”且無并發(fā)癥的參保居民，一個(gè)年度內(nèi)，高血壓患者發(fā)生的門診藥品費(fèi)用，最高報(bào)銷限額為400元；糖尿病患者發(fā)生的門診藥品費(fèi)用，最高報(bào)銷限額為800元。同時(shí)患有高血壓和糖尿病的年度報(bào)銷限額為1200 元。報(bào)銷比例為50%。
2、轉(zhuǎn)診手續(xù)、門診慢性特殊疾病卡和“兩病”卡辦理
1、轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理
（1）參保居民在省內(nèi)異地或跨省異地就醫(yī)的應(yīng)先辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并持社保卡到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)持轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理《甘肅省隴南市跨省異地就醫(yī)登記備案表》或《甘肅省內(nèi)異地就醫(yī)登記備案表》，可享受異地就醫(yī)直接報(bào)銷政策。異地就醫(yī)住院費(fèi)用，執(zhí)行就醫(yī)地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄，參保地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策。
（2）參保居民因社�？▉G失或正在補(bǔ)辦期間的，以及外出急診等不可抗拒因素導(dǎo)致不能辦理異地備案的，暫由個(gè)人墊付住院費(fèi)用，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷（需提供醫(yī)院急診證明、提供鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)出具的不可抗拒因素證明以及社�？⊕焓ёC明），享受正常報(bào)銷比例。
2、門診慢性特殊疾病卡辦理
（1）參保居民持近3年內(nèi)二級(jí)或二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明及申請病種的檢查報(bào)告單，在戶口所在地（外地常住人口在現(xiàn)居住地）社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出門診慢性病申請，并進(jìn)行初審，由社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定后享受門診慢性病政策，并實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)。
（2）參保居民因外地務(wù)工、就醫(yī)或結(jié)算系統(tǒng)年結(jié)轉(zhuǎn)工作影響正常提交報(bào)銷費(fèi)用的情況，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可延續(xù)至下年度3月底前辦理完成，超出時(shí)間不予報(bào)銷。
3、“兩病”卡辦理
（1）凡患有“高血壓、糖尿病”且無并發(fā)癥的參保居民，持二級(jí)（或縣級(jí)）及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明、醫(yī)師開具的治療方案，由居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，下同）進(jìn)行申報(bào)并初審，由縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審確定后，享受即時(shí)結(jié)報(bào)政策。
（2）復(fù)審確定后的“高血壓、糖尿病”參保人員可自愿選擇一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院或者村衛(wèi)生室作為“兩病”門診用藥專項(xiàng)保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若參保人因所選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)無治療所用藥品或其他原因確需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申訴或者辦理變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手續(xù)。參保人員未在選擇確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診購藥的不享受“高血壓、糖尿病”門診用藥專項(xiàng)保障待遇。
（3）長期在外務(wù)工、異地居住的“兩病”患者，應(yīng)在參保地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院登記管理，可持居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥發(fā)票，回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定報(bào)銷。
