第一章 總 則第一條 為建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，進(jìn)一步健全全民醫(yī)保體系，保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求，根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（豫政辦〔2016〕173號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）》（豫政辦〔2016〕194號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度的原則：（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與我市經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應(yīng)；（二）個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合；（三）基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；（四）各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調(diào)發(fā)展。第三條 市、縣、鄉(xiāng)人民政府負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會(huì)保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作；財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金預(yù)算和財(cái)政專戶的管理；衛(wèi)生計(jì)生部門負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)工作；公安部門負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定；民政部門負(fù)責(zé)享受參保補(bǔ)貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對象身份認(rèn)定；地稅部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳工作。發(fā)展改革、審計(jì)、教育等部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）按照本辦法負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經(jīng)辦工作。第四條 按照“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、分縣運(yùn)行、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”原則，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)即在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一籌資政策、待遇水平，經(jīng)辦規(guī)程和信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一。分縣運(yùn)行即以市轄各縣區(qū)為單位分別負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關(guān)工作。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑即建立市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從全市各縣區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬刑崛�，規(guī)模保持在當(dāng)年住院統(tǒng)籌基金總額的10%，用于全市之間的基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑。調(diào)劑金在各縣區(qū)當(dāng)期統(tǒng)籌基金支付不足、使用累計(jì)結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時(shí)調(diào)劑使用。管理辦法按信人社〔2012〕37號(hào)文件執(zhí)行。第二章 覆蓋范圍第五條 統(tǒng)一覆蓋范圍。在我市行政區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員：（一）持有我市戶籍的農(nóng)村居民和城鄉(xiāng)非從業(yè)居民（不含在市外參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的）；（二）在我市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？粕⑷罩蒲芯可约奥殬I(yè)高中、中專、技校學(xué)生（以下統(tǒng)稱大中專學(xué)生）；（三）在我市居住的非本市戶籍居民；（四）國家和我省規(guī)定的其他人員。第三章 參保登記第六條 城鄉(xiāng)居民參保登記機(jī)構(gòu)為所在社區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)鎮(zhèn)人力資源社會(huì)保障機(jī)構(gòu)。首次參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)填寫城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記表格。學(xué)校根據(jù)學(xué)籍檔案、學(xué)生證》等有關(guān)資料，為符合規(guī)定的在校學(xué)生填寫參保登記表格。辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記手續(xù)，需要提交相關(guān)證件或資料。第七條 登記參保表格應(yīng)由參保人或其監(jiān)護(hù)人、供養(yǎng)人填寫，填寫有困難的，可由工作人員代填；填寫完成后，參保人應(yīng)在登記表上簽字確認(rèn)。第八條 原已參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的城鄉(xiāng)居民，不再辦理參保登記�；A(chǔ)信息不完整的，村委會(huì)、居委會(huì)可入戶采集基礎(chǔ)信息，并對居民提供的證明材料和采集的信息進(jìn)行審核。第九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保登記機(jī)構(gòu)上報(bào)的結(jié)果，編制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)匯總表，各級(jí)人力資源社會(huì)保障部門組織參保人員信息采集，并辦理社會(huì)保障卡。社會(huì)保障卡制作完畢后，由所屬地區(qū)居委會(huì)、村委會(huì)統(tǒng)一發(fā)放。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡、證和新型農(nóng)村合作醫(yī)療證可繼續(xù)使用，逐步換發(fā)。社會(huì)保障卡遺失的，應(yīng)及時(shí)攜帶身份證或相關(guān)證明到市、縣（區(qū)）人力資源社會(huì)保障局社�？ù翱谵k理掛失、補(bǔ)辦手續(xù)；急需使用者，可申請辦理臨時(shí)社會(huì)保障卡。第十條 當(dāng)參保登記事項(xiàng)發(fā)生變化時(shí)，參保人員提出信息變更申請，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定及時(shí)提供信息變更登記服務(wù)。第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對無誤后在信息系統(tǒng)中進(jìn)行信息變更確認(rèn)，并將審核材料歸檔備案。第十二條 為確保參保居民的醫(yī)保待遇不受影響，城鄉(xiāng)居民信息發(fā)生變更的，當(dāng)年只進(jìn)行變更登記，下一個(gè)醫(yī)保年度再進(jìn)行信息更新。第四章 資金籌集第十三條 統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用的籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合。建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)可持續(xù)的籌資機(jī)制。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)每年由市人力資源社會(huì)保障部門、財(cái)政部門確定。第十四條 鼓勵(lì)集體、單位或其他社會(huì)經(jīng)濟(jì)組織對個(gè)人繳費(fèi)給予扶持或資助。第十五條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行一年一次性預(yù)交費(fèi)制，當(dāng)年預(yù)繳下年費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民原則上以家庭（不包括家庭成員中的大中專學(xué)生和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員）為單位參保繳費(fèi)。大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。所在學(xué)校負(fù)責(zé)學(xué)生的參保登記、收費(fèi)工作，并按參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求采集、報(bào)送醫(yī)保信息。在我市居住的非本市戶籍居民可憑身份證、戶籍所在地未參保證明、居住證和其他相關(guān)證明在居住地轄區(qū)參保繳費(fèi)。本市戶籍的城鄉(xiāng)居民，居住地與戶籍所在地不一致的，可選擇就近參保繳費(fèi)。加快推進(jìn)使用社會(huì)保障卡，鼓勵(lì)有條件的縣區(qū)通過銀行代收代繳醫(yī)保費(fèi)，或開辦自助繳費(fèi)系統(tǒng)。參保居民由于參軍、出國、死亡等個(gè)人原因醫(yī)保關(guān)系終止，應(yīng)在3個(gè)月內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷其醫(yī)保關(guān)系。在非待遇期注銷醫(yī)保關(guān)系的，退還其當(dāng)年繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十六條 特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上（含六十周歲）的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)貼。具體辦法由縣（區(qū)）政府制定。第十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)每年繳納一次，繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月1日至12月31日，繳費(fèi)后次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。第十八條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度為自然年度，即每年的1月1日至12月31日。第五章 保障待遇第十九條 統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇（包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇。下同）。第二十條 普通門診醫(yī)療待遇。按照省政府要求，要全面建立門診統(tǒng)籌制度。我市整合過渡期間實(shí)行家庭賬戶（含個(gè)人賬戶，下同）加門診統(tǒng)籌模式。家庭賬戶按人均繳費(fèi)額40%左右建立，門診統(tǒng)籌基金（含一般診療費(fèi)）按照人均繳費(fèi)額20%左右建立，其余部分納入住院統(tǒng)籌基金。（一）家庭賬戶。家庭賬戶基金由家庭成員共同使用，用于家庭成員門診醫(yī)藥費(fèi)支出，也可用于住院醫(yī)藥費(fèi)用的自付部分支出。家庭賬戶基金結(jié)余可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。2017年家庭賬戶標(biāo)準(zhǔn)為每人70元。（二）門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌基金主要用于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展門診統(tǒng)籌和實(shí)行基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、村衛(wèi)生室、社區(qū)診所一般診療費(fèi)支出。條件成熟的縣區(qū)，可以探索逐步將門診統(tǒng)籌延伸到診所。門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，家庭內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的成員調(diào)劑使用。參保人員就醫(yī)時(shí)，首先扣減家庭賬戶余額，家庭賬戶余額扣減為零后，發(fā)生的門診費(fèi)用按比例報(bào)銷。門診統(tǒng)籌實(shí)行總額預(yù)付、抽樣考核、據(jù)實(shí)結(jié)算、超支不補(bǔ)。門診統(tǒng)籌含一般診療費(fèi)支出。實(shí)行藥品零差率的協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行一般診療費(fèi)補(bǔ)助政策。一般診療費(fèi)包括：掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)、一次性材料費(fèi)）及藥事服務(wù)成本費(fèi)。一般診療費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算，包干使用，據(jù)實(shí)結(jié)算，具體支付辦法由縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行制定。一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定適時(shí)調(diào)整。2017年門診統(tǒng)籌資金為每人40元，報(bào)銷比例65%，支付限額120元。年度內(nèi)門診統(tǒng)籌基金與住院統(tǒng)籌基金可調(diào)配使用。大中專學(xué)生單建門診統(tǒng)籌。門診統(tǒng)籌基金由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付給學(xué)校醫(yī)療機(jī)構(gòu)。大中專學(xué)生原則上在校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療，沒有設(shè)立校內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或不具備條件的大中專院校，可就近委托基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大中專學(xué)生門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。大中專學(xué)生門診統(tǒng)籌按照“總額預(yù)付、定額包干、專款專用、結(jié)余滾存”管理。2017年大中專學(xué)生門診統(tǒng)籌資金為每人75元，報(bào)銷比例65%，支付限額300元。我市可根據(jù)省相關(guān)要求和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支狀況，對門診統(tǒng)籌基金的家庭賬戶計(jì)提數(shù)額和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。門診統(tǒng)籌管理辦法由市人力資源社會(huì)保障部門制定。第二十一條 門診慢性病醫(yī)療待遇。根據(jù)相關(guān)政策，參照原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療原有病種及待遇標(biāo)準(zhǔn)，選擇將部分需長期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病（或治療項(xiàng)目）納入門診慢性病管理。門診慢性病的門診治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例70%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。具體辦法由市人力資源社會(huì)保障部門制定。第二十二條 重特大疾病醫(yī)療待遇。重特大疾病是指臨床路徑明確、診療相對規(guī)范但費(fèi)用比較昂貴的病種（或治療項(xiàng)目）。要將原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療確定的病種（或治療項(xiàng)目）納入重特大疾病醫(yī)療保障范圍，實(shí)現(xiàn)病種統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、流程統(tǒng)一。根據(jù)基金承受能力和疾病譜的變化，逐步增加保障病種。具體辦法按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第二十三條 住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付，額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。為合理引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行分級(jí)分段報(bào)銷。2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例
| 類別 | 醫(yī)院范圍 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 報(bào)銷比例 |
| （元） | |||
| 鄉(xiāng)級(jí) | 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)） | 200 | 200－800元70% |
| 800元以上90% | |||
| 縣級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院（含二級(jí)） | 400 | 400-1500元63% |
| 1500元以上83% | |||
| 市級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院（含二級(jí)） | 600 | 600-3000元55% |
| 3000元以上75% | |||
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1000 | 600-4000元53% | |
| 4000元以上72% | |||
| 省級(jí) | 二級(jí)或相當(dāng)規(guī)模以下醫(yī)院（含二級(jí)） | 600 | 600-4000元53% |
| 4000元以上72% | |||
| 三級(jí)醫(yī)院 | 1500 | 1500-7000元50% | |
| 7000元以上68% | |||
| 省外 | 1500 | 1500-7000元50% | |
| 7000元以上68% |
付費(fèi)方式改革中按臨床路徑病種（分組）付費(fèi)管理的試點(diǎn)縣區(qū)，年度支付方式改革新政策及新方案【全文】報(bào)市人力資源社會(huì)保障部門備案后實(shí)施。14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半。其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。確定年度住院統(tǒng)籌基金最高支付限額。2017年度最高支付限額15萬元。對于其他政策規(guī)定費(fèi)用優(yōu)惠的醫(yī)療項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合城鄉(xiāng)居民支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定給予支付，但上述合計(jì)支付金額不得超過其實(shí)際住院費(fèi)用。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展、籌資水平、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化，市人力資源社會(huì)保障部門會(huì)同有關(guān)部門制定調(diào)整最高支付限額和市級(jí)（含市級(jí)）以下醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例的意見。第二十四條 生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付。定額標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩（包括手法助產(chǎn)）800元，剖宮產(chǎn)1800元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。病理性產(chǎn)科住院分娩醫(yī)療費(fèi)用按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院待遇的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人已經(jīng)以生育保險(xiǎn)參保男職工配偶身份享受生育保險(xiǎn)生育補(bǔ)助金的，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再予以支付。第二十五條 新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當(dāng)年，隨參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份（母或父只可選擇一方）享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)（不繳納當(dāng)年費(fèi)用），新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。年底出生的新生兒當(dāng)年來不及參保繳費(fèi)的，3個(gè)月內(nèi)參保并繳納次年費(fèi)用后，可享受次年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。第二十六條 開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)。參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定支付后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過一定額度以上的部分,由大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金按規(guī)定支付。
第六章 保障范圍第二十七條 統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱“三個(gè)目錄”）。參保居民發(fā)生的屬于“三個(gè)目錄”范圍的醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定支付。乙類藥品費(fèi)用進(jìn)入統(tǒng)籌基金報(bào)銷前個(gè)人自付比例為5%，藥品目錄另有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行；乙類診療項(xiàng)目（特檢特治）自付比例為15%；特殊醫(yī)用材料自付比例為30%，特殊醫(yī)用材料醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付標(biāo)準(zhǔn)按信人社醫(yī)療〔2011〕3號(hào)文件執(zhí)行。住院床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。一、二、三級(jí)醫(yī)院及省外住院分別為6元、10元、15元、30元，經(jīng)批準(zhǔn)市外住院的床位費(fèi)按市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。第二十八條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，經(jīng)相關(guān)法定程序后，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹣刃兄Ц�。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹣刃兄Ц逗�，有權(quán)向第三人追償。第七章 醫(yī)療服務(wù)管理第二十九條 統(tǒng)一定點(diǎn)管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。按照先納入、后統(tǒng)一的原則，將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。市人力資源社會(huì)保障部門要明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評估規(guī)則和管理辦法，建立健全考核評價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入退出機(jī)制。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地記錄參保居民診療和費(fèi)用等信息，優(yōu)先按“三個(gè)目錄”進(jìn)行診療，提高合規(guī)費(fèi)用比例，為參保居民提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。采取措施控制醫(yī)療費(fèi)用增長，減輕參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保居民醫(yī)療費(fèi)用檢查和審核，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，對不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)予拒付。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量保證金制度。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，預(yù)留5%的額度作為服務(wù)質(zhì)量保證金。服務(wù)質(zhì)量保證金根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果予以返還。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核辦法由市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。評估規(guī)則和其他管理辦法按信人社〔2016〕31號(hào)文件執(zhí)行。第三十條 全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一確定，實(shí)行分級(jí)管理。建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度�？h區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)上解即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全市市外和縣區(qū)間異地就醫(yī)結(jié)算周轉(zhuǎn)金（以下稱周轉(zhuǎn)金）的籌集、使用和管理工作。周轉(zhuǎn)金由各縣、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按上年度參保人員統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用的規(guī)定比例上解，用于各縣、區(qū)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算。不足部分據(jù)實(shí)上解，結(jié)余部分轉(zhuǎn)入下季度使用。第三十一條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц兜�，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付,再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的，醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院后憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)、社會(huì)保障卡、總費(fèi)用清單、住院病歷復(fù)印件、有效發(fā)票、出院證明等相關(guān)資料，3個(gè)月內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。第三十二條 積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革。按照國家、省和我市規(guī)定，結(jié)合醫(yī)�；痤A(yù)算管理，總結(jié)推廣息縣試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，堅(jiān)持和完善與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議開展的付費(fèi)方式改革成果，通過談判確定支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議中明確付費(fèi)方式，按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。推進(jìn)建立談判協(xié)商付費(fèi)機(jī)制。發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于醫(yī)保管理工作的主動(dòng)性和創(chuàng)造性，充分運(yùn)用前期協(xié)議管理成果，通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商，簽訂補(bǔ)充協(xié)議，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用，減少醫(yī)�；鹬С�，降低參保人員負(fù)擔(dān)。第三十三條 積極推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。參保居民應(yīng)首先就近在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到參保地外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，按規(guī)定享受醫(yī)保待遇；作為過渡性措施，對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（急診除外）的，按相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別報(bào)銷比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。探索推進(jìn)城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)，將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理，將簽約服務(wù)費(fèi)按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍，引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民基層首診，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。開展城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)的試點(diǎn)縣區(qū)，結(jié)合本辦法，根據(jù)省指導(dǎo)意見和本地區(qū)實(shí)際，量力而行，穩(wěn)步推進(jìn)，制定本地區(qū)城鄉(xiāng)居民健康簽約服務(wù)門診統(tǒng)籌基金支付管理辦法，報(bào)市人力資源和社會(huì)保障部門備案后實(shí)施。第三十四條 探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管上。第三十五條 跨年度住院的參保居民，應(yīng)在當(dāng)年12月31日結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用。仍繼續(xù)住院的，其上年符合規(guī)定的住院費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，次年不再負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用;未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，上年負(fù)擔(dān)的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用計(jì)入次年累計(jì)計(jì)算。在縣級(jí)及以上中醫(yī)院住院治療的，報(bào)銷起付線在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)上降低100元。利用中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目超過起付線的住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%。中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目指納入“三個(gè)目錄”范圍的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和診療項(xiàng)目。在市、縣傳染病防治機(jī)構(gòu)就診的傳染病患者，報(bào)銷待遇按照鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保居民經(jīng)轉(zhuǎn)診至市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，實(shí)際報(bào)銷比例過低的，可按照住院醫(yī)療總費(fèi)用扣除起付線后的35%的比例保底報(bào)銷。參保居民在門（急）診檢查后3日內(nèi)住院的，門（急）診檢查和治療費(fèi)用可納入當(dāng)次住院費(fèi)用報(bào)銷。我市外出務(wù)工人員在省外農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)的，住院醫(yī)療費(fèi)用參照我市相應(yīng)級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市外農(nóng)民工定點(diǎn)醫(yī)院的確定、公示和協(xié)議管理工作。第八章 基金管理第三十六條 統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饒�(zhí)行國家和我省統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。第三十七條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗杖氚ǔ青l(xiāng)居民繳費(fèi)收入、財(cái)政補(bǔ)貼收入、社會(huì)捐助資金收入、利息收入、其他收入等。第三十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗杖霊�、支出戶，財(cái)政部門要設(shè)立財(cái)政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘�(shí)行“收支兩條 線”管理，獨(dú)立核算，�？顚Ｓ�,任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。第三十九條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢磭液臀沂∫�(guī)定的社�；饍�(yōu)惠利率計(jì)息。第四十條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬С霭彝ベ~戶支出、門診統(tǒng)籌基金支出和住院統(tǒng)籌基金支出。家庭賬戶資金和門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費(fèi)用，住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用、重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用和門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用。第四十一條 原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立個(gè)人賬戶或家庭賬戶的居民，其個(gè)人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。第四十二條 強(qiáng)化基金管理，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。人力資源社會(huì)保障部門要建立基金收支運(yùn)行情況信息公開制度。財(cái)政、審計(jì)部門要按照各自職責(zé)，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬氖罩�、管理情況實(shí)施監(jiān)督。第九章 信息系統(tǒng)第四十三條 市人力資源社會(huì)保障部門建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與大病保險(xiǎn)、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)以及醫(yī)療救助同步結(jié)算；建立和完善市級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)與省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)有效對接。第四十四條 市人力資源社會(huì)保障部門根據(jù)全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)的要求，做好系統(tǒng)維護(hù)，實(shí)現(xiàn)市縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各經(jīng)辦網(wǎng)點(diǎn)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、金融機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間聯(lián)網(wǎng)和高效運(yùn)行。第四十五條 各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、費(fèi)用征繳、待遇支付、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)。第四十六條 建立健全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控。第四十七條 人力資源社會(huì)保障部門向參保居民發(fā)放社會(huì)保障卡，實(shí)現(xiàn)參保居民持卡參保繳費(fèi)、就醫(yī)結(jié)算。第四十八條 各級(jí)人民政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。第十章 獎(jiǎng) 罰第四十九條 鼓勵(lì)公民、法人和其他組織對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)。舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法依照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第五十條 人力資源社會(huì)保障行政主管部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饟p失的，由人力資源社會(huì)保障行政主管部門予以追回；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，給予行政處分。第五十一條 參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由人力資源社會(huì)保障行政主管部門追回所發(fā)生的費(fèi)用；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
