什么叫城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ?
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)前身是新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),就是根據(jù)國(guó)家整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“六統(tǒng)一”要求,不分城市和農(nóng)村,將原新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度進(jìn)行整合,統(tǒng)一建立“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”(簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)!保┲贫,在“覆蓋范圍、籌資政策、定點(diǎn)管理、保障待遇、報(bào)銷范圍(藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療設(shè)施)、基金管理”等方面實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)一。
哪些人應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保 ?
除參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員外,其它所有城鄉(xiāng)居民均應(yīng)當(dāng)參加居民醫(yī)保。需要注意的是,已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的不得再參加居民醫(yī)保,即使繳了居民醫(yī)療費(fèi)用,也不能享受重復(fù)報(bào)銷,參保費(fèi)用不予退還。
居民醫(yī)保籌資什么時(shí)候開始?在哪繳費(fèi)?
2019 年度居民醫(yī)保個(gè)人參保費(fèi)用集中征收工作將于 10 月份開始(具體起止時(shí)間以文件為準(zhǔn))。居民個(gè)人參保費(fèi)用由各鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織籌集,各村(居)委會(huì)協(xié)助。請(qǐng)居民留意所在鎮(zhèn)(街道)、村(居)委會(huì)通知,按時(shí)繳納參保費(fèi)用。除了當(dāng)?shù)噩F(xiàn)金繳費(fèi),還可以通過微信等網(wǎng)上自助繳費(fèi)。
繳費(fèi)方式有哪些?
今年的繳費(fèi)方式有:現(xiàn)金繳費(fèi)、微信繳費(fèi)、自助機(jī)繳費(fèi)。
錯(cuò)過了集中繳費(fèi)期怎么辦?
集中繳費(fèi)期外,新生兒在出生后 3 個(gè)月內(nèi)參加居民醫(yī)保的,須全額繳納年度參保費(fèi)用(含財(cái)政補(bǔ)貼部分),自其出生之日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用均納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍;在出生后 3 個(gè)月以后參加居民醫(yī)保的,自其繳費(fèi)次日起產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用納入居民醫(yī)保報(bào)銷范圍。
其它人員在集中繳費(fèi)期外申請(qǐng)參保的,應(yīng)按當(dāng)年籌資總額(含財(cái)政補(bǔ)貼部分)繳納參保費(fèi)用,自參保繳費(fèi)到帳之日起 6 個(gè)月后方可享受居民醫(yī)保待遇。
2019年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是全市統(tǒng)一,不同的市籌資標(biāo)準(zhǔn)不一定相同。根據(jù)市人社局、財(cái)政局聯(lián)合印發(fā)的文件規(guī)定,我市 2019 年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人參保費(fèi)用為260 元。
籌資繳費(fèi)要注意些什么?
A、居民已經(jīng)參加職工醫(yī)保、享受職工醫(yī)保待遇的,不得再繳費(fèi)參加居民醫(yī)保。同一個(gè)人不得在不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)重復(fù)繳費(fèi)。重復(fù)繳費(fèi)不享受重復(fù)報(bào)銷,且重復(fù)繳納的費(fèi)用不予退還。繳費(fèi)時(shí)需與家庭成員確認(rèn)是否有職工醫(yī)保,是否已經(jīng)繳了費(fèi)。
B、個(gè)人繳費(fèi)時(shí)須向工作人員索要收費(fèi)專用發(fā)票,通過網(wǎng)絡(luò)繳費(fèi)的,可能憑電子繳費(fèi)憑證換取發(fā)票;
C、核對(duì)家庭參保人員的姓名、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話等信息。特別是姓名和身份證號(hào)碼,不正確的將無(wú)法進(jìn)行參保登記、制作社會(huì)保障卡,即使交了參保費(fèi)用,也無(wú)法正常享受醫(yī)保待遇 。
哪些人員可以免交個(gè)人參保費(fèi)用?
下列 9 類人員在鎮(zhèn)(街道)、村(居)委會(huì)組織籌資時(shí),自己不用繳費(fèi),其個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政承擔(dān)。
A 城鄉(xiāng)低保對(duì)象,B 特困供養(yǎng)人員(農(nóng)村五保對(duì)象,城市三無(wú)對(duì)象),C 具有我區(qū)戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者(白血病、經(jīng)公安部門認(rèn)定的易肇事肇禍貧困重癥精神。珼 享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的 20 世紀(jì) 60 年代精減退職職工,E 重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象,F(xiàn) 享受政府基本生活保障的孤兒(困境兒童),G 區(qū)總工會(huì)核定的參加居民醫(yī)保的特困職工,H 已享受民政無(wú)固定收入重度殘疾人生活補(bǔ)貼殘疾人,I 以及建檔立卡低收入人口,上述 9 類人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的,其個(gè)人繳費(fèi)由醫(yī)療救助基金全額給予資助。
新參保居民的社?ㄔ趺崔k理?
“社會(huì)保障卡”是城鄉(xiāng)居民就醫(yī)報(bào)銷的必備憑證。2018 年及以前因參加職工或居民醫(yī)保,已經(jīng)領(lǐng)取社?ǖ膮⒈>用癫辉侔l(fā)放。新參保未領(lǐng)取社?ň用耥氂 2019 年 1月 1 日起,由本人攜帶身份證到政務(wù)服務(wù)中心社?ù翱谏暾(qǐng)辦卡;申請(qǐng)人不滿 16 周歲,由監(jiān)護(hù)人帶身份證和被監(jiān)護(hù)人的戶口簿進(jìn)行辦理。就醫(yī)時(shí)不出示社會(huì)保障卡,不享受醫(yī)保待遇。
居民醫(yī)保報(bào)銷程序是如何規(guī)定的?
居民憑本人社保卡報(bào)銷。門診報(bào)銷限在鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),就醫(yī)繳費(fèi)時(shí)只支付個(gè)人承擔(dān)部分。在省、市、區(qū)、鄉(xiāng)村四級(jí)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,出院時(shí)在就診醫(yī)院出院辦理窗口即時(shí)辦理報(bào)銷;在未聯(lián)網(wǎng)的所在地城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,出院后憑相關(guān)材料到區(qū)社保中心醫(yī)保窗口(設(shè)在區(qū)政務(wù)服務(wù)中心一樓)辦理報(bào)銷。
2019年報(bào)銷政策有無(wú)變化?
門診報(bào)銷比例為 50%,年度報(bào)銷限額為 300 元。在一、二、三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷首次起付線分別為 400 元、600 元、1000 元,政策范圍內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例分別為 85%、75%、65%。和原新農(nóng)合相比,還有以下新變化。
(1)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不再單獨(dú)設(shè)定 5000 元報(bào)銷定額,所有可報(bào)費(fèi)用與普通病例按一樣標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。
(2)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用不再設(shè)置最高限額,住院分娩醫(yī)療費(fèi)用納入普通住院報(bào)銷,報(bào)銷金額較前大幅增加。
(3)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄統(tǒng)一使用江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后,統(tǒng)一執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)目錄》,藥品品種增加至 2829 種,可以報(bào)銷的藥品數(shù)量顯著增多。
(4)提高了二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例,縣區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例由原來的 70%提高到 75%,經(jīng)轉(zhuǎn)診至市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例由原來的 50%提高到 65%。二、三級(jí)醫(yī)院住院的大多是大病、重病,花費(fèi)較多,提高報(bào)銷比例后,大重病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將較前減輕。
(5)統(tǒng)一享受門診 18 種特殊診療項(xiàng)目(病種)待遇。門診特殊診療項(xiàng)目、病種數(shù)增加至 18 個(gè):惡性腫瘤門診放化療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎衰竭透析治療、器官組織移植術(shù)后抗排異反應(yīng)治療、腦癱(0-6 歲搶救性康復(fù))、血友病、慢性肝炎(含肝硬化)、再生障礙性貧血、支架(搭橋)術(shù)后抗凝治療(一年)、惡性腫瘤內(nèi)分泌治療、冠心病、高血壓(極高危)、重度糖尿病、精神類疾病、帕金森病、惡性腫瘤術(shù)后、結(jié)核病。門診特定項(xiàng)目(病種)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為 750 元,但精神病患者門特起付線為 300元。參保患者在門診治療特定項(xiàng)目(病種)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,按就診醫(yī)院住院費(fèi)用報(bào)銷比例報(bào)銷。
(6)統(tǒng)一享受 18 種特殊藥品報(bào)銷待遇。特藥是指因治療重特大疾病需要使用一些費(fèi)用較高、療效確切且無(wú)其他治療方案可替代的特殊治療藥品。18 種特藥費(fèi)用報(bào)銷比例為 60%。特藥的使用實(shí)行“三定”管理,有一定的適應(yīng)癥,要履行申請(qǐng)、審批程序后方可享受報(bào)銷待遇。
困難群體有什么特殊醫(yī)療待遇?
農(nóng)村最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、具有我區(qū)戶籍的臨時(shí)救助對(duì)象中的大重病患者(由民政局核定)、享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的 20 世紀(jì) 60 年代精減退職職工、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、享受政府基本生活保障的孤兒、區(qū)總工會(huì)核定的參加居民醫(yī)保的特困職工、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人(區(qū)殘疾核定),住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷起付線降低 50%,報(bào)銷例提高 5%,大病保險(xiǎn)起付線降低 50%,報(bào)銷比例提高 5%。建檔立卡低收入人口,大病保險(xiǎn)起付線降低 50%,報(bào)銷比例提高 5%。
門特如何辦理?
2019 年度門診特定項(xiàng)目(病種)申請(qǐng)辦理時(shí)間為 2018 年 11 月 20 日至 12 月 20 日,在下列醫(yī)院均可辦理:淮陰醫(yī)院(醫(yī)保科)、市一院(城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌辦)、市二院(醫(yī)?)、市四院(醫(yī)?疲⑹兄嗅t(yī)院(醫(yī)?疲、八二醫(yī)院(縣、區(qū)醫(yī)保接待辦)、中山醫(yī)院(醫(yī)?疲、市三院(醫(yī)?疲。申請(qǐng)的居民請(qǐng)攜帶身份證、2 寸近期免冠照片 1 張、病史材料,自愿選擇上述 1 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理(選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)不能為變更),終末期腎病患者的血液透析治療也可自愿選擇劉老莊中心衛(wèi)生院。
什么是異地就醫(yī),如何辦理?
異地就醫(yī)是指長(zhǎng)期駐外人員(異地安置的退休人員 、異地長(zhǎng)期居住或常駐異地工作、學(xué)習(xí)連續(xù)時(shí)間在 6 個(gè)月以上人員),經(jīng)本人申請(qǐng)、參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后,可以直接在居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī),享受參保地就醫(yī)同等待遇。參保居民憑居住地的戶口本或居住證、異地工作或?qū)W習(xí)的相關(guān)證明,到區(qū)社保中心醫(yī)保窗口填寫《跨省異地登記表》或《省內(nèi)異地登記表》后即可完成異地就醫(yī)備案。
什么是大病保險(xiǎn)?報(bào)銷比例是多少?
大病保險(xiǎn),實(shí)際上是指大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn),是居民醫(yī)保待遇的組成部分;全市統(tǒng)一由市醫(yī)保中心與保險(xiǎn)公司合作,從籌集的居民醫(yī);鹬袆澇鲆欢ㄙY金,為參保居民統(tǒng)一投保大病醫(yī)療保險(xiǎn),參保人因病產(chǎn)生大額(年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算)住院醫(yī)療費(fèi)用超過15000 元的部分,賠付比例為 50-85%。
報(bào)銷有沒有時(shí)間限制?
門診以及聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。居民在非聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用,須在出院后及時(shí)到區(qū)社保中心醫(yī)保支付(辦公地點(diǎn)在區(qū)政務(wù)服務(wù)中心一樓)窗口辦理報(bào)銷手續(xù),每年度報(bào)銷截止時(shí)間為次年的 3 月 31 日。
哪些情況不報(bào)銷?
下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī);鹬Ц斗秶挥鑸(bào)銷:
a、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
b、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
c、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
d、在境外就醫(yī)的;
e、國(guó)家和省規(guī)定不予報(bào)銷的其他情形。
居民醫(yī)保為什么要實(shí)行轉(zhuǎn)診制度?
(1)國(guó)務(wù)院、省、市、區(qū)均提出了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”分級(jí)診療要求,轉(zhuǎn)診是分級(jí)診療的重要內(nèi)容之一;
(2)實(shí)行轉(zhuǎn)診能引導(dǎo)參保居民合理就醫(yī),有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);
(3)分級(jí)診療是充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)院功能主要措施之一。
轉(zhuǎn)診都有哪些規(guī)定?
參保居民就醫(yī)應(yīng)遵循基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療原則,到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院住院診療的,需由淮陰醫(yī)院辦理轉(zhuǎn)診證明;到市外三級(jí)醫(yī)院住院診療的,需要經(jīng)市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。居民因急診不能按照分級(jí)診療要求規(guī)定直接在就近醫(yī)院住院診療的,需在入院 5 個(gè)工作日內(nèi)憑接診醫(yī)院的門診病歷、急診證明到區(qū)醫(yī)保中心辦理備案手續(xù)后按轉(zhuǎn)診比例報(bào)銷;居民患傳染病可以直接到市傳染病醫(yī)院住院治療、重性精神病可以直接到市精神病院住院治療,住院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用按轉(zhuǎn)診比例出院時(shí)即時(shí)報(bào)銷。未按轉(zhuǎn)診規(guī)定直接到市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的,報(bào)銷比例下降 10%。未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到市外三級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的,執(zhí)行市內(nèi)三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷起付線,報(bào)銷比例下降 20%。在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些要求?
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保居民進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)時(shí),要按照醫(yī)療規(guī)范提供診療服務(wù),按醫(yī)保政策為居民進(jìn)行報(bào)銷。不得將檢查開單數(shù)、收治病人數(shù)與醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金掛鉤。要堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi),不得亂檢查、濫用藥、亂收費(fèi),不得為了提高收入而將門診可以治療的病人收住入院而進(jìn)行大量檢查、用藥,增加患者負(fù)擔(dān),套取醫(yī)保基金。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程出現(xiàn)違法、違紀(jì)、違規(guī)等行為怎么辦?
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)過程中違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、規(guī)章及技術(shù)規(guī)范等行為,特別是出現(xiàn)亂檢查、亂收費(fèi)、亂用藥、亂治療及將門診可以治療的疾病收入住院等行為,首先由主管部門(衛(wèi)生計(jì)生委)負(fù)責(zé)監(jiān)督管理;違反物價(jià)政策亂收費(fèi)的,由價(jià)格主管部門負(fù)責(zé)處理;造成醫(yī)保基金不合理支出或套(騙)取醫(yī);鸬模扇松绮块T(醫(yī)保中心)調(diào)查處理。上述相關(guān)部門可以視違法違規(guī)情況對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行酌情處理。居民在就醫(yī)過程中發(fā)現(xiàn)自己的權(quán)益受到損害,可以主動(dòng)向相關(guān)部門進(jìn)行投訴舉報(bào)。
居民有哪些權(quán)利和義務(wù)?
符合參保條件的居民有繳費(fèi)參保的權(quán)利和義務(wù)。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院,有權(quán)利得到合理的治療并根據(jù)居民醫(yī)保規(guī)定享受醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。居民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療方案及費(fèi)用情況有知情權(quán),對(duì)不合理的檢查、治療、用藥、收費(fèi)有投訴舉報(bào)權(quán)。居民在門診及住院期間,要詳實(shí)提供病史及病情,配合醫(yī)務(wù)人員診療、配合醫(yī)保中心檢查。居民不得將自己的社?ń杞o他人進(jìn)行看病報(bào)銷,一經(jīng)查實(shí),取消出借人年內(nèi)醫(yī)保待遇。