南通大病醫(yī)保報(bào)銷范圍及報(bào)銷比例最新政策說明

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大病保險(xiǎn)

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1、什么是大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)——也就是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的基礎(chǔ)上的“再保險(xiǎn)”,針對(duì)的是城鎮(zhèn)非從業(yè)人口和農(nóng)村人口。

保障對(duì)象:城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合居民。

繳費(fèi)方式:不設(shè)立最低繳費(fèi)年限,每年需繳費(fèi)。

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):標(biāo)準(zhǔn)低于職工醫(yī)保,在個(gè)人繳費(fèi)基礎(chǔ)上享受政府補(bǔ)貼。

2如何界定“大病”\

意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個(gè)人自付部分超過一定額度,就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,“這個(gè)病就是大病”。

高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。

總費(fèi)用超出部分予以報(bào)銷,報(bào)銷比例≥50%。同時(shí),按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例,原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

大病醫(yī)保是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的再保險(xiǎn),那么在你身邊的普通市區(qū)居民醫(yī)保待遇你了解嗎?

南通市區(qū)居民醫(yī)保待遇

居民

1現(xiàn)金報(bào)銷業(yè)務(wù)承辦部門

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷業(yè)務(wù)按參保地屬地化管理,由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理各分局城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)。

2報(bào)銷條件

1、申請(qǐng)人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用,并先行支付現(xiàn)金,且保存有關(guān)單據(jù)和資料。

3報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)

起付標(biāo)準(zhǔn):

起付標(biāo)準(zhǔn)按照入住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)分檔設(shè)置:三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元(其中中醫(yī)院800元),二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。

住院次數(shù)起付標(biāo)準(zhǔn):一年內(nèi)多次住院的,從第二次起按當(dāng)次入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%,依次遞減分別計(jì)算;

報(bào)銷比例:

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高限額以下的醫(yī)療費(fèi)用,按結(jié)算年度累加計(jì)算:

1至10000元部分,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%;10000至30000元部分,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付55%;30000至50000元(最高限額)部分,醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%。

溫馨提示:其中在校學(xué)生和未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

學(xué)生少兒

1現(xiàn)金報(bào)銷業(yè)務(wù)普通門診

少兒醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷業(yè)務(wù)按參保地屬地化管理,由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理各分局少兒醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)。

2報(bào)銷條件

參保人就診時(shí)所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,需提供的資料準(zhǔn)備齊全,到參保地的市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理各分局少兒醫(yī)療保險(xiǎn)科辦理

3報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)

在校學(xué)生和未成年人的各段基金支付比例均比以上居民提高10%。

農(nóng)村

1承辦部門

農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)金報(bào)銷業(yè)務(wù)按參保地屬地化管理,由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理各分局農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)科負(fù)責(zé)。

2報(bào)銷條件

1、申請(qǐng)人已經(jīng)辦理參保手續(xù)、足額繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

2、合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

3、參保人在備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生了住院醫(yī)療費(fèi)用,并先行支付現(xiàn)金,且保存有關(guān)單據(jù)和資料。

3報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)

核后可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)分段按比例(35%—70%)結(jié)算補(bǔ)償金額,每人每年度補(bǔ)償金額累計(jì)最高為2萬元。

4農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

1、床位費(fèi):鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院最高11元/天、市及市以上醫(yī)院最高15元/天。

2、藥品費(fèi):執(zhí)行《江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》,凡目錄以外的藥品不予報(bào)銷。

3、檢查費(fèi):最高限額600元。

4、治療費(fèi):300元以內(nèi)按實(shí)計(jì)算,300元以上部分按50%納入報(bào)銷范圍。

5、手術(shù)費(fèi):按物價(jià)部門核定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。

6、輸血費(fèi):危重疾病搶救或手術(shù)所發(fā)生的輸血費(fèi)用(限額500元)納入報(bào)銷范圍,其他輸血費(fèi)用不予報(bào)銷。

7、材料費(fèi):最高限額2000元。(凡城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定不予報(bào)銷的項(xiàng)目不納入報(bào)銷范圍)

南通市區(qū)企業(yè)職工醫(yī)保待遇

1住院費(fèi)用報(bào)銷

起付標(biāo)準(zhǔn):三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元,三級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元,二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)750元,一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)300元。

住院起付標(biāo)準(zhǔn):一年內(nèi)多次住院的,從第二次起,按當(dāng)次入住就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的20%,依次遞減分別計(jì)算(即:起付標(biāo)準(zhǔn)-起付標(biāo)準(zhǔn)×20%×重復(fù)住院次數(shù)=應(yīng)付費(fèi)用),最低不低于200元。長期連續(xù)住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用每90天計(jì)算一次。

報(bào)銷比例:

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用:

1、住院基本醫(yī)療費(fèi)用1萬元以下,社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職和退休人員分別支付85%和90%;

2、住院基本醫(yī)療費(fèi)用1萬元以上至4萬元,社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職和退休人員分別支付90%和95%。

2大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

1、4萬元—10萬元部分,大病醫(yī)療救助基金支付85%;

2、10萬元—19萬元部分,大病醫(yī)療救助基金支付90%

溫馨提示:連續(xù)繳納大病醫(yī)療救助費(fèi)5年以上的,救助基金支付的比例分別提高到90%和95%。

3門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷

1、普通門診:參保人員在簽約的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)刷卡就診發(fā)生的年累計(jì)超過600元,超額1至2000元的普通門診費(fèi)用,社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職職工50%、退休人員70%的比例結(jié)付。

2、特殊門診:

(1)、精神病患者:社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金按在職職工50%、退休人員70%的比例結(jié)付;

(2)、非住院惡性腫瘤患者:社會(huì)醫(yī)療統(tǒng)籌基金根據(jù)其實(shí)際發(fā)生費(fèi)用,按在職職工60%、退休人員80%的比例結(jié)付。

如今異地就醫(yī)情況很多,那么南通市民的醫(yī)?ㄖС帧奥巍蹦?

南通大市異地就醫(yī)結(jié)算

參保人員如何異就醫(yī)結(jié)算?

南通市醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”實(shí)施后,目前,參保人員在我市范圍內(nèi)跨統(tǒng)籌區(qū)域住院時(shí),市區(qū)(含通州區(qū))、海門市、啟東市的參保人員可以直接在南通市各統(tǒng)籌區(qū)的A、B級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡辦理住院手續(xù),并且按照參保地醫(yī)療保險(xiǎn)待遇規(guī)定結(jié)算。但海安縣、如皋市、如東縣參保人員需要到參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案。

市醫(yī)保部門先后于2009年、2012年實(shí)現(xiàn)滬通異地、上海市第一人民醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算。工作或居住上海6個(gè)月以上的市區(qū)參保職工和轉(zhuǎn)上海定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的參保人員,可以選擇滬通委托報(bào)銷或在上海市第一人民醫(yī)院即時(shí)刷卡這兩種方式結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。

1海安參保人員如何辦理全市范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)外住院和長居外地住院手續(xù)?

參保人員如需轉(zhuǎn)外住院,需攜帶病歷資料到縣人民醫(yī)院或縣中醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表,醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后,憑轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表及醫(yī)保卡辦理轉(zhuǎn)院備案手續(xù)。備案后可在申請(qǐng)轉(zhuǎn)往的醫(yī)院刷卡住院。

長期居住在南通市區(qū)及其他縣(市)區(qū)的參保人員,需攜帶醫(yī)?ā⑸矸葑C、居住地派出所或居委會(huì)、村委會(huì)出具的長期居住證明,辦理長期居外就醫(yī)申請(qǐng)和長期居外備案登記。

備案辦理后,持海安醫(yī)保卡到選定地區(qū)的A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院刷卡住院。已辦理長居外地登記的參保人員,可在登記的地區(qū)A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院刷卡住院,無需再辦理手續(xù)。

海安縣參保人員辦理轉(zhuǎn)外住院、長居外地備案手續(xù)在海安縣長江東路10號(hào),縣醫(yī)保中心三樓7、8、9、10號(hào)窗口。咨詢電話為:88921526。

2如皋參保人員如何辦理全市范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)外住院和長居外地住院手續(xù)?

如皋市參保人員需在相關(guān)醫(yī)院開具市外轉(zhuǎn)院登記表,經(jīng)開具市外轉(zhuǎn)院登記表的醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后,持市外轉(zhuǎn)院登記表、病歷資料、醫(yī)?、身份證辦理備案。

長期居住在南通市區(qū)及其他縣(市)區(qū)的如皋參保人員,需攜帶居住地暫住證或居住地戶口簿復(fù)印件、醫(yī)?、身份證辦理居外就醫(yī)登記和居外備案。

如皋市參保人員辦理轉(zhuǎn)外住院、長居外地備案手續(xù)在如皋市民服務(wù)中心二樓醫(yī)保大廳17、18、20號(hào)窗口。咨詢電話為:87286107、87286032。

2如東參保人員如何辦理全市范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)外住院和長居外地住院手續(xù)?

如東縣參保人員先持本人當(dāng)?shù)蒯t(yī)保病歷到指定醫(yī)院的醫(yī)務(wù)科辦理轉(zhuǎn)外地醫(yī)院申請(qǐng),然后,憑《轉(zhuǎn)外地醫(yī)院申請(qǐng)表》和社保卡或醫(yī)保卡辦理備案。備案手續(xù)辦完后,才可在選定地區(qū)的1至2家A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院刷卡住院。

可辦理轉(zhuǎn)院申請(qǐng)的指定醫(yī)院有:縣人民醫(yī)院,縣中醫(yī)院,縣第二、第三、第四人民醫(yī)院,豐利、馬塘醫(yī)院,掘港鎮(zhèn)、兵房、苴鎮(zhèn)、雙甸中心衛(wèi)生院。參保人員可任選其中的一家辦理轉(zhuǎn)院申請(qǐng)。

長期居住在南通市區(qū)及其他市(縣)區(qū)的如東縣參保人員,需攜帶本人社?ɑ蜥t(yī)保卡、身份證辦理長居外地就醫(yī)申請(qǐng),并讀卡備案。

如東縣參保人員辦理轉(zhuǎn)外住院、長居外地備案手續(xù)在縣政務(wù)中心內(nèi)的醫(yī)保中心一樓40號(hào)服務(wù)窗口。咨詢電話為:84180001。

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