一、居民醫(yī)保報銷通知
凡2017年1月1日起,在承德縣醫(yī)院住院未辦理出院結(jié)算報銷的居民醫(yī);颊撸òㄔr(nóng)合患者),從即日起,請于周一至周五正常工作日內(nèi),到承德縣醫(yī)院住院收費大廳辦理結(jié)算報銷手續(xù)!
辦理出院結(jié)算報銷時,需要提供以下材料和證件:
1、患者本人社會保障卡(未領(lǐng)到社?ǖ膸Ф矸葑C或戶口本);
2、出院記錄2份、住院期間所有預(yù)交金收據(jù)、行李卡、住院卡;
3、計劃內(nèi)分娩的需另加準(zhǔn)生證原件和復(fù)印件;
4、2017年度計劃內(nèi)分娩的新生兒住院,需以新生兒自己名字辦入院。自出生起6個月之內(nèi)上好戶口,并參加居民醫(yī)保后再辦理報銷手續(xù)。
5、承德縣外(承德市內(nèi)各縣)居民醫(yī)保住院患者,除攜帶上述規(guī)定的材料、證件外,還需先辦好參保地居民醫(yī)保中心在醫(yī)保系統(tǒng)的審批登記。
咨詢電話:3129820
承德縣醫(yī)院醫(yī)保辦
二0一七年三月十七日
二、2017年度承德縣居民醫(yī)療保險政策
依照國家、省、市、縣各級政府部門安排,自2016年9月1日起,我縣城鄉(xiāng)居民均按統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度組織繳費,自2017年1月1日起,執(zhí)行新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,制度明確達(dá)到六個統(tǒng)一“統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理”。
(一)基本原則
1、堅持全覆蓋、;尽⒍鄬哟、可持續(xù)的原則;
2、堅持保障適度、收支平衡的原則;
3、堅持權(quán)利義務(wù)對等的原則;
4、堅持個人繳費、政府補助相結(jié)合的原則。
5、堅持籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)的原則
6、堅持重點保障住院治療和重大疾病醫(yī)療需求,兼顧門診醫(yī)療費用原則。
(二)參保范圍
1、具有本縣戶籍、不在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療參保范圍的城鄉(xiāng)居民。職工與居民不得重復(fù)參保。
2、長期在承德居住的外地戶籍居民持居住證也可參加承德市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。
(三)繳費時間
1、每年的9月1日—12月31日為參保登記繳費時間,超過1月1日以后不再辦理參保登記(新生嬰兒除外);復(fù)退士兵、外出務(wù)工、經(jīng)商的城鄉(xiāng)居民個人繳費時間可根據(jù)實際情況延長到次年的2月底。其他時間不再辦理繳納醫(yī)療保險費
2、新生嬰兒出生一年內(nèi)可以隨時參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,以繳費時間為準(zhǔn),享受當(dāng)年基本醫(yī)療保險待遇;其參保繳費日之前六個月內(nèi)的住院醫(yī)療費用可納入基金支付范圍(新生兒住院姓名必須與戶口登記名字一致)。
3、城鄉(xiāng)居民參保后,未在規(guī)定時間內(nèi)繳費的,視為退保,再次參保實行等待制度,等待期為6個月,從待遇期開始計算,繳費年限和醫(yī)療報銷待遇標(biāo)準(zhǔn)重新計算,此期間發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險基金不予支付。
(四)2017年度城鄉(xiāng)居民繳費標(biāo)準(zhǔn)
1、居民醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)600元。其中:個人繳費180元;政府補助420元。
(五)居民醫(yī)療保險待遇支付期
繳費年度的次年1月1日—12月31日為醫(yī)療保險待遇支付期。首次參保的在校(幼兒園))學(xué)生(兒童)的醫(yī)療保險待遇支付期為當(dāng)年9月1日—次年的12月31日。
(六)居民醫(yī)療保險基金支付待遇標(biāo)準(zhǔn)
1、各級醫(yī)院住院支付標(biāo)準(zhǔn)
2、門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)
門診統(tǒng)籌基金的籌集:每年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中按照50元/人的標(biāo)準(zhǔn)提取,基金支付不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
符合支付范圍的門診醫(yī)療費用,每個年度累計在100元以內(nèi)的,由門診統(tǒng)籌基金支付50%,個人自負(fù)50%;超過100元的由個人自負(fù)。
年度未使用的門診統(tǒng)籌基金,年終不清零,不計息、不繼承、不轉(zhuǎn)移,可結(jié)轉(zhuǎn)下一年繼續(xù)使用,累計結(jié)轉(zhuǎn)不超過三年。
3、門診特殊病待遇
(1)甲類特殊病22種:冠心。ㄐ慕g痛、心肌梗塞)、高血壓(三級高危及高危以上)、糖尿病(合并嚴(yán)重并發(fā)癥)、甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(有嚴(yán)重肢體功能障礙)、慢性腎炎、腦血管疾病后遺癥(有嚴(yán)重功能障礙)、慢性肝炎(僅限于病毒性肝炎)、震顫麻痹、慢性肺源性心臟病、慢性心功能不全、骨髓纖維化、脊髓空洞、血小板減少性紫癜、風(fēng)濕性心臟病、活動性肺結(jié)核、大骨節(jié)病、克山病、艾滋病、癲癇、丙型肝炎、乙型肝炎。
甲類特殊病年度支付標(biāo)準(zhǔn):基金支付起付標(biāo)準(zhǔn)為年度累計200元,報銷比例50%,個人自付50%,每年的3月份評審。
其中:冠心病、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎,最高支付500元;
腦血管后遺癥、慢性肝炎、震顫麻痹、慢性肺源性心臟病、慢性心功能不全、骨髓纖維化、脊髓空洞、血小板減少性紫癜、風(fēng)濕性心臟病、活動性肺結(jié)核、大骨節(jié)病、克山病、艾滋病機(jī)會性感染、癲癇、癲癇,最高支付1000元;
乙型肝炎、丙型肝炎,最高支付7000元。
(2)乙類特殊病10種:惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析治療、器官移植術(shù)后(限腎、肝和骨髓移植)、白血病、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征(低危組)、重性精神病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化(肝炎后肝硬化)
乙類特殊病支付標(biāo)準(zhǔn):城鄉(xiāng)居民經(jīng)認(rèn)定患有10種乙類特殊疾病的,符合乙類特殊疾病診療項目和用藥范圍的門診醫(yī)療費用,不設(shè)起付線,醫(yī)療保險基金支付比例為70%,因與被認(rèn)定的特殊疾病相同的疾病住院,住院期間不能重復(fù)享受乙類特殊疾病門診待遇。
4、意外傷害待遇:
(1)意外傷害的認(rèn)定:是指因遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的、無責(zé)任人的客觀事件致使身體受到的傷害。
有下列情形之一的,不在意外傷害保險基金支付范圍:
①在刑事案件中遭受傷害的;
②違法、犯罪或抗拒刑事強制措施中受傷的;
③因整容、住院或門診手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療事故的;
④自殺或自殘行為造成的傷害(無民事行為能力的除外)的;
⑤斗毆、醉酒、服用、吸食或注射毒品發(fā)生的意外傷害的;
⑥酒后駕車、無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車造成的傷害的;
⑦因工(公)負(fù)傷的,或應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
⑧參加潛水、賽車、摔跤、特技表演等高風(fēng)險運動受傷的;
⑨未遵醫(yī)囑私自使用、服用或注射藥物造成的意外傷害的;
⑩戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂造成的意外傷害的;
⑪核爆炸、核輻射或核污染造成的意外傷害的;
⑫⑬涉及第三者民事賠償?shù)模?/p>
⑬在境外發(fā)生就醫(yī)的。
特別提醒:對外在表現(xiàn)無明顯誘因的意外傷害的醫(yī)療費用,即由骨質(zhì)疏松、骨腫瘤病變等病理性骨折造成的意外傷害的醫(yī)療費用按照普通疾病住院標(biāo)準(zhǔn)報銷。
(2)意外傷害報銷:
①意外傷害保險基金支付住院醫(yī)療費用起付線標(biāo)準(zhǔn)為400元,支付比例為60%,年度基金最高支付限額與城鄉(xiāng)居民連續(xù)繳費年限掛鉤:第一年參保繳費最高支付8000元,連續(xù)兩年參保繳費最高支付12000元,連續(xù)三年以上參保繳費最高支付20000元。
②學(xué)生意外傷害門診醫(yī)療費用支付起付線50元,支付比例90%,年度最高支付6000元,學(xué)生意外傷害住院醫(yī)療費用按城鄉(xiāng)居民意外傷害住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(3)意外傷害經(jīng)辦流程:
①申報:城鄉(xiāng)居民發(fā)生意外傷害后,應(yīng)在入院5日內(nèi)(節(jié)假日順延)到保險公司駐醫(yī)保中心辦事處憑診斷書、社?、身份證登記備案。申報電話:3011159。
②認(rèn)定:保險企業(yè)接到意外傷害報告后,24小時內(nèi)到現(xiàn)場勘查取證,并在5個工作日作出是否認(rèn)定的決定。
③醫(yī)療費用的結(jié)算:經(jīng)認(rèn)定的意外傷害發(fā)生的費用,保險企業(yè)按照相關(guān)規(guī)定,與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的信息平臺進(jìn)行結(jié)算。
5、大病保險待遇:
(1)保障范圍:在一個大病保險保障期限內(nèi),城鄉(xiāng)居民發(fā)生的因病住院、特殊疾病門診(限乙類特殊疾病門診)等醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金結(jié)算后,個人負(fù)擔(dān)的、累計超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)(15000元)的合規(guī)醫(yī)療費用,納入大病保險保障范圍。
合規(guī)醫(yī)療費用是指實際發(fā)生的、合理的、且符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用。
(2)支付范圍:按照河北省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。超過支付范圍的和醫(yī)療保險規(guī)定不予支付項目的醫(yī)療費用,大病保險基金不予支付。
(3)大病保險待遇:
① 15001元-30000元的報銷50%;
② 30001元-50000元的報銷60%;
③ 50001元-70000元的報銷70%;
④ 70001元-100000元的報銷80%;
⑤ 100001元以上的報銷90%。
(4)大病保險最高支付限額:與連續(xù)參保繳費年限掛鉤
①繳費第一年,最高支付10萬元;
②連續(xù)繳費二年,最高支付20萬元;
③連續(xù)繳費三年,最高支付30萬元;
④斷保的,最高支付限額和連續(xù)繳費年限重新計算。
6、育齡婦女生育待遇(符合國家計劃生育政策):
(1)孕16周-28周引產(chǎn)的,補助600元;
(2)孕28周-37周早產(chǎn)的,補助700元;
(3)孕37周以后足月順產(chǎn)的,補助800元;
(4)難產(chǎn)的,補助1200元;
(5)剖宮產(chǎn)的,補助2000元。
(6)病理性終止妊娠、因生育引起并發(fā)癥等醫(yī)療費用,按普通疾病住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
(七)醫(yī);颊叽参毁M報銷政策
1、普通病房的床位費(包括單人間、兩人間、三人間、四人間)每床每天均按12元標(biāo)準(zhǔn)計入補償;
2、監(jiān)護(hù)病房的床位費是單人間的,每床每天按50元標(biāo)準(zhǔn)報銷;雙人間和多人間的,均按35元標(biāo)準(zhǔn)計入補償;
3、層流潔凈病房的床位費,每床每天按200元標(biāo)準(zhǔn)計入補償;
4、特殊防護(hù)病房的床位費,每床每天按75元標(biāo)準(zhǔn)計入補償。
(八)醫(yī);颊卟牧腺M報銷政策
目前按特乙類執(zhí)行,80%的標(biāo)準(zhǔn)計入補償,單件計入補償最高限價3萬元。
(九)轉(zhuǎn)外地就醫(yī)指征:
1、臨床急危重癥,本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以實施有效救治的病例;
2、不能確診的疑難復(fù)雜病例;
3、重大傷亡事件中,本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置能力受限的病例;
4、疾病診治超出核準(zhǔn)診療登記科目的病例;
5、因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能明確診斷或處置的病例;
6、依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),需轉(zhuǎn)入專業(yè)性防治機(jī)構(gòu)治療的病例。
(十)承德縣醫(yī)院醫(yī);颊咦≡喉氈
1、參;颊叻峡蓤箐N的病種辦理入院手續(xù)時,須出示患者本人身份證(或戶口本)、社保卡。患者姓名以身份證(或戶口本)為準(zhǔn),身份證與社?ㄐ畔⒉环囊皶r到縣醫(yī)保中心更正。入院時未帶社?、身份證的醫(yī);颊,務(wù)必于入院后3日內(nèi)持社?ǖ阶≡菏召M處窗口補辦登記。
2、參;颊咦≡翰坏妹懊斕、不得掛床(白天檢查累計3次,夜間檢查1次不在院視同掛床),不得隱瞞外傷史,符合出院條件者不得拒絕出院,否則造成醫(yī)保不予報銷時責(zé)任自負(fù)。
(十一)需到居民醫(yī)保中心報銷的應(yīng)提供材料:
1、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的:轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表、住院發(fā)票原件、住院明細(xì)匯總清單、社?、病歷復(fù)印件;
2、外地突發(fā)急診的:住院3日內(nèi)報急診備案、住院發(fā)票原件、住院明細(xì)匯總清單、社?ā⒉v復(fù)印件;
3、特殊疾病門診的:門診審批表、住院發(fā)票原件、明細(xì)匯總清單、社?ā⒃\斷書、檢查化驗單原件;
4、新生兒的:住院發(fā)票原件、住院明細(xì)匯總清單、社?、母子關(guān)系證明、出院記錄或診斷證明;
5、住院前急癥搶救的:門診發(fā)票原件、費用明細(xì)匯總清單、診斷書、醫(yī)?、住院發(fā)票和出院記錄原件復(fù)印件各一份(限急性腦出血、心肌梗死、消化道潰瘍穿孔、猝死、消化道出血)。