西寧大病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍及報(bào)銷(xiāo)比例最新政策說(shuō)明

參保范圍

戶籍在本省且未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民；在省內(nèi)的中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校、特殊教育學(xué)校在冊(cè)學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)在園幼兒；在省內(nèi)的高校（含民辦高校、科研院所）全日制本專(zhuān)科生、研究生；新生兒。上述人員不得重復(fù)參保和享受待遇。

參保繳費(fèi)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保必須以家庭為單位參保，且家庭成員不能重復(fù)參保繳費(fèi)。

1、續(xù)保：西寧市城鄉(xiāng)居民參保人員個(gè)人繳費(fèi)實(shí)行銀行繳費(fèi)，城鄉(xiāng)居民持本人社會(huì)保障卡或本人身份證（二代）到農(nóng)業(yè)銀行青海省內(nèi)各營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)；湟中縣、大通縣、湟源縣城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)除農(nóng)業(yè)銀行外，還可以到建行、農(nóng)商銀行等銀行繳費(fèi)，具體繳費(fèi)銀行以各縣公布的銀行為準(zhǔn)。

2、新參保：城鄉(xiāng)居民具有本市戶籍的，持戶口簿到戶籍所在地社區(qū)（村委會(huì)）、在西寧市居住的具有省內(nèi)戶籍的居民需提供本人身份證（二代）到居住地所在社區(qū)（村委會(huì)）辦理新參保登記。參保登記時(shí)須準(zhǔn)確提供個(gè)人基本信息，以便制作發(fā)放社會(huì)保障卡。

新參保的城鄉(xiāng)居民在未發(fā)放社會(huì)保障卡之前,城鄉(xiāng)居民持本人身份證（二代）到農(nóng)業(yè)銀行青海省內(nèi)各營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)繳費(fèi)；湟中縣、大通縣、湟源縣城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)除農(nóng)業(yè)銀行外，還可以到建行、農(nóng)商銀行等銀行繳費(fèi)，具體繳費(fèi)銀行以各縣公布的銀行為準(zhǔn)。

新生兒參保

城鄉(xiāng)居民出生180天以內(nèi)（含180天）已報(bào)戶口的新生兒均可隨時(shí)在戶籍所在地的區(qū)縣社保局辦理參保，并進(jìn)行社會(huì)保障卡信息數(shù)據(jù)采集。

具體程序如下：出生180天以內(nèi)（含180天）的新生兒家長(zhǎng)持戶口簿到戶籍所在地的區(qū)縣社保局辦理新參保手續(xù)并在規(guī)定銀行繳納當(dāng)年參保金。新生兒自出生之日起因疾病住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用可按政策予以報(bào)銷(xiāo)。新生兒在每年的繳費(fèi)期內(nèi)參保的，在繳納當(dāng)年參保金后，還須再次繳納下年度的參保金，繳費(fèi)后請(qǐng)索取繳費(fèi)憑證。

參保繳費(fèi)時(shí)間

從2019年起，全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保繳費(fèi)時(shí)間統(tǒng)一由上年度9月1日延長(zhǎng)至下年度3月31日。上年度9月1日至12月31日前參保繳費(fèi)的，從下年度1月1日起享受醫(yī)保待遇；下年度1月1日至3月31日參保繳費(fèi)的，從參保繳費(fèi)之日起享受醫(yī)保待遇。

個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助和社會(huì)多方籌資相結(jié)合的籌資機(jī)制｡全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一的個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，省、市(州)級(jí)財(cái)政補(bǔ)助按8：2比例承擔(dān),逐步提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)｡具體標(biāo)準(zhǔn)每年向社會(huì)公布｡

住院待遇

參保城鄉(xiāng)居民患病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，在扣除住院起付線（三級(jí)醫(yī)院1500元、二級(jí)醫(yī)院600元、一級(jí)醫(yī)院100元）、需自費(fèi)的診療項(xiàng)目和藥品費(fèi)后，到不同級(jí)別醫(yī)院住院看病報(bào)銷(xiāo)比例不一樣：按三級(jí)醫(yī)院70%、二級(jí)醫(yī)院80%、一級(jí)醫(yī)院90%比例報(bào)銷(xiāo)。住院醫(yī)藥費(fèi)用年最高支付限額10萬(wàn)元。

未按分級(jí)診療政策規(guī)定就診的，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例在原政策規(guī)定的基礎(chǔ)上下浮10%。符合轉(zhuǎn)診條件需轉(zhuǎn)下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)住院治療的，接收定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)起付標(biāo)準(zhǔn)。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療或未按規(guī)定轉(zhuǎn)省外治療的，執(zhí)行30%的保底補(bǔ)償政策。

異地就醫(yī)

城鄉(xiāng)居民參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到省外住院就醫(yī)的，在就醫(yī)前首先必須到具有轉(zhuǎn)外審批資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（青海省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院、青海省中醫(yī)院、青海省婦女兒童醫(yī)院、青海紅十字醫(yī)院、青海省心血管專(zhuān)科醫(yī)院、青海省第三人民醫(yī)院、青海省第四人民醫(yī)院、青海省第五人民醫(yī)院、西寧市第一人民醫(yī)院）辦理轉(zhuǎn)外審批手續(xù)，市區(qū)參保人員持轉(zhuǎn)外審批手續(xù)到中國(guó)人壽青海省醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦理異地就醫(yī)備案，三縣參保人員持轉(zhuǎn)外審批手續(xù)到到參保地的中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司支公司辦理異地就醫(yī)備案。

城鄉(xiāng)居民參保人員長(zhǎng)期居住在異地需就醫(yī)的，市區(qū)參保人員需在就醫(yī)前到中國(guó)人壽青海省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心辦理異地就醫(yī)備案，三縣參保人員到參保地的中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司支公司辦理異地就醫(yī)備案。

大病保險(xiǎn)

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)所需資金按年人均80元的標(biāo)準(zhǔn)從統(tǒng)籌基金中劃轉(zhuǎn)建立，參保人員個(gè)人不繳費(fèi)。參保城鄉(xiāng)居民政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用個(gè)人自付部分超過(guò)5000元（建檔立卡貧困人口政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用個(gè)人自付部分超過(guò)3000元），納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，對(duì)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用按80%（建檔立卡貧困人口為90%）的比例給予二次報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)封頂線。

藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)乙類(lèi)項(xiàng)目的個(gè)人自付比

（一）藥品目錄乙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人自付比例

（二）診療項(xiàng)目乙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人自付比例

（三）醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)實(shí)行最高限額標(biāo)準(zhǔn)管理，最高限額標(biāo)準(zhǔn)為30元，低于限額標(biāo)準(zhǔn)的按政策規(guī)定報(bào)付，高于限額標(biāo)準(zhǔn)以上的部分個(gè)人自費(fèi)。

（四）醫(yī)用耗材乙類(lèi)項(xiàng)目個(gè)人自付比例

（五）血制品和吸氧費(fèi)

血制品（不含藥品目錄內(nèi)品種）和吸氧費(fèi)個(gè)人先自付50%后，按政策規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。

不予報(bào)銷(xiāo)的有：

應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；境外就醫(yī)的。以上四類(lèi)醫(yī)療費(fèi)用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保不予報(bào)銷(xiāo)。