一、參保如何辦？
1.為什么要參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險?
(1)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險保險是個人和家庭防止因病返貧致貧的重要措施，，只有參加基本醫(yī)報銷，住院醫(yī)療費用才能按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助政策進行報銷，看病負擔才能大幅減輕。
(2)基本醫(yī)療保險是國家為居民提供的社會保障之一，保險基金大部分由國家財政補貼，個人繳費不足三分之一，如2020年個人繳費250元，國家補目助至少520元。只有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，才能充分享受國家的好政策。
2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保范圍是哪些?
(1)農(nóng)村和城鎮(zhèn)非從業(yè)居民(含中小學生、學齡前兒
(2)各類全日制普通大中專學生;
(3)辦理了當?shù)鼐幼∽C的人員;
(4)國家和省市規(guī)定的其他人員。
3.城鄉(xiāng)居民如何參加基本醫(yī)療保險?
(1)城鄉(xiāng)居民首先在戶籍所在地(居住證辦理地)鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或社區(qū)，持身份證(居住證)或戶口簿進行參保登記，再到稅務(wù)部門委托的代征銀行(農(nóng)業(yè)銀行、農(nóng)信社等)的網(wǎng)點進行繳費，也可以通過手機APP、微信公眾號等方式進行繳費。
(2)異地參保的，按照“在哪參保、在哪繳費”的原則，到居住地登記繳費。
4.城鄉(xiāng)居民參保后什么時間享受基本醫(yī)療保險待遇?
原則上應(yīng)當在上一年度年底前繳納下一年度參保費用。繳費后，次年1月1日至12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費用可按規(guī)定進行報銷。
5.新生兒如何參保?
當年出生的新生兒，監(jiān)護人應(yīng)自出生之日起90天內(nèi)辦理參保登記并繳費。參保繳費后，新生兒自出生之日起至當年12月31日期間發(fā)生的醫(yī)療費用均可按規(guī)定報銷。
6.建檔立卡貧困人口在參保繳費方面享受哪些資助政策?
(1)對城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員(含孤兒)、農(nóng)村一類低保對象、城市低保全額保障對象，參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，由國家全額資助、全部代繳。
(2)對建檔立卡貧困人口、農(nóng)村二三四類低保對象、城市低保差額保障對象，參加基本醫(yī)療保險的個人繳費部分，國家按照每人不低于50元的標準給予定額資助。
二、有病怎么看？
7.是不是在任何醫(yī)院看病都可以報銷?
不是。只有在各地區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就診才可以報銷。我市各級定點醫(yī)療機構(gòu)可以通過各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳，網(wǎng)站、微信公眾號等進行查詢。
8.城鄉(xiāng)居民參保人員應(yīng)該如何就診?
(1)城鄉(xiāng)居民參保人員根據(jù)病情應(yīng)首選到所在地村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、縣級醫(yī)院就診。
(2)因病情需轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療的，應(yīng)按衛(wèi)生健康部門分級診療規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。級別越高的醫(yī)院，報銷比例越低。
(3)沒有辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接到上級醫(yī)院或省外就醫(yī)的，將會降低報銷比例。
9.如何按政策異地就醫(yī)?
(1)城鄉(xiāng)居民因異地長期生活居住、務(wù)工就業(yè)創(chuàng)業(yè)、上學、異地轉(zhuǎn)診等原因，需要到本市州以外或外省住院治療的，應(yīng)在參保地縣區(qū)醫(yī)保局辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案后可持社�？ǖ疆惖鼐歪t(yī)，出院時憑社�？ㄖ苯咏Y(jié)算，只需繳納個人自付部分。
(2)未備案而自行到外地就醫(yī)的，不享受異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，需持住院手續(xù)及票據(jù)按縣區(qū)醫(yī)保局規(guī)定辦理報銷手續(xù)。
10.能否在異地藥店和醫(yī)院門診刷卡直接結(jié)算?
目前，由于我市各地區(qū)醫(yī)保門診結(jié)算信息系統(tǒng)還未實現(xiàn)全省和全國的互聯(lián)互通，在異地的藥店購藥和醫(yī)院門診還不能實現(xiàn)刷卡直接結(jié)算。
11.參保人員在市域外因突發(fā)性疾病急診急救入院救治的，如何辦理備案手續(xù)?
在住院后5個工作日內(nèi)，由患者本人或家屬通過電話(傳真)向參保地醫(yī)療保障部門備案。電話(傳真)備案事項包括本人基本信息、首診情況、住院科室及床位號等。未辦理備案手續(xù)的，報銷比例降低。
三、費用報多少？
12.普通門診個人賬戶如何支付?
參保人員在定點的縣級醫(yī)療機構(gòu)和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用，每人每年最高報銷100元，年度不結(jié)轉(zhuǎn)。普通門診報銷不設(shè)起付線，縣級醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為70%，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站報銷比例為80%。
13.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷標準是多少?
統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)普通住院起付標準分別為150元、500元、1000元，報銷比例分別為85%、75%、70%;跨市、跨省定點醫(yī)療機構(gòu)普通住院起付標準分別為2000元、3000元，報銷比例分別為65%、60%。符合計劃生育政策的住院分娩費用，按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷標準予以報銷。住院時需要提供《計劃生育保健服務(wù)證》。
14.城鄉(xiāng)居民大病保險報銷標準是多少?
參�；颊哒叻秶鷥�(nèi)住院費用和門診慢性特殊病治療費用，按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自付醫(yī)療費用超過大病保險起付線以上的部分，按照大病保險保障標準予以補償。個人自付政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過起付線5000元以上的部分作為補償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補償基數(shù)0-1萬元(含1萬元)報銷60%; 1-2萬元(含2萬元)報銷65%; 2-5萬元(含5萬元)報銷70%; 5-10萬元(含10萬元)報銷75%；10萬元以上報銷80%。
15.建檔立卡貧困人口住院享受哪些醫(yī)保傾斜照顧政策?
(1)建檔立卡貧困人口住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)保報銷比例比普通居民高5個百分點。
(2)經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自付超過2500元以上的部分，大病保險按照65%-85%的比例再次給予報銷，與普通居民相比，起付線低2500元，報銷比例高5個百分點。
(3)對于城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員(含孤兒)、城鄉(xiāng)低保對象、建檔立卡貧困人口經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后剩余的個人自付部分，按照不低于70%的比例給予醫(yī)療救助，麥積區(qū)、秦安縣、張家川縣3個深度貧困縣救助比例提高到75%以上。
16.農(nóng)村貧困人口可以享受重特大疾病醫(yī)療救助的25種病種是哪些?
兒童先心病、兒童白血病、胃癌、食道癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、肺癌、肝癌、乳腺癌宮頸癌、急性心肌梗死、白內(nèi)障、塵肺、神經(jīng)母細胞瘤、兒童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海貧血、唇腭裂、尿道下裂、耐多藥結(jié)核病、腦卒中、慢性阻塞性肺氣腫、艾滋病機會感染。
17.參�；颊邿o第三方責任人發(fā)生以外傷害醫(yī)療費用如何報銷?
城鄉(xiāng)居民參保人員在生產(chǎn)生活中發(fā)生的意外傷害且無第三方責任和他方賠償?shù)�，其住院費用執(zhí)行住院報銷政策，年度統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為1.5萬元;大病保險最高補償2萬元。
18.什么是政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用?
《甘肅省基本醫(yī)療保險藥品目錄》《甘肅省基本醫(yī)療保險診療項目目錄)《甘肅省醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》三個目錄中，以下三類費用為政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，基本醫(yī)保按政策標準給予報銷。其它醫(yī)療費用不予報銷。
(1)“甲類目錄"的費用;
(2)“乙類目錄”費用的80%-90%;
(3)部分藥品、醫(yī)用材料、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施(床位費)符合相關(guān)規(guī)定支付標準的費用。
19.不能享受醫(yī)保報銷政策的情形有哪些?
(1)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)以及非定點零售藥店購藥;
(2)自殺、自殘的(精神病除外) ;
(3)斗毆、酗酒、吸毒等行為所致傷病的;
(4)工傷、 交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責的;
(5)出國出境就醫(yī)的;
(6)各種預防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育(孕)癥、性功能障礙等治療的;
(7)按有關(guān)規(guī)定不予補償?shù)钠渌樾巍?/p>
四、報銷怎么辦？
20.如何享受“一站式”即時結(jié)報?
城鄉(xiāng)居民參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療發(fā)生醫(yī)療費用，在下列情況下，基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報，患者出院時只繳納個人自付部分。
(1)在參保地市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的;
(2)辦理了轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)，并持社�？ǹ缡兄莼蚩缡‘惖鼐歪t(yī)住院治療的。
21.納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的50種門診慢特病有哪些?
I類(9種):尿毒癥透析治療(慢性腎衰竭腹膜透析、血液透析及非透析階段)，再生障礙性貧血，血友病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損害，腦癱，惡性腫瘤放化療，白血病，器官移植抗排異治療，耐藥性肺結(jié)核;
II類(14種) :苯丙酮尿癥( 18歲及以下兒童)，精神分裂癥，抑郁癥，躁狂癥，慢性腎炎并發(fā)腎功能不全，肝硬化(失代償期)，心臟病并發(fā)心功能不全，心臟瓣膜置換抗凝治療，心腦血管介入(搭橋)治療術(shù)后，強直性脊柱炎，重癥肌無力，股骨頭壞死，分裂情感性障礙，雙向情感障礙:
III類(20種) :高血壓病(1級及以上)，腦出血及腦梗塞恢復期，風濕(類風濕)性關(guān)節(jié)炎，慢性活動性肝炎(含乙、丙型肝炎的抗干擾素治療)，慢性阻塞性肺氣腫及肺心病，糖尿病伴并發(fā)癥，椎間盤突出，慢性盆腔炎及附件炎，甲亢，克山病，大骨節(jié)病，布魯氏菌病，支氣管哮喘，血小板減少性紫癜，重癥帕金森氏病，老年癡呆癥，艾滋病(機會性感染)，偏執(zhí)型精神病，癲癇及癲癇所致精神障礙，精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙;
IV類(7種):黑熱病，克汀病，包蟲病，氟骨癥，砷中毒，瘧疾，普通肺結(jié)核。
22.如何辦理門診慢病卡?
如果患有上述50種門診慢特病，患者應(yīng)經(jīng)當?shù)乜h級及以上醫(yī)院確診后，符合條件的，當?shù)乜h區(qū)醫(yī)保局應(yīng)及時辦理門診慢病卡:同時鄉(xiāng)村兩級醫(yī)生、駐村干部應(yīng)當對轄區(qū)內(nèi)貧困人口進行摸排，對發(fā)現(xiàn)的慢特病患者，積極協(xié)助聯(lián)系當?shù)蒯t(yī)保局辦理門診慢病卡
23.如何享受門診慢特病報銷政策?
已領(lǐng)取門診慢病卡的參保居民，可以享受如下報銷政策不設(shè)起付線，在年度限額內(nèi)按照實際費用的70%報銷，超過年度限額的部分不予報銷。其中: 1類尿毒癥透析治療(腎衰竭透析治療)年度累計限額為6萬元，其他疾病為2萬元; 2類苯丙酮尿癥兒童年度累計限額為1.4萬元，其他疾病為1萬元; 3類疾病年度累計限額為3000元;4類疾病年度累i計限額為2000元。
24.高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者如何享受門診報銷政策?
經(jīng)二級(或縣級)及以上定點醫(yī)院確診的“兩病”參保患者，納入“兩病”門診用藥專項報銷范圍，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負責用藥保障。高血壓用藥年度報銷限額為400元左右，糖尿病用藥年度報銷限額為800元左右，合并高血壓和糖尿病用藥年度報銷限額為1200元左右。
25.什么是國家談判藥品?
國家談判藥品是由國家集中組織談判確定的藥品，藥價大幅度降低，且納入門診用藥報銷范圍。目前共有118種談判藥品，包括:艾普拉唑、甘草酸單銨半胱氨酸氯化鈉、精氨酸谷氨酸、阿卡波糖、艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、達格列凈、恩格列凈、卡格列凈、麥格司他、司來帕格、重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物、重組人尿激酶原、重組人凝血因子VIa、羅沙司他、羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)、多種油脂肪乳(C6~24)、復方氨基酸(18AA-V -SF)、重組人腦利鈉肽、波生坦利奧西呱、馬昔騰坦、托伐普坦、阿利沙坦酯、沙庫巴曲纈沙坦、奧曲肽、奈諾沙星、嗎啉硝唑氯化鈉、泊沙康唑、貝達喹啉、德拉馬尼、丙酚替諾福韋、艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他韋、艾考恩丙替、重組細胞因子基因衍生蛋白、雷替曲塞、阿扎胞苷、西妥昔單抗、貝伐珠單抗、尼妥珠單抗、曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、信迪利單抗、拉帕替尼、厄洛替尼、阿法替尼、奧希替尼、安羅替尼、克唑替尼、塞瑞替尼、阿來替尼、培唑帕尼、阿昔替尼、索拉非尼、瑞戈非尼、舒尼替尼、阿帕替尼、呋喹替尼、吡咯替尼、尼洛替尼、伊布替尼、維莫非尼、蘆可替尼、伊沙佐米、培門冬酶、奧拉帕利、重組人血管內(nèi)皮抑制素、西達本胺、氟維司群、硫培非格司亭、重組人干擾素β-1b、托法替布、特立氟胺、依維莫司、阿達木單抗、英夫利西單抗、利多卡因、喹硫平、帕羅西汀、尤瑞克林、烏美溴銨維蘭特羅、茚達特羅格隆溴銨、奧馬珠單抗、他氟前列素、地塞米松、康柏西普、阿柏西普、雷珠單抗、地拉羅司、司維拉姆、碳酸鑭、釓特醇、芪黃通秘軟膠囊、冬凌草滴丸、痰熱清膠囊、金花清感顆粒、麻芩消咳顆粒、射麻口服液、參烏益腎片、芪黃顆粒、注射用益氣復脈(凍干)、八味芪龍顆粒、杜蛭丸、腦心安膠囊、芪丹通絡(luò)顆粒、芪芎通絡(luò)膠囊、西紅花總苷片、注射用丹參多酚酸、血必凈注射液、銀杏內(nèi)酯注射液、銀杏二萜內(nèi)酯葡胺注射液、復方黃黛片、食道平散、參一膠囊、注射用黃芪多糖。
26.參保患者如何享受國家談判藥品門診報銷政策?
(1)參�；颊唛T診使用談判藥品，實行“事前審核備案”，即在指定醫(yī)療機構(gòu)由指定責任醫(yī)師審核并開具處方后，可在指定醫(yī)療機構(gòu)或指定零售藥店購買談判藥品，然后持有關(guān)票據(jù)和手續(xù)到參保地縣區(qū)醫(yī)保局，按當?shù)卣咭?guī)定辦理報銷手續(xù)。
(2)當?shù)囟c醫(yī)藥機構(gòu)談判藥品種類不全的，可在全省任何家談判藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定購買談判藥品。
(3)全省談判藥品定點醫(yī)藥機構(gòu)名單可在甘肅省醫(yī)療保障局網(wǎng)站“醫(yī)保扶貧政策問答”欄目查詢。
27.醫(yī)保電子憑證是什么?
甘肅省醫(yī)保電子憑證是全省參保居民進行醫(yī)保結(jié)算的電子身份憑證。激活后，參保人員可以通過掃碼或“ 刷臉"進行看病就醫(yī)和購藥，無需再攜帶其他實體卡。
28.如何激活醫(yī)保電子憑證?
方式一:登錄甘肅省醫(yī)療保障局微信公眾號“醫(yī)保服務(wù)”欄目，按照制定操作進行激活;
方式二:下載安裝“國家醫(yī)保服務(wù)平臺” 手機APP，通過實名注冊認證激活。
29.哪些行為屬于欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為?
(1)定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為:
①虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;
②為參保人員提供虛假發(fā)票的;
③將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的;④為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的;
⑤為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;
⑥掛床住院的;
⑦串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的;
⑧定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
(2)定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為:
①盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的;
②為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的;
③為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的;
④為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的;
⑤定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
(3)參保人員的欺詐騙保行為:
①偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的;
②將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的;
③非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的;
④涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
(4)涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為:
①為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的;
②違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用的;
③涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
30.發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為后應(yīng)該怎么辦?
(1)發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，可通過舉報電話、網(wǎng)站、微信等渠道，向各級醫(yī)療保障部門舉報;
(2)經(jīng)查證屬實的舉報，可予獎勵，獎勵金額依據(jù)舉報所屬類別和涉案金額等因素確定。
