梧州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比

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首先我們需要明確的是梧州職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于梧州城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例,一般來說,梧州職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,梧州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。梧州職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多,職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān),且單位承擔(dān)較大部分,個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年梧州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少?能報(bào)銷多少錢?本文將為你介紹關(guān)于梧州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識。

調(diào)整職工醫(yī)保醫(yī)療待遇政策

(一)提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額

參保人員醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)費(fèi)用最高支付限額由每人每年15萬元調(diào)整為:上年度我市職工年平均工資6倍(以上年度統(tǒng)計(jì)年鑒數(shù)據(jù)為依據(jù))。

依據(jù)2018年梧州市統(tǒng)計(jì)年鑒,我市在崗職工年平均工資為57618元,2019年職工醫(yī)保統(tǒng)籌支付范圍內(nèi)費(fèi)用最高支付限額為345708元,是之前的2倍多,職工大額醫(yī)療費(fèi)用更有保障了。

(二)調(diào)整職工醫(yī)保門診特殊慢性病政策

1.增加職工醫(yī)保門診特殊慢性病病種。將高血壓。ǜ呶=M)、冠心病、甲亢、慢性肝炎治療鞏固期4個(gè)慢性病病種增加為職工醫(yī)保門診特殊慢性病病種。我市職工醫(yī)保門診特殊慢性病病種增加到24種,受益人群不斷增加。

2.調(diào)整門診特殊慢性病報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)。我市職工醫(yī)保門診特殊慢性病報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)由本人年繳費(fèi)基數(shù)的10%調(diào)整為5%。職工醫(yī)保門診特殊慢性病人享受到統(tǒng)籌基金報(bào)銷的門檻明顯降低。

3.規(guī)范門診特殊慢性病就醫(yī)購藥管理。根據(jù)以上職工醫(yī)保門診特殊慢性病病種及報(bào)銷政策調(diào)整情況,規(guī)范門診特殊慢性病就醫(yī)購藥管理。門診特殊慢性病就醫(yī)購藥更規(guī)范便利,醫(yī);鸶踩。

調(diào)整職工醫(yī)保大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助政策

調(diào)整職工醫(yī)保大病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn),將職工大病補(bǔ)助報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)由按本參保年度職工醫(yī)保最低年繳費(fèi)基數(shù)的50%調(diào)整為12000元。

如按原標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算,2019年職工大病補(bǔ)助的起付線將為20079元,調(diào)整后起付線下降了8079元,職工大病補(bǔ)助的受益面將大為擴(kuò)展。

一、四個(gè)新增病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)與《梧州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理規(guī)定》(梧社保局字〔2017〕2號)規(guī)定一致,具體如下:

(一)高血壓病(高危組)

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):存在靶器官損害,或合并有糖尿病的高血壓病。依據(jù):1.血壓達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),并至少有以下一種器官損害表現(xiàn):(1)X線、心電圖或心臟彩超顯示左心室肥大,(2)眼底彩超示視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或局限性變窄,(3)血肌酐濃度升高甚至達(dá)到腎功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn),(4)腦血管意外或高血壓腦病;2.血壓達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn),合并有糖尿病。

(二)冠心病

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):有心絞痛、心肌梗死病史冠心病,以及置入冠脈支架后的冠心病抗凝治療期。依據(jù):1.有心絞痛或心肌梗塞病史,2.心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖呈心肌缺血陽性改變,3.心肌酶檢測結(jié)果異常,4.冠脈造影血管異常。

(三)甲亢

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):確診為甲亢。依據(jù):有確診為甲亢的癥狀、體征及相關(guān)檢查報(bào)告。

(四)慢性肝炎治療鞏固期

認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn):確診為慢性肝炎,病情屬于慢性肝炎治療鞏固期。依據(jù):1.確診為慢性肝炎的檢查報(bào)告;2.ALT水平一般要求持續(xù)升高大于或等于2倍正常值上限;如用干擾素治療,一般情況下ALT應(yīng)小于或等于10倍正常值上限,血清總膽紅素<2倍正常值上限;3.存在明顯的肝臟炎癥(2級以上)或纖維化,特別是肝纖維化2級以上。

二、門診特殊慢性病申報(bào)材料

(一)《梧州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊慢性病待遇申請表》(以下簡稱《申請表》),原件1份;

(二)疾病證明書,復(fù)印件1份;

(三)病史資料(門診病歷、出入院記錄,既往手術(shù)記錄),復(fù)印件1份;

(四)提供有確診意義的檢查報(bào)告,復(fù)印件各1份。具體如下:

1.高血壓。ǜ呶=M)(必須以下其中一項(xiàng)并存在相應(yīng)異常):

(1)心臟彩超檢查報(bào)告;(2)腎功能(SCr、BUN)檢查報(bào)告;(3)眼底檢查報(bào)告;(4)頭顱CT或頭顱MRI檢查報(bào)告;(5)心電圖檢查報(bào)告或動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告;(6)胸部X線檢查報(bào)告。

2.冠心。ū仨氁韵缕渲幸豁(xiàng)并存在相應(yīng)異常):

(1)冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CT檢查報(bào)告;(2)心電圖檢查報(bào)告或動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告;(3)心肌酶檢測報(bào)告。

3.甲亢(必須以下第(1)項(xiàng)并存在相應(yīng)異常):

(1)甲狀腺功能(血FT3 、FT4 、TT3 、TT4 、TSH)檢查報(bào)告;(2)甲狀腺B超檢查報(bào)告。

4.慢性肝炎治療鞏固期(以下第(1)(2)項(xiàng)為必須,第(3)項(xiàng)必須具備其中一種報(bào)告,并存在相應(yīng)異常):

(1)肝功能檢查報(bào)告;(2)乙肝兩對半或丙肝檢查報(bào)告;(3)肝炎病毒DNA檢查報(bào)告(HBV-DNA、HCV-DNA)或肝臟B超,或肝組織病理檢查報(bào)告。

注:以上資料須由二級以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院出具且經(jīng)醫(yī)院的醫(yī)?苹蜥t(yī)務(wù)科審核蓋章方為有效。

三、門診特殊慢性病申報(bào)方式

(一)定點(diǎn)醫(yī)院受理

市本級參保人員將申報(bào)材料交至我市具有職工醫(yī)保門診特殊慢性病申請受理權(quán)限的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?妻k理,F(xiàn)已開通具體受理權(quán)限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如下:梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院、梧州市工人醫(yī)院、梧州市人民醫(yī)院、梧州市中醫(yī)醫(yī)院、梧州市婦幼保健院、桂東人民醫(yī)院、梧州市第二人民醫(yī)院、梧州市第三人民醫(yī)院。

(二)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理

參保人員將申報(bào)材料交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。市本級辦理地點(diǎn)為梧州市社會(huì)保險(xiǎn)局業(yè)務(wù)大廳,地址是梧州市新興三路63號3樓。

各縣(市)參保人員申報(bào)受理方式請咨詢縣(市)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

四、職工門診特殊慢性病實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院管理

門診特殊慢性患者選擇一家三級或二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)作為本人門診特殊慢性病定點(diǎn)機(jī)構(gòu),并與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議;如同時(shí)合并傳染病、精神病等專科門診特殊慢性病,可加選一家治療對應(yīng)疾病的?漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年一定,中途允許變更一次。

五、門診特殊慢性病就診、購藥注意事項(xiàng)

1.門診特殊慢性患者必須持本人《梧州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診特殊慢性病就診證》、《社會(huì)保障卡》到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、取藥,或憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方到門診特殊慢性病直接結(jié)算的處方共享藥店購藥,符合門診特殊慢性病報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用,直接使用社會(huì)保障卡刷卡結(jié)算報(bào)銷。

2.符合門診特殊慢性病報(bào)銷規(guī)定的國家和自治區(qū)醫(yī)保談判藥品,在選定的定點(diǎn)醫(yī)院缺藥時(shí),符合用藥指征的參;颊叩轿揖洲k理特殊藥品購藥申請手續(xù)后,可持定點(diǎn)醫(yī)院處方和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的購藥證明到門診特殊慢性病直接結(jié)算的處方共享藥店購藥,按規(guī)定使用社會(huì)保障卡刷卡直接結(jié)算報(bào)銷。

3.門診特殊慢性病門診治療處方應(yīng)符合處方管理規(guī)定,治療用藥一次結(jié)算量最大不超過一個(gè)月用量,如有特殊情況需超量開藥的,須到我局申請。

4. 2019年1月1日至4月30日為新舊政策銜接過渡期,過渡期內(nèi)發(fā)生的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用可按照原規(guī)定辦理報(bào)銷結(jié)算手續(xù),2019年5月1日起,除因信息系統(tǒng)故障造成的不能刷卡結(jié)算,以及經(jīng)批異地就醫(yī)的特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用等特殊情況外,發(fā)生的不在選定定點(diǎn)醫(yī)院和處方共享藥店直接結(jié)算報(bào)銷的門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金不再受理報(bào)銷。

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