政策解讀一：項(xiàng)目實(shí)行甲、乙分類及準(zhǔn)入法管理
列入《目錄》的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目共4564項(xiàng)（細(xì)分后），實(shí)行甲、乙分類管理。甲類為臨床必需、療效安全可靠、價(jià)格適宜的項(xiàng)目,共4154項(xiàng)，占總數(shù)的91%；乙類為臨床必需、療效確定但容易濫用或價(jià)格昂貴的項(xiàng)目，共410項(xiàng)，占總數(shù)的9%。甲類項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付，乙類項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先自付一定比例后再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。未列入《目錄》范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化管理，體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)范性、公平性和透明性，新目錄實(shí)施后，進(jìn)入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目由排除法轉(zhuǎn)為準(zhǔn)入法管理，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展的《目錄》內(nèi)項(xiàng)目應(yīng)向市勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行一次性備案準(zhǔn)入，今后新開展的《目錄》內(nèi)項(xiàng)目，需經(jīng)勞動(dòng)保障行政部門核準(zhǔn)后，才能納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
政策解讀二：部分常用項(xiàng)目個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減輕
按省規(guī)定，《目錄》內(nèi)的乙類項(xiàng)目個(gè)人先自付比例的具體標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r在《目錄》規(guī)定的區(qū)間值內(nèi)選擇確定。為減輕醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的個(gè)人自付比例，市級(jí)統(tǒng)一按《目錄》規(guī)定區(qū)間值的最低限執(zhí)行。這樣個(gè)人負(fù)擔(dān)比原來減輕的有293項(xiàng)，維持不變的3952項(xiàng)，兩項(xiàng)合計(jì)4245項(xiàng)，占項(xiàng)目總數(shù)的93%，一些常用的項(xiàng)目如CT、核磁共振檢查個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減輕。另外，一些原屬于個(gè)人自費(fèi)的項(xiàng)目，納入了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，如惡性腫瘤射頻治療、太空倉全身熱療、人工肝治療等。
政策解讀三：非臨床常用且價(jià)格昂貴的部分項(xiàng)目個(gè)人負(fù)擔(dān)有所提高
為保護(hù)廣大參保人員的利益，遏制過度醫(yī)療消費(fèi)，《目錄》對(duì)部分非臨床常用、且收費(fèi)昂貴的項(xiàng)目適當(dāng)增加了個(gè)人負(fù)擔(dān)，其中原為甲類項(xiàng)目，現(xiàn)列為乙類的226項(xiàng)，如數(shù)字化攝影（CR、DR）；原為乙類項(xiàng)目，現(xiàn)自付比例略有提高的25項(xiàng)，如器官移植手術(shù)費(fèi)、自體腫瘤主動(dòng)免疫治療等。另有極少數(shù)項(xiàng)目原屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，現(xiàn)《目錄》中未列入，而且在我市各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床也未開展此類項(xiàng)目，如快中子治療等。經(jīng)我市部分醫(yī)學(xué)專家論證，上述項(xiàng)目的調(diào)整總體上對(duì)參保人員的影響較小。
《目錄》還規(guī)定，入住中心監(jiān)護(hù)病房、層流病房的費(fèi)用（包括ICU、CCU病房的床位費(fèi)及單元治療費(fèi)用），在一定期限內(nèi)不設(shè)個(gè)人自付比例，超過期限后按入住時(shí)間設(shè)定不同的個(gè)人先自付比例：參保人員住院治療過程中，自住入該類病房當(dāng)日起累計(jì)至第14日內(nèi)，按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；第15日起至第60日內(nèi)，由個(gè)人先自付10％后，再按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；第61日及以上由個(gè)人先自付30％，再按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。
政策解讀四：醫(yī)用材料支付采用分類管理
參保人員就醫(yī)過程中發(fā)生的的治療項(xiàng)目屬于《目錄》內(nèi)項(xiàng)目，所使用的醫(yī)用材料屬于《目錄》內(nèi)醫(yī)用材料，且符合相關(guān)適用規(guī)定的，由參保人員個(gè)人先自付一
定比例，再按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付；不屬于《目錄》內(nèi)項(xiàng)目，所使用的醫(yī)用材料，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
為科學(xué)合理地使用醫(yī)用材料，《目錄》對(duì)醫(yī)用材料的支付分為四類管理： 分類最高支付限額備注
人工器官類（CQ） 單項(xiàng)累計(jì)最高支付限額暫定為3萬元 如人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工股骨頭、心臟起搏器、血管支架等
骨科脊椎內(nèi)固定材料（CG） 單項(xiàng)累計(jì)最高支付限額暫定為2萬元
血液、血漿和氧氣（CX） 按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付
其它醫(yī)用材料（CL） 單價(jià)在200元以上的，累計(jì)最高限額暫定為4萬元 如血管瓣膜、鈦鋼板等各種植入性材料和非植入性材料
政策解讀五：部分項(xiàng)目限定支付范圍
為引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本著因病施治、合理檢查、合理治療的原則為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)，《目錄》對(duì)部分醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)定“限定支付范圍”，符合限定支付范圍規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；不符合限定支付范圍的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目限定支付的主要形式有：療程限制，指規(guī)定期限內(nèi)使用某項(xiàng)目可以列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的次數(shù)和時(shí)間高限；適應(yīng)癥限制，指符合適應(yīng)癥范圍時(shí)，使用該項(xiàng)目可以列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付；額度限制，指一個(gè)治療過程中，使用某項(xiàng)目或材料，列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的最高限額；其它限制，如部分項(xiàng)目限生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)。
