湖北省武漢市醫(yī)療保險政策具體如何?有哪些內容值得我們關注的呢?快來一起了解一下吧!
近日，武漢市政府下發(fā)《整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》，將整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療，到2018年，全市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
據(jù)了解，整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度將覆蓋除參加職工醫(yī)保以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。由衛(wèi)生計生部門承擔的新農合管理職能和人社部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人社部門承擔，與新農合相關的機構、編制、人員、經費整體劃入人社部門。制度整合期間，不得調整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策。截至新制度運行前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合實行統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。
方案規(guī)定，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。同時，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策，穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。
根據(jù)方案安排，目前，武漢市已完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r合基金審計，以及新農合系統(tǒng)的機構、編制、人員和有關財產等劃轉工作。今年年底前，全市將研究制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關政策。
武漢市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《省人民政府關于印發(fā)湖北省整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案的通知》(鄂政發(fā)〔2016〕20號)等文件精神，做好我市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，結合我市實際，制訂本方案。
一、目標任務
整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)兩項制度，建立管理體制、覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“七統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，努力實現(xiàn)保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的目標，推動我市全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入我市全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。
(二)立足基本、保障公平。準確定位，科學設計，立足我市經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力實際，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)科學合理、有序推進。全面分析，科學研判，加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和大病保險待遇不受影響，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
(四)創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保資金使用效率和經辦管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調動社會力量參與基本醫(yī)保經辦服務。
三、整合內容
(一)統(tǒng)一管理體制。將衛(wèi)生計生部門承擔的新農合管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理職能合并，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔。將衛(wèi)生計生部門有關新農合的機構、編制、人員、經費整體劃入人力資源社會保障部門。機構整合完成后至新制度運行之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合實行統(tǒng)一管理，分別運行，獨立核算。制度整合期間，不得調整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策。
(二)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合所有應參保(合)人員，即除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。做好全民參保登記工作，不斷完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
(三)統(tǒng)一籌資政策。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資政策和籌資標準。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或者其他社會經濟組織給予扶持或者資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定全市城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標準。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際人均籌資和個人繳費不得低于現(xiàn)有水平。在精算平衡的基礎上，逐步建立與經濟社會發(fā)展水平、各方承受能力相適應的穩(wěn)定籌資機制，建立健全個人繳費標準與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。
(四)統(tǒng)一保障待遇。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等政策。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內住院費用支付比例保持在75%左右。進一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例之間的差距。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接工作。探索建立繳費與待遇動態(tài)調整機制。
(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家和省有關規(guī)定，全省醫(yī)保目錄由省人力資源和社會保障廳統(tǒng)一管理。我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍標準嚴格按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
(六)統(tǒng)一定點管理。將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點機構全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。原則上由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構負責醫(yī)保定點機構的準入、退出和監(jiān)管。
(七)統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。合并前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r合基金的審計工作。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂�、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。結合基金預算管理全面推進付費總額控制。建立健全基金運行風險預警機制，防范基金風險，提高使用效率。加強基金內部審計和信息公開，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
四、經辦管理
(一)提高統(tǒng)籌層次。按照統(tǒng)一待遇政策、統(tǒng)一服務管理標準、統(tǒng)一經辦流程和統(tǒng)一信息系統(tǒng)的要求，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌層次。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬姆旨壒芾磙k法，明確市人民政府、各新城區(qū)人民政府城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理責任，充分調動各新城區(qū)人民政府及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構基金管理的積極性和主動性。
(二)完善信息系統(tǒng)。按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，建立覆蓋全市區(qū)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、村(社區(qū))的管理服務網絡，為城鄉(xiāng)居民提供便捷服務。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)保定點機構信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)之間的業(yè)務協(xié)同和信息共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經辦服務的商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)之間必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。從2017年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構匯總上報參保人員信息和財務數(shù)據(jù)。
(三)完善支付方式。推進總額預付、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革，提高醫(yī)保經辦服務能力，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸸芾硭健＝⒔∪青l(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構之間的談判協(xié)商和風險分擔機制，制定合理的醫(yī)保支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
(四)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。明確監(jiān)管責任，創(chuàng)新監(jiān)管機制，全面加強醫(yī)療服務管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。建立健全醫(yī)療服務評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保醫(yī)療服務監(jiān)管辦法。充分運用協(xié)議管理，利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控。切實加強對醫(yī)保醫(yī)療服務行為的監(jiān)督檢查，對違法行為及時依法處理;對涉嫌刑事犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
(五)創(chuàng)新醫(yī)保管理。創(chuàng)新醫(yī)保經辦管理機制，改進服務方式和管理辦法，優(yōu)化經辦流程，提高管理效率和服務水平。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經辦機構內外部監(jiān)督制約機制，加強業(yè)務培訓和績效考核。推進管辦分開，引入競爭機制，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經辦服務，激發(fā)經辦活力。
五、組織實施
(一)加強組織領導。成立市整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作領導小組(具體組成人員名單附后)，負責研究解決整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度工作中的重點難點問題，統(tǒng)籌協(xié)調推進整合工作。各新城區(qū)人民政府要按照全市統(tǒng)一部署，做好本區(qū)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的組織實施工作。
(二)明確工作進度。9月底之前，完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農合基金審計;10月底之前，完成新農合系統(tǒng)的機構、編制、人員，以及有關財產和辦公經費等劃轉工作;年底之前，研究制定我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關政策; 2018年，全市實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
(三)強化責任分工。人力資源社會保障部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的組織實施，制定完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策，會同衛(wèi)生計生等相關部門加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合前后的銜接，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，做好整合期間城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的管理服務工作;衛(wèi)生計生部門負責做好新農合的機構、編制、人員、經費等移交工作，確保移交平穩(wěn)有序，配合人力資源社會保障部門做好新政策、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構的對接工作，督促指導醫(yī)療機構做好醫(yī)療服務;財政部門負責完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹭攧諘嬛贫�，落實財政補助政策，會同相關部門做好基金監(jiān)管工作;機構編制部門負責相關職責整合及機構編制調整工作，根據(jù)整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理和經辦工作需要，合理設置機構、配置編制;審計部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r合基金的審計工作;地稅部門負責做好整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費的征收工作;市各相關部門根據(jù)各自職能配合做好整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度以及整合后制度實施等相關工作。
