沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策

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沈陽市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策有哪些呢?大家對此有何了解呢?今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!

沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法

第一章 總則

第一條為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店(以下簡稱定點(diǎn)零售藥店)的管理,根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法》(勞社部發(fā)[1999]16號)、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議文本的通知》(勞社部函[2000]3號)及《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(市政府令[2008]7號)等有關(guān)規(guī)定,并結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。

第二條本辦法所稱的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店,是指經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估,并與之簽訂《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書》(以下簡稱服務(wù)協(xié)議),為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供服務(wù)的零售藥店。

第三條市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)制定定點(diǎn)零售藥店政策,對定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查,并會(huì)同相關(guān)部門進(jìn)行年度綜合考核及專項(xiàng)、綜合檢查等工作。

第四條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議及對其進(jìn)行日常監(jiān)管工作,包括受理零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格申請、注冊信息變更或注銷,及對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行日常監(jiān)督和檢查,并協(xié)助市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門做好對定點(diǎn)零售藥店的年度綜合考核及專項(xiàng)、綜合檢查等工作。

第二章服務(wù)與管理

第五條依法取得《藥品經(jīng)營許可證》、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》、《營業(yè)執(zhí)照》及符合承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)受理?xiàng)l件的零售藥店,可向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理其申請及材料審核,并組織評估專家對其進(jìn)行集中評估,合格后,按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定與零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議。

第六條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店的檢查和費(fèi)用的審核,按時(shí)、按規(guī)定結(jié)算費(fèi)用,對違反規(guī)定的費(fèi)用,不予撥付。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店按期結(jié)算時(shí),以審核后總額的97%撥付給定點(diǎn)零售藥店,其余3%留作服務(wù)質(zhì)量保證金,年最高預(yù)留限額為200萬,根據(jù)年度綜合考核情況再予撥付。

定點(diǎn)零售藥店依法注銷次日起,簽訂的服務(wù)協(xié)議自動(dòng)失效,應(yīng)停止醫(yī)保服務(wù),否則發(fā)生的費(fèi)用不予撥付,并應(yīng)在注銷次日起5個(gè)工作日內(nèi)到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理結(jié)算等相關(guān)業(yè)務(wù)。在年度綜合考核結(jié)果公布前注銷的定點(diǎn)零售藥店,相應(yīng)年度未發(fā)生違規(guī)的,服務(wù)質(zhì)量保證金全部予以撥付,否則按照同期市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常考評計(jì)算撥付金額。

第七條定點(diǎn)零售藥店名稱、經(jīng)營地址、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人等情況發(fā)生變更的,應(yīng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后30日內(nèi),到市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。未在規(guī)定時(shí)限辦理變更手續(xù)的,市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須對其重新進(jìn)行評估。

第八條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全藥品質(zhì)量保證體系,嚴(yán)格規(guī)范藥品的采購、驗(yàn)收、儲存、建賬、處方配藥及零售管理,確保藥品安全有效。具體包括以下內(nèi)容:

(一)必須從合法的藥品生產(chǎn)或批發(fā)企業(yè)采購藥品,并做好藥品質(zhì)量驗(yàn)收工作。

(二)根據(jù)不同藥品所規(guī)定的儲存要求(如溫度、濕度和避光等)進(jìn)行認(rèn)真保管;對質(zhì)量不穩(wěn)定的藥品要定期進(jìn)行檢查和養(yǎng)護(hù),做好養(yǎng)護(hù)記錄;對有效期近半年的藥品要按月填報(bào)效期商品催銷表;對不合格藥品要單獨(dú)存放,并及時(shí)處理。

(三)建立有關(guān)藥品、醫(yī)用材料等所有經(jīng)營項(xiàng)目的購、銷、存賬簿,并按月裝訂記賬憑證(有關(guān)購、銷、存方面的票據(jù)、合同、清單等),以備核查。

(四)建立健全配藥責(zé)任制,處方配藥嚴(yán)格按照審方、配方、復(fù)核的程序進(jìn)行,必須經(jīng)藥師審核、簽字。外配處方必須由有處方權(quán)的醫(yī)師開具,并有醫(yī)師簽章;除處方醫(yī)師外,任何人不得更改外配處方藥品的配伍和劑量。處方要單獨(dú)裝訂,并保存兩年以上,以備核查。

第九條定點(diǎn)零售藥店有義務(wù)向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期、如實(shí)報(bào)告醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用發(fā)生情況。

第十條定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)在營業(yè)場所公布醫(yī)療保險(xiǎn)政策咨詢、投訴及社會(huì)保障卡(包括醫(yī)療保險(xiǎn)卡)掛失電話。

第十一條參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)療器械等,所需費(fèi)用由個(gè)人賬戶基金支付,個(gè)人賬戶基金用完后用現(xiàn)金等其他支付方式。

第三章監(jiān)督檢查及年度綜合考核

第十二條市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議,對其履行服務(wù)協(xié)議的情況進(jìn)行日常監(jiān)管和檢查。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在每次服務(wù)協(xié)議簽訂及變更或注銷工作結(jié)束后,按月向市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行備案。

第十三條市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門與市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年度綜合考核工作,具體考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)每年醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整進(jìn)行設(shè)定,考核內(nèi)容如下:

(一)確定被考核單位的方式

1.考核范圍:(1)在綜合考核年度及其上一年度內(nèi),日常監(jiān)管中存在違規(guī)行為的定點(diǎn)零售藥店;(2)在綜合考核年度內(nèi),首次簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店,連接醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)達(dá)到三個(gè)月以上的(未達(dá)到三個(gè)月以上的,參加下一年度綜合考核)。

2.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)根據(jù)每年年度綜合考核通知的要求,嚴(yán)格按照考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行認(rèn)真自查。

(二)考核分值分配

定點(diǎn)零售藥店的年度綜合考核實(shí)行日?荚u與年終考核相結(jié)合的方式進(jìn)行,考核總分為100分:

1.市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門對定點(diǎn)零售藥店實(shí)行年終考核的分值為55分。

2.市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)零售藥店實(shí)行日常考評的分值為45分。

(三)考核結(jié)果與撥付費(fèi)用掛鉤

1.年度綜合考核總成績在85分以上(含85分)的定點(diǎn)零售藥店,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其撥付與考核結(jié)果相掛鉤而留存的3%服務(wù)質(zhì)量保證金。

2.年度綜合考核總成績低于85分的定點(diǎn)零售藥店,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其按照每低一分,扣除與考核結(jié)果相掛鉤而留存的服務(wù)質(zhì)量保證金的10%,直到扣完為止。

3.因嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的定點(diǎn)零售藥店,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對其扣除與考核結(jié)果相掛鉤而留存的全部服務(wù)質(zhì)量保證金。

(四)考核結(jié)果作為市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否與定點(diǎn)零售藥店繼續(xù)簽訂服務(wù)協(xié)議的依據(jù)

1.年度綜合考核總成績75分以上(含75分)的定點(diǎn)零售藥店,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與其繼續(xù)簽訂下一年度服務(wù)協(xié)議。

2.年度綜合考核總成績75分以下或嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策的定點(diǎn)零售藥店,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。

(五)考核通報(bào)

由市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)匯總考核結(jié)果,并通報(bào)全市各有關(guān)單位。

第四章違規(guī)處理

第十四條定點(diǎn)零售藥店有下列情形的,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出處理意見,責(zé)令限期整改,整改期間暫停其醫(yī)保服務(wù):

(一)違反本辦法第八條規(guī)定的;

(二)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)上傳的信息與實(shí)際銷售情況嚴(yán)重不符的;

(三)將營業(yè)場所全部或部分提供給其他單位或個(gè)人使用的;

(四)贈(zèng)送醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍外的物品。

第十五條定點(diǎn)零售藥店有下列情形的,由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議,并在一年內(nèi)不再與其簽訂服務(wù)協(xié)議,發(fā)生違規(guī)費(fèi)用的,對已支付的違規(guī)費(fèi)用全部追回,當(dāng)年的服務(wù)質(zhì)量保證金不予撥付:

(一)《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》過期失效后繼續(xù)經(jīng)營,未停止醫(yī)保服務(wù),發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用的;

(二)被相關(guān)部門吊銷《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》及被撤銷《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》后繼續(xù)經(jīng)營,未停止醫(yī)保服務(wù),發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用的;

(三)在簽訂服務(wù)協(xié)議的地址之外私自接入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的;

(四)銷售假冒、偽劣、過期、失效藥物的;

(五)拒絕、阻撓、不配合檢查、考核工作的;

(六)采取為非醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)的商品提供刷社會(huì)保障卡(包括醫(yī)療保險(xiǎn)卡)業(yè)務(wù)的手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(七)與持卡人采取將社會(huì)保障卡(包括醫(yī)療保險(xiǎn)卡)內(nèi)金額兌換成現(xiàn)金或轉(zhuǎn)移到其他途徑消費(fèi)的手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(八)采取為其他單位提供劃社會(huì)保障卡(包括醫(yī)療保險(xiǎn)卡)的手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(九)采取偽造處方、外配處方的手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(十)使用其他定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)上傳數(shù)據(jù)的;

(十一)采取為其他單位提供醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)的手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(十二)將移動(dòng)POS機(jī)具、PSAM卡借換他人或挪為它用;

(十三)受到責(zé)令限期整改處理,整改期滿,仍不合格的。

違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》等醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策的,按照社會(huì)保險(xiǎn)行政處罰案件移交、移送程序處理。

第十六條市醫(yī)療保險(xiǎn)行政部門根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,可以通過調(diào)查、抽查等多種方式對市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理的定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況以及各項(xiàng)監(jiān)管制度落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的,應(yīng)提出整改意見,并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責(zé)的,移交相關(guān)部門;涉嫌犯罪的,移送公安機(jī)關(guān)。受到行政處罰的定點(diǎn)零售藥店,2年內(nèi)不得再簽訂服務(wù)協(xié)議。

第五章附則

第十七條本辦法自2017年1月1日起執(zhí)行!渡蜿柺谐擎(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理辦法》(沈人社發(fā)〔2010〕68號)同時(shí)廢止。

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