青島市醫(yī)療保險(xiǎn)政策有哪些呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!
病人住院做個(gè)手術(shù),動(dòng)輒花費(fèi)十萬(wàn)八萬(wàn),若在參保城市就醫(yī),出院時(shí)刷卡結(jié)算,該報(bào)的報(bào)了,病人自己一般也就拿個(gè)兩三萬(wàn)。但如果是異地就醫(yī),出院時(shí)那十萬(wàn)八萬(wàn)都得病人自己先墊上,還得回參保城市去報(bào)銷,什么時(shí)候能報(bào)銷完錢打到賬戶上是個(gè)未知數(shù)。龐大的流動(dòng)人口渴望異地就醫(yī)可以直接結(jié)算。繼人社部去年底出臺(tái)政策推動(dòng)醫(yī)�？缡〗Y(jié)算后,在剛結(jié)束的今年全國(guó)兩會(huì)上,實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算也寫入政府工作報(bào)告中。不過(guò),記者近日采訪了解到,醫(yī)�？缡〗Y(jié)算不僅僅是聯(lián)網(wǎng)那么簡(jiǎn)單,聯(lián)網(wǎng)后面的工作還有很多,而青島的萬(wàn)余名退休異地安置老人,將成為首批受益者。
跨省異地直接結(jié)算
在青看病者很心急
“新聞上不是都說(shuō)了今年醫(yī)�？梢钥缡÷�(lián)網(wǎng)結(jié)算了嗎,怎么拿社�？ú荒荞R上報(bào)銷啊?”在青島阜外醫(yī)院,一位河北來(lái)的病人因?yàn)椴荒苤苯釉卺t(yī)院報(bào)銷而有些怨言。而對(duì)于這樣心急的病人,醫(yī)院也只能做好解釋工作,告訴他們跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算不是簡(jiǎn)單聯(lián)上網(wǎng)就能結(jié)的。
權(quán)威數(shù)據(jù)顯示,2017年我國(guó)有2億多流動(dòng)人口,其中有大量流動(dòng)老人、慢性病患者,對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算有著迫切需求。
去年12月,人社部、財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》。依據(jù)《通知》,跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定,如基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)�；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。
簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō),病人跨省就醫(yī),用什么藥,什么檢查設(shè)備能報(bào)銷,要根據(jù)醫(yī)院所在地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)來(lái),而住院費(fèi)用報(bào)銷百分之多少,最高報(bào)銷多少等,則要按照參保地的政策來(lái)。
剛剛結(jié)束的2017年全國(guó)兩會(huì)上,醫(yī)�？缡‘惖亟Y(jié)算也被寫入政府工作報(bào)告中:2017年在全國(guó)推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。
人社部給出了醫(yī)�？缡〗Y(jié)算的時(shí)間表:第一步,實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)的直接結(jié)算;第二步,今年上半年實(shí)現(xiàn)異地退休安置人員跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算;第三步,在今年年底之前,實(shí)現(xiàn)所有符合轉(zhuǎn)診條件的人員異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。
青島八家醫(yī)院實(shí)現(xiàn)
省內(nèi)異地直接結(jié)算
醫(yī)保跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的第一步,是省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算,山東已經(jīng)完成。
2011年11月,山東省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作正式啟動(dòng)實(shí)施,2013年山東省統(tǒng)一的異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算平臺(tái)正式開通,全省17市之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算,此舉走在全國(guó)前列。截至2017年底,全省實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算并網(wǎng)醫(yī)院已經(jīng)達(dá)到170家。
近日,人社部公布的跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)情況顯示,山東2017年省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算29.3萬(wàn)人,醫(yī)療總費(fèi)用70.1億元。
目前全省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算在青島有八家定點(diǎn)醫(yī)院,分別為:青大附院、青島市立醫(yī)院、401醫(yī)院、青島八醫(yī)、青島阜外醫(yī)院、開發(fā)區(qū)一醫(yī)、山東省慢性病醫(yī)院、齊魯(青島)醫(yī)院。在以上八家醫(yī)院就醫(yī)治療可以辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
不過(guò),省內(nèi)異地結(jié)算一路走來(lái)也不容易。青島阜外醫(yī)院在2012年開始試點(diǎn)省內(nèi)異地結(jié)算,從開始一年的三五百例到現(xiàn)在一年的上千例,省內(nèi)異地結(jié)算量越來(lái)越大。但醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者,省內(nèi)異地結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的不穩(wěn)定,有時(shí)讓醫(yī)院很無(wú)奈。
“有的病人出院等著結(jié)賬,車都在外面等著了,結(jié)果病人資料就是傳不上網(wǎng),報(bào)銷不了,干著急。”這位負(fù)責(zé)人表示,省內(nèi)異地結(jié)算的醫(yī)院都有專門的群,人社系統(tǒng)相關(guān)工作人員以及結(jié)算系統(tǒng)的工程師等都在,誰(shuí)碰到問(wèn)題就在群里求助,經(jīng)過(guò)這幾年,遇到問(wèn)題解決問(wèn)題,結(jié)算也越來(lái)越順暢。
青島市社保局有關(guān)工作人員也表示,省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算剛開始時(shí),有些地市的參保人在青島住了院報(bào)了銷,但是參保地的錢卻遲遲不給,他們還得幫著醫(yī)院催。
“和省內(nèi)異地結(jié)算相比,跨省的結(jié)算會(huì)更加復(fù)雜�！边@位負(fù)責(zé)人認(rèn)為,醫(yī)�？缡‘惖亟Y(jié)算也需要一段不短的磨合過(guò)程,不是簡(jiǎn)單聯(lián)網(wǎng)就行的。
萬(wàn)余名退休老人
成青島首批受益者
2月20日,山東省一位省直參保職工在黑龍江省哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,實(shí)現(xiàn)住院費(fèi)用持社保卡直接結(jié)算。這是自2017年1月我省正式接入全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)之后,通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行結(jié)算的首個(gè)成功案例,也是國(guó)家平臺(tái)正式結(jié)算的第5個(gè)案例。
2017年12月,我省被人社部確定為全國(guó)首批啟動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算省份。2017年1月,我省正式接入全國(guó)跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。
青島實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地結(jié)算的8家醫(yī)院,也成為首批承擔(dān)跨省異地結(jié)算的醫(yī)院�！拔覀冡t(yī)院的結(jié)算系統(tǒng)上周已連接到全國(guó)聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),在青島醫(yī)院中算比較早的�！鼻鄭u阜外醫(yī)院醫(yī)保辦相關(guān)負(fù)責(zé)人表示,在阜外住院的外地病人,如果參保地已經(jīng)聯(lián)網(wǎng),醫(yī)院這邊可以嘗試連接一下,看能不能跨省報(bào)銷,但至于結(jié)果,不敢保證,因?yàn)閯傞_始,不可控因素太多。
據(jù)悉,青島將積極做好醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院與省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的對(duì)接,年底前實(shí)現(xiàn)異地安置退休人員跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。據(jù)介紹,本市已辦理醫(yī)保登記備案手續(xù)的異地安置退休人員有1萬(wàn)多人,實(shí)現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后這部分人將成為首批受益者。此外,符合條件的轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員也有望在年內(nèi)實(shí)現(xiàn)異地就業(yè)住院費(fèi)用直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
青島市人社局工作人員介紹說(shuō),關(guān)于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算有幾個(gè)方面需要明確:一是從異地安置人員開始逐步擴(kuò)大人員范圍,異地安置退休人員主要指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員;二是異地安置前要進(jìn)行醫(yī)保登記備案,退休人員異地安置前,必須到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行登記,參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)本地規(guī)定為其辦理異地安置備案手續(xù),建立異地安置人員信息庫(kù)并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理;三是使用新版社會(huì)保障卡結(jié)算,新版社會(huì)保障卡將作為參保人跨省異地就醫(yī)身份識(shí)別和直接結(jié)算的唯一憑證。
說(shuō)報(bào)就報(bào)的方便
還需要再等等
2017年,跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算雖將全面推開,但是拿著一張社�？�,說(shuō)走就走,住院就能直接結(jié)算的場(chǎng)景,離得還是有些遠(yuǎn)。
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算,首先受益的將是異地安置退休人員,但這些老人也不能完全自由報(bào)銷,因?yàn)檗k理異地安置的過(guò)程就有不少限制。
于女士的父親今年93歲,是青島人,上個(gè)世紀(jì)50年代支援包鋼建設(shè),到了包頭,在包頭退休,醫(yī)保關(guān)系也在包頭。
退休后,老人回到家鄉(xiāng)青島和于女士住在一起,但因?yàn)榘^那邊也有孩子,老人時(shí)不時(shí)還回包頭住些日子。
“其實(shí)我父親早就可以辦退休異地安置了,但是一直沒(méi)敢給他辦。”于女士告訴記者,給老人辦理異地安置手續(xù),需要在包頭當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)備案,然后在青島選三家定點(diǎn)醫(yī)院,一年之內(nèi)不能再轉(zhuǎn),而且只有在定點(diǎn)醫(yī)院的住院費(fèi)用才能回包頭報(bào)銷,所以老人青島、包頭兩頭跑的時(shí)候,沒(méi)法給他辦,一旦辦了,他如果在包頭住院就很麻煩。
直到老父親90多歲,安穩(wěn)地在青島住下了,于女士才正式考慮給他辦異地安置,今年辦理妥當(dāng)�！稗k好了退休異地安置,以后醫(yī)保再能跨省結(jié)算,我父親在青島定點(diǎn)醫(yī)院治療的費(fèi)用,就能即時(shí)結(jié)算了,會(huì)方便很多�！�
除了退休異地安置的老人,還有異地轉(zhuǎn)診、異地急診、長(zhǎng)期駐外等的一批參保人,也急需跨省異地結(jié)算,但這些參保者的異地結(jié)算之路會(huì)走得更慢。
采訪中,島城醫(yī)療界不少人士也表示,現(xiàn)在全國(guó)上下都在推行分級(jí)診療,小病盡量在小醫(yī)院解決,但是跨省異地結(jié)算,卻給病人扎堆大城市、大醫(yī)院提供了便利條件,所以越是醫(yī)療水平發(fā)達(dá)的城市,對(duì)于推進(jìn)跨省結(jié)算越不是太積極,如何在方便異地就醫(yī)和推行分級(jí)診療之間找一個(gè)平衡點(diǎn),還需要相關(guān)細(xì)則的制定執(zhí)行。
延伸閱讀：青島：第三方侵權(quán)導(dǎo)致傷病 醫(yī)�；饘⒖上刃兄Ц�
日前，市人社局下發(fā)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付有關(guān)問(wèn)題的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)明確，從今年5月1日起，參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)且按規(guī)定正常享受統(tǒng)籌待遇的參保人(以下簡(jiǎn)稱參保人)，由第三人侵權(quán)造成傷病的，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
根據(jù)《通知》，參保人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由第三人按照確定的責(zé)任大小依法承擔(dān)。第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，參保人可以向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)由參保人或其近親屬書面提出，并提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付申請(qǐng)表，參保人身份證、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件，病歷文書、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等材料，以及人民法院或者有關(guān)部門出具的可以證明第三人無(wú)法支付或不予支付醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)法律文書。
《通知》強(qiáng)調(diào)，刑事、治安和交通肇事逃逸未破獲案件無(wú)法確定第三人的，應(yīng)自案件發(fā)生6個(gè)月后申請(qǐng)，并同時(shí)提交公安機(jī)關(guān)出具的《案件受理回執(zhí)單》、案件責(zé)任認(rèn)定及偵破情況的證明材料或《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》、第三人肇事逃逸和案件偵破情況等證明材料。個(gè)人已經(jīng)獲得部分賠償和救助的，需同時(shí)提供獲得賠償或救助情況的證明材料和結(jié)算單據(jù)。機(jī)動(dòng)車道路交通事故受害人，應(yīng)當(dāng)先由第三者責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)、第三者責(zé)任商業(yè)保險(xiǎn)賠償和青島市道路交通事故社會(huì)救助基金墊付后，再申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。參保人已經(jīng)獲得賠償或救助部分的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
根據(jù)規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付，按照參保區(qū)劃實(shí)行分級(jí)管理。市南、市北、李滄區(qū)參保人或其近親屬向市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局提出申請(qǐng);嶗山、黃島、城陽(yáng)區(qū)以及即墨、膠州、萊西、平度市參保人或其近親屬向參保所在區(qū)(市)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。申請(qǐng)人提出書面申請(qǐng)，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)材料、醫(yī)療費(fèi)用等進(jìn)行審核，并確定先行支付金額。參保人或其近親屬到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取材料和報(bào)銷費(fèi)用。
《通知》還明確，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。參保人已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分退還給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再向第三人追償。參保人拒不退還的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。參保人隱瞞已經(jīng)從第三人處獲得醫(yī)療費(fèi)用，向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)并獲得基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付的，按照社會(huì)保險(xiǎn)法第八十八條“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款”的規(guī)定處理;觸犯刑法的，依法追究刑事責(zé)任。
