城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)采取城鄉(xiāng)居民個(gè)人出資、政府補(bǔ)助的方式。由中央、省、市、鎮(zhèn)街道、城鄉(xiāng)居民五級(jí)籌資，市集中統(tǒng)一管理。今天我們就一起來看看平湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見吧!
平湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見
為健全和完善平湖市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平和服務(wù)能力，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》和上級(jí)有關(guān)醫(yī)療保障體系建設(shè)的規(guī)定，結(jié)合平湖市實(shí)際，制定本意見。
一、參保對(duì)象
(一)本地戶籍未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。
(二)非本地戶籍，在戶籍地未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及在本市未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，持有浙江省居住證的新居民及其子女。
(三)嘉興學(xué)院平湖校區(qū)在校大學(xué)生。
(四)參加我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)但處于中斷狀態(tài)或考驗(yàn)期的人員。
二、籌資渠道
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱居民醫(yī)保)采取城鄉(xiāng)居民個(gè)人出資、政府補(bǔ)助的方式。由中央、省、市、鎮(zhèn)街道、城鄉(xiāng)居民五級(jí)籌資，市集中統(tǒng)一管理。
(二)參保對(duì)象每人籌資1100元。
1.本地戶籍參保對(duì)象個(gè)人出資350元，各級(jí)政府補(bǔ)助750元(除中央、省補(bǔ)助外，市、鎮(zhèn)街道各補(bǔ)助50%)。低保及低保邊緣人員、60歲以上孤寡老人，個(gè)人出資部分由市、鎮(zhèn)街道各承擔(dān)50%;持有第二代殘疾人證的，個(gè)人出資部分由市殘疾人就業(yè)保障基金列支;計(jì)劃生育特殊家庭特扶對(duì)象個(gè)人出資部分由市政府承擔(dān)。
2.非本地戶籍參保對(duì)象個(gè)人出資標(biāo)準(zhǔn)與本地戶籍參保對(duì)象相同，其余部分(750元)由個(gè)人或所在單位出資，其中父母雙方或一方持有《浙江省居住證》并在本地就學(xué)的中小學(xué)生，享受本地戶籍學(xué)生同等補(bǔ)助。
3.嘉興學(xué)院平湖校區(qū)在校大學(xué)生個(gè)人出資350元，其余部分由省、嘉興市二級(jí)政府補(bǔ)助。
三、參保辦法
(一)本地戶籍參保對(duì)象以戶為單位(以戶口簿為準(zhǔn))整戶參保，到戶籍所在地村(居)委會(huì)辦理。城鎮(zhèn)中小學(xué)生由所在學(xué)校負(fù)責(zé)落實(shí)參保并做好統(tǒng)計(jì)工作。
(二)非本地戶籍參保對(duì)象以戶或個(gè)人為單位參保，在居住地鎮(zhèn)街道新居民事務(wù)所辦理參保手續(xù)。在辦理參保手續(xù)時(shí)需提交未參加戶籍地新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等由政府舉辦的醫(yī)療保障制度的證明。
(三)嘉興學(xué)院平湖校區(qū)在校大學(xué)生參保對(duì)象，在學(xué)校辦理參保手續(xù)。
以上三類人員應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)參保，不得中途補(bǔ)辦或退保。
(四)新生兒、復(fù)員退伍軍人、歸正人員、出國回歸人員及新入我市戶籍的人員(如移民、婚嫁入戶等)，在該戶其他應(yīng)保人員已參加居民醫(yī)保的前提下，可以憑相關(guān)有效證件補(bǔ)辦參保手續(xù)，一次性繳納全年應(yīng)繳費(fèi)用。在市合醫(yī)辦收到申請(qǐng)并審核通過后，自繳費(fèi)的次月起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇，之前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。其中對(duì)新生兒出生3個(gè)月內(nèi)辦理參保手續(xù)的，自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇(新生兒出生3個(gè)月內(nèi)遇跨年度參保的，須補(bǔ)繳出生年度的應(yīng)繳費(fèi)用后方可享受出生年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用)。
(五)年度內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中斷(終止)的，或跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的人員，在家庭人員全員參保的前提下，其接續(xù)參加居民醫(yī)保且全額繳費(fèi)，中間(按月)連續(xù)無間斷的，從繳費(fèi)的次月起享受居民醫(yī)保待遇;間斷1個(gè)月以上的，居民醫(yī)保待遇從繳費(fèi)當(dāng)月起的第四個(gè)月開始享受。
(六)一個(gè)居民醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員如中途參加職工醫(yī)保的，按相關(guān)規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇;當(dāng)年度職工醫(yī)保中斷的，可繼續(xù)按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。
四、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
(一)住院補(bǔ)償
1.住院起付標(biāo)準(zhǔn)。平湖市內(nèi)鎮(zhèn)街道級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)300元;平湖市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元;嘉興市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元;嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元;非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500元。因特殊病種在平湖市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)視同我市市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個(gè)人自負(fù);住院期間發(fā)生轉(zhuǎn)院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)以一次計(jì)算。
2.住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。起付標(biāo)準(zhǔn)以上可報(bào)銷部分，平湖市內(nèi)鎮(zhèn)街道級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為80%;平湖市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為75%;嘉興市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為60%;嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為50%;非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為35%。2017年住院最高補(bǔ)償額為12萬元(以出院日期為準(zhǔn))，同一年度內(nèi)個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償額累計(jì)計(jì)算。兒童白血病、先天性心臟病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)按《嘉興市提高兒童白血病和先天性心臟病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作實(shí)施方案(試行)》(嘉市衛(wèi)發(fā)〔2011〕71號(hào))執(zhí)行。
3.大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按居民醫(yī)保政策規(guī)定補(bǔ)償后，對(duì)其個(gè)人累計(jì)自負(fù)的符合居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用1.5萬元以上部分，給予上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償。具體補(bǔ)償辦法：1.5萬元(不含)至5萬元的按50%比例補(bǔ)償;5萬元(不含)至15萬元的按60%比例補(bǔ)償;15萬元(不含)以上部分按70%比例補(bǔ)償。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按每人45元籌集，在居民醫(yī)保基金中統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)。
(二)門診費(fèi)用補(bǔ)償
1.普通門診費(fèi)用報(bào)銷。普通門診費(fèi)用(指除特殊病種外的其他門、急診費(fèi)用)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在鎮(zhèn)街道級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診按可報(bào)費(fèi)用50%補(bǔ)償，平湖市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按可報(bào)費(fèi)用10%補(bǔ)償;對(duì)部分中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目(詳見附件1)及中草藥門診費(fèi)用在平湖市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例提高20%，即按可報(bào)費(fèi)用12%補(bǔ)償，由統(tǒng)籌基金支付。平湖市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用不予報(bào)銷。2017年門診費(fèi)用最高補(bǔ)償額為1000元。
2.特殊病種門診費(fèi)用。對(duì)惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植后抗排異治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、重性精神病、兒童孤獨(dú)癥、肺結(jié)核病輔助治療(國家免費(fèi)抗結(jié)核病藥物治療除外)、艾滋病機(jī)會(huì)感染(國家規(guī)定的免費(fèi)抗病毒治療除外)等10種疾病的門診針對(duì)性治療費(fèi)用，作為特殊病種門診，視作住院醫(yī)療費(fèi)用予以報(bào)銷(不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn))，范圍為全市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)年特殊病種門診列報(bào)費(fèi)用累計(jì)4000元(含)以下部分報(bào)銷45%，4000元以上部分報(bào)銷75%，特殊病種門診年度最高補(bǔ)償額為50000元。凡確診為苯丙酮尿癥的10歲以內(nèi)患兒，根據(jù)醫(yī)生處方在指定地點(diǎn)購買無苯丙氨酸奶粉的費(fèi)用納入特殊病種門診報(bào)銷范圍。
(三)一般診療費(fèi)、門診診查費(fèi)項(xiàng)目補(bǔ)償。一般診療費(fèi)、門診診查費(fèi)，居民醫(yī)保報(bào)銷70%，個(gè)人自負(fù)30%。
五、就醫(yī)管理
(一)藥品類。參參照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》，甲類藥品全部列入報(bào)銷范圍;乙類藥品自理10%后列入報(bào)銷范圍;其他藥品不列入報(bào)銷范圍。
(二)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。參照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》(以下簡稱《醫(yī)療服務(wù)目錄》)，其中部分項(xiàng)目個(gè)人自理按照附件2執(zhí)行。不列入《醫(yī)療服務(wù)目錄》的項(xiàng)目不屬于報(bào)銷范圍。
(三)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
1.平湖市居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照我市職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。嘉興市其他縣市區(qū)居民醫(yī)保當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照嘉興市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
2.長期居住在外的本市戶籍居民，本人可選定三所就醫(yī)方便的居住地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為特殊定點(diǎn)醫(yī)院(異地安置醫(yī)院)，憑居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定點(diǎn)醫(yī)院證明及本人居住地有關(guān)暫住證明，向市合醫(yī)辦提出申請(qǐng)，自核準(zhǔn)之日起，按嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3.在外地突發(fā)疾病于非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院，憑相關(guān)證明按嘉興市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。
4.未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例在原有基礎(chǔ)上下降30%。
(四)報(bào)銷程序及要求
1.住院報(bào)銷。參保人員在平湖市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院，符合報(bào)銷規(guī)定的，刷卡實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。不符合實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)條件的(如外傷等)及在市外定點(diǎn)醫(yī)院住院的，憑住院醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票原件、醫(yī)藥費(fèi)用匯總清單、出院小結(jié)、分級(jí)診療轉(zhuǎn)診記錄單、社保市民卡復(fù)印件等資料，向所在鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦提出申請(qǐng)，由鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦初審后，每周一次上報(bào)市合醫(yī)辦，市合醫(yī)辦在收到報(bào)銷資料后10個(gè)工作日內(nèi)完成審核結(jié)報(bào)工作。在年度結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)未申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)�，作自�?dòng)放棄處理。
2.門診報(bào)銷。參保人員在平湖市內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，均須刷卡實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)。因醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因?qū)е聸]有實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)的門診費(fèi)用，憑就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)蓋章后的發(fā)票原件，向鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦申請(qǐng)補(bǔ)償。無特殊原因未實(shí)時(shí)刷卡的門診費(fèi)用不予報(bào)銷。
3.票據(jù)審核。根據(jù)《衛(wèi)生部財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》(衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào))要求，嚴(yán)格票據(jù)審核，必須使用就診票據(jù)原件報(bào)銷。其中參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，其居民醫(yī)保報(bào)銷按發(fā)票實(shí)際金額計(jì)算，不受商業(yè)保險(xiǎn)理賠金額的限制，參保者可憑保險(xiǎn)公司出具的理賠憑證原件、醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票復(fù)印件及其他所需資料辦理報(bào)銷手續(xù)。對(duì)其他途徑已報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用，居民醫(yī)保不再給予報(bào)銷。對(duì)不能提供醫(yī)藥費(fèi)用匯總清單的，其醫(yī)藥費(fèi)用自理30%后報(bào)銷。
(五)下列情況不予報(bào)銷
1.產(chǎn)婦分娩、計(jì)劃生育“四項(xiàng)手術(shù)”及采取其他計(jì)劃生育措施所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
2.各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療(如男性不育、女性不孕檢查治療、性病檢查治療等);
3.違法犯罪、打架斗毆、酗酒、自殘、自殺、各種矯形及美容整形(如近視眼矯形術(shù)、減肥、增胖、增高、牙列正畸、鑲牙、色斑牙治療、除皺、去疤痕、隆胸、重瞼術(shù)、脫發(fā)治療、雀斑治療、色素沉著治療等)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
4.交通事故、醫(yī)療事故、工傷及其他賠付責(zé)任應(yīng)予支付的醫(yī)療費(fèi)用;
5.出國出境期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用;
6.掛名住院或冒名住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
本意見未作規(guī)定的，參照我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。
六、基金監(jiān)督
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專戶儲(chǔ)存、�？顚Ｓ�，遵循以收定支、略有結(jié)余和公開、公平、公正的原則，收支運(yùn)行納入市財(cái)政專戶管理。年度基金支出出現(xiàn)缺口的，缺口資金按財(cái)政體制由市、鎮(zhèn)街道兩級(jí)承擔(dān)。
(二)人力社保局、衛(wèi)生計(jì)生局要按照“總量控制，提高效率，節(jié)約共享，超支分擔(dān)”的原則，實(shí)行居民醫(yī)保支付方式改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。審計(jì)局要定期對(duì)居民醫(yī)�；鸬墓芾硎褂们闆r進(jìn)行專項(xiàng)審計(jì)。
(三)各鎮(zhèn)街道居民醫(yī)保人員經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)及其必要的辦公設(shè)備由同級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)解決，不得從居民醫(yī)保基金中支取。
(四)市合醫(yī)辦要嚴(yán)格執(zhí)行管理制度和財(cái)務(wù)制度，管理、使用好居民醫(yī)保基金;嚴(yán)格履行醫(yī)藥費(fèi)審批手續(xù)，定期公布賬目，接受市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理委員會(huì)和全體城鄉(xiāng)居民的監(jiān)督。
(五)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)水平，確保居民醫(yī)保基金安全有效使用。
七、工作要求
(一)2017年度居民醫(yī)保參保繳費(fèi)截止期為2015年12月21日。各鎮(zhèn)街道必須按照參保對(duì)象范圍做好轄區(qū)內(nèi)參保人員籌資及花名冊(cè)編制工作，確保參保信息準(zhǔn)確并按統(tǒng)一格式錄入計(jì)算機(jī)網(wǎng)上征繳系統(tǒng)。參保人員一經(jīng)參保繳費(fèi)不得退保。非參保對(duì)象參保的，其醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)保不予報(bào)銷。
(二)市、鎮(zhèn)街道財(cái)政補(bǔ)助資金，按實(shí)際參加居民醫(yī)保人數(shù)計(jì)算。各鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦于2017年1月20日前制表上報(bào)，市合醫(yī)辦審核確定各鎮(zhèn)街道當(dāng)年應(yīng)上繳資金數(shù)額。
參保人員上繳的資金，由各鎮(zhèn)街道合醫(yī)辦于2017年1月1日至15日上繳財(cái)政局居民醫(yī)�；饘�(如通過銀行代扣的由銀行統(tǒng)一劃入居民醫(yī)保基金專戶)。市、鎮(zhèn)街道財(cái)政補(bǔ)助資金于當(dāng)年5月底前全部劃撥到位。
(三)各鎮(zhèn)街道要做好居民醫(yī)保的政策宣傳、參保動(dòng)員、資金收繳等工作，人力社保局、發(fā)改局(物價(jià)局)、教育局、公安局、民政局、財(cái)政局、衛(wèi)生計(jì)生局、審計(jì)局、新居民事務(wù)局、殘聯(lián)等部門要按照各自職責(zé)，共同做好居民醫(yī)保工作，確保農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民(包括城鎮(zhèn)中小學(xué)生)、大學(xué)生參保率均達(dá)到98%以上。
