把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入城市醫(yī)保體系發(fā)展和綜合醫(yī)改重要內容，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等銜接。市、區(qū)統(tǒng)籌規(guī)劃，同步推進。以下是yjbys社保欄目準備的南京市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案，歡迎參考借鑒!
南京市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施方案
為貫徹落實《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《省政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(蘇政發(fā)〔2016〕178號)，做好我市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，結合我市實際，制定本實施方案。
一、目標任務
按照全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，堅持統(tǒng)籌兼顧和協(xié)調聯動，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)�！�)和新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農合”)制度，建立覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”)制度。提高統(tǒng)籌層次，實現保障更加公平、管理服務更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效，促進全民醫(yī)保體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入我市醫(yī)保體系發(fā)展和綜合醫(yī)改重要內容，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯動，加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等銜接。市、區(qū)統(tǒng)籌規(guī)劃，同步推進。
(二)立足基本，保障公平。準確定位、科學設計，立足我市經濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并縮小城鄉(xiāng)差距，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險待遇，實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)同步實施、平穩(wěn)推進。堅持理順城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體制與提高統(tǒng)籌層次同步，完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度與整合大病保險制度同步，建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)與優(yōu)化經辦服務同步，扎實推進整合工作。整合過程中，加強制度銜接，確保工作順暢接續(xù)，保持政策穩(wěn)定，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇不受影響，確保醫(yī)保基金安全和制度運行平穩(wěn)。
(四)創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，繼續(xù)推進支付方式改革，提升醫(yī)�；鹗褂眯屎徒涋k管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調動社會力量參與醫(yī)療保險經辦服務。
三、整合基本制度政策
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括市區(qū)現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳區(qū)(以下簡稱“各區(qū)”)新農合所有應參保(合)人員，即覆蓋我市除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。以全民參保登記工作為抓手，進一步完善參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險保障需求，結合我市實際及基金收支平衡需要，逐步過渡到同一籌資標準，建立穩(wěn)定可持續(xù)、動態(tài)調整的籌資機制。合理確定籌資標準以及個人與政府分擔比例，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。整合后的實際人均籌資和個人繳費不得低于現有水平。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行年度繳費制度。在寧全日制大專院校在校學生以學校為單位參保，其他居民以所在街道、行政村為單位，統(tǒng)一辦理參保登記和個人保費代征工作。對醫(yī)療救助對象以及符合條件的建檔立卡低收入參保人員個人繳費部分，按規(guī)定補助。積極探索委托銀行代扣代繳、網上銀行繳費等便捷繳費和續(xù)保方式。
(三)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡、總體待遇不降低的原則，做好醫(yī)保待遇政策銜接。進一步完善門診政策，主要保障城鄉(xiāng)居民在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī)的門診常見病、多發(fā)病和慢性病醫(yī)藥費、一般診療費和家庭醫(yī)生簽約服務費等，基金支付比例原則上不低于50%。逐步統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用起付標準、支付比例、最高支付限額，政策范圍內基金平均支付比例在75%左右。嚴格控制目錄外藥品和醫(yī)用材料的使用，逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。合理確定過渡期內不同繳費檔次的待遇標準。同步整合城鄉(xiāng)居民大病保險，有效減輕參保人員大病醫(yī)療費用負擔。推動兒童先心病等22類重大疾病保障向按病種付費平穩(wěn)過渡，與大病保險有效銜接。鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足城鄉(xiāng)居民多層次醫(yī)療保障需求。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家和省相關規(guī)定，執(zhí)行統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目(含特殊醫(yī)用材料)、醫(yī)療服務設施等基本醫(yī)療保險三個目錄。按照臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，確定我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保目錄支付政策。
(五)統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理辦法，將符合條件的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合定點醫(yī)療機構，統(tǒng)一納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理，實行定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理。統(tǒng)一醫(yī)療機構定點的標準、流程，建立動態(tài)的準入退出機制，強化事中、事后監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機構服務行為，提高基本醫(yī)療保險服務水平。
(六)統(tǒng)一基金管理。合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r合基金，設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。合并前的基金收、支、余及債權、債務等情況，應經審計部門專項審計確認，基金審計有缺口或債權、債務的，由同級財政彌補和清償到位。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸺{入社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，合理控制基金當年結余率和累計結余率。基金當年結余率控制在10%以內。建立健全基金運行風險預警機制，對基金運行實行動態(tài)分析和監(jiān)控�；鸸芾韺蛹壈凑粘青l(xiāng)居民醫(yī)保制度統(tǒng)籌層次，統(tǒng)一調整。
四、整合管理體制
(一)統(tǒng)一行政管理。整合各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合管理職責。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險行政管理職能，由人力資源和社會保障部門承擔。市人力資源和社會保障部門會同有關部門做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、綜合協(xié)調、監(jiān)督檢查等工作;各區(qū)人力資源和社會保障部門按照統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和政策措施，做好組織實施工作。
(二)整合經辦機構。整合現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合經辦資源。按照“編隨事走，人隨編走”的原則，將衛(wèi)生計生部門負責管理的各級新農合的機構、編制、人員、經費和信息系統(tǒng)等，整體移交同級人力資源和社會保障部門。統(tǒng)一經辦流程，規(guī)范經辦標準，為城鄉(xiāng)居民提供一體化經辦服務。完善經辦機構內外部監(jiān)督制約機制，加強培訓和績效考核。
(三)建立醫(yī)保管理會商機制。發(fā)揮多部門優(yōu)勢，由人力資源和社會保障部門牽頭，衛(wèi)生計生、財政、物價等部門參與，建立會商機制，共同研究城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц逗歪t(yī)保服務目錄、醫(yī)療服務監(jiān)管等，聯動制定相關政策措施，協(xié)調解決矛盾問題。
五、提升經辦服務效能
(一)深化醫(yī)保支付方式改革。系統(tǒng)推進總額預付、按人頭付費、按病種付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。全面推進醫(yī)療機構實施臨床路徑管理，擴大支付方式改革對定點醫(yī)療機構的覆蓋面。到2017年底，實行按病種付費的病種不少于100個。
完善醫(yī)保經辦機構與醫(yī)療機構等談判協(xié)商機制和風險分擔機制，合理確定年度總額控制指標、醫(yī)藥費用付費方式、支付標準及結算時間等。加強醫(yī)保支付政策與醫(yī)藥價格調整和藥品供應保障制度建設等銜接，制定合理的醫(yī)療服務和藥品支付標準，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用。
積極發(fā)揮醫(yī)保政策調節(jié)作用，通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構及家庭醫(yī)生團隊開展簽約服務、制定差別化支付政策等措施，促進分級診療制度建設，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就醫(yī)新秩序。積極探索基層首診與按人頭付費相結合，促進疾病預防和健康管理。到2017年，參保居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的就診比例達60%以上，支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)�；疬_當年籌資總額的30%以上。
(二)優(yōu)化經辦服務。借助移動互聯、大數據等信息技術，強化電子社保的應用，簡化和優(yōu)化服務流程。研究探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關系轉移接續(xù)辦法，保障權益隨參保居民流動轉移。繼續(xù)做好省內異地就醫(yī)聯網結算工作，逐步實現跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用直接結算。完善政府投入機制，保障經辦機構正常管理和運行。
建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務網絡，拓展基層人力資源和社會保障服務平臺的基本醫(yī)療保險服務功能，各區(qū)社會保險經辦機構要加強對基層服務平臺的指導和人員培訓，做好城鄉(xiāng)居民參保登記、信息采集和政策宣傳等工作。建立與服務人群和業(yè)務量掛鉤的人員配備機制。
創(chuàng)新經辦服務模式，推進管辦分開，在確�；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構等社會力量參與醫(yī)療保險經辦服務，激發(fā)經辦活力。推進商業(yè)保險公司承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，整合前已經委托商業(yè)保險公司承辦大病保險業(yè)務的，大病保險合同期內，由商業(yè)保險公司繼續(xù)承辦，各區(qū)經辦機構要加強業(yè)務指導和監(jiān)管;合同到期后，各區(qū)按統(tǒng)一政策規(guī)定實施大病保險制度。
(三)完善信息系統(tǒng)。建立統(tǒng)一的參保人員信息庫，完成參保人員的基礎信息采集、建檔、制發(fā)《社會保障卡》工作。整合現有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合信息系統(tǒng)，建立覆蓋城鄉(xiāng)統(tǒng)一的醫(yī)療保險信息網絡。依據國家、行業(yè)標準，統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設標準和醫(yī)療服務項目、藥品、疾病名稱與編碼等標準�；谡畔①Y源共享交換平臺，統(tǒng)一各類醫(yī)保、大病保險、居民健康、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構的網絡、數據對接，實現業(yè)務協(xié)同與信息共享，強化信息安全與患者信息隱私保護。
(四)強化醫(yī)療服務監(jiān)管。完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用。推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理檢查、合理用藥。衛(wèi)生計生行政部門要加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為。
六、組織實施
(一)加強組織領導。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度是深化醫(yī)改的一項重點任務，關系城鄉(xiāng)居民切身利益，涉及面廣，各級政府、各部門要加強領導，精心組織，確保整合工作平穩(wěn)有序推進。市政府成立由分管副市長任組長，編辦、發(fā)改、財政、人社、衛(wèi)計、民政、物價、教育、社保中心，以及棲霞、雨花臺、浦口、江寧、六合、溧水、高淳七區(qū)分管區(qū)長為成員的整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領導小組，統(tǒng)籌協(xié)調、指導督促整合工作，領導小組辦公室設在市人力資源和社會保障局。各區(qū)要建立相應的工作領導機制，加強對整合工作的組織領導。要認真分析和妥善處理整合工作中的矛盾和問題，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入政府績效考核和督查重點內容，加強督查考核，確保整合工作順利開展。
(二)明確工作進度。2017年6月底前，完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合審計工作，完成工作職能調整和經辦機構整合;2018年建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。要嚴明工作紀律和財經紀律，切實做好相關職能、機構、人員、基金、資產等整合和移交工作，確�；鸢踩�、確保人員不散、工作不斷、秩序不亂，確保參保人員就醫(yī)、結算不受影響。各區(qū)在實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度前，除按國家和省、市規(guī)定調整政策之外，不得調整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合政策。
(三)強化責任分工。各區(qū)政府、各部門要落實主體責任，按照市統(tǒng)一要求，細化工作方案，強化保障措施，確保整合工作平穩(wěn)推進。市人力資源和社會保障部門作為領導小組辦公室，負責整合工作的組織實施，對各區(qū)執(zhí)行情況進行指導、監(jiān)督，各級人社部門負責做好新農合職能、機構、編制、人員、信息系統(tǒng)等接收工作;衛(wèi)計部門負責做好新農合職能、機構、編制、人員、信息系統(tǒng)等移交工作，協(xié)同人社部門做好制度整合前后銜接工作，督促醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療服務行為;編制部門負責做好管理和經辦職能調整、機構編制劃轉工作，根據整合后管理和基本工作需要，合理設置機構、配備編制;財政部門負責做好新農合基金移交監(jiān)督和納入財政專戶管理工作，安排城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助資金，統(tǒng)一補助渠道，保障經辦服務經費;民政部門負責做好困難參保人員身份核實和醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險銜接工作;審計部門負責做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘徲嫳O(jiān)督工作;物價部門負責做好醫(yī)藥價格監(jiān)管，配合做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合相關工作;教育部門負責做好有關大專院校學生參保繳費督促和指導工作，協(xié)助做好學生參保的組織、宣傳工作;市社保中心負責做好城鄉(xiāng)居民參保數據確認、待遇支付管理、醫(yī)療服務監(jiān)督、醫(yī)療費用結算、定點機構協(xié)議管理等工作，統(tǒng)一規(guī)范經辦流程，指導各區(qū)做好經辦服務。在全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度和信息系統(tǒng)建立前，各區(qū)政府完成行政職能和經辦機構移交后，要保持原從事城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合經辦服務和信息系統(tǒng)工作人員的穩(wěn)定，負責繼續(xù)做好相關管理服務和信息系統(tǒng)的運行維護工作。
(四)做好宣傳引導。加強正面宣傳和輿論導向，準確解讀政策，及時解答和回應社會關注的熱點問題，合理引導社會預期，營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合良好氛圍，保障整合各項工作平穩(wěn)有序進行。
