各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，縣直各辦、局：
按照《保山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)2017年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的通知》（保新農(nóng)合發(fā)〔2015〕1號）要求，經(jīng)縣新農(nóng)合管理委員會研究，報(bào)縣人民政府同意，2017年1月1日起各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診、住院報(bào)銷比例及報(bào)銷封頂線按照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：
一、基金分配
2017年新農(nóng)合基金按人均500元標(biāo)準(zhǔn)籌資，其中，大病商業(yè)保險(xiǎn)基金按人均30元標(biāo)準(zhǔn)籌集，其余用于門診、住院、風(fēng)險(xiǎn)基金。
二、門診報(bào)銷比例及封頂線
（一）門診報(bào)銷比例統(tǒng)一按照村級50%、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級50%的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，封頂線按照每人每年300元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）慢性病門診每次按照門診醫(yī)藥費(fèi)的60%給予報(bào)銷，封頂線為每人每年1500元（重性精神病患者社區(qū)康復(fù)按照《云南省衛(wèi)生廳云南省人力資源和社會保障廳云南省民政廳關(guān)于做好云南省城鄉(xiāng)居民尿毒癥和重性精神病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和醫(yī)療救助工作的通知》（云衛(wèi)發(fā)〔2013〕22號）規(guī)定執(zhí)行，門診定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為全年2000元）。
（三）一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照云南省物價(jià)局等4廳局《關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)政策有關(guān)問題的通知》（云價(jià)收費(fèi)〔2014〕114號）規(guī)定執(zhí)行。中藥飲片處方按照復(fù)雜診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，針灸、推拿、理療等按照簡單診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。
三、住院報(bào)銷比例及起付線
（一）住院報(bào)銷比例按照鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級90%、縣（區(qū)）級75%、州市級60%、省級50%，市中醫(yī)醫(yī)院70%，縣中醫(yī)醫(yī)院85%，住院封頂線每人每年20萬元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
（二）各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級200元、縣（區(qū)）級400元、州（市）級500元、省級1000元。
（三）尿毒癥和重性精神病患者住院報(bào)銷按照《云南省衛(wèi)生廳云南省人力資源和社會保障廳云南省民政廳關(guān)于做好云南省城鄉(xiāng)居民尿毒癥和重性精神病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷和醫(yī)療救助工作的通知》（云衛(wèi)發(fā)〔2013〕22號）規(guī)定執(zhí)行。即重性精神病患者急性期限享受一個(gè)周期住院治療，時(shí)間為30天。住院治療包干費(fèi)為：三級醫(yī)院7500元，二級醫(yī)院6500元，一級醫(yī)院5500元。住院超過30天的，實(shí)行定額補(bǔ)助，每天補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為：31?90天，三級醫(yī)院每人每天120元，一級、二級醫(yī)院每人每天100元。90天以后，三級醫(yī)院每人每天80元，一級、二級醫(yī)院每人每天60元，超過上述控制標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，新農(nóng)合不予報(bào)銷，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
（四）無論順產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，孕產(chǎn)婦住院分娩按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1200元/例，縣級定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)1650元/例標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額補(bǔ)助，其中，限價(jià)范圍內(nèi)先由中央農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助400元/例，余下部分由新農(nóng)合基金支付。當(dāng)年出生的嬰兒年度內(nèi)隨參合父母享受新農(nóng)合待遇，封頂線合并計(jì)算。
（五）22類重大疾病按照《保山市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)云南省衛(wèi)生廳關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作意見的通知》（保衛(wèi)發(fā)〔2013〕37號）規(guī)定執(zhí)行。22類重大疾病患者自付費(fèi)用實(shí)行年度累計(jì)計(jì)算，累計(jì)自付費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)的，由商業(yè)保險(xiǎn)公司予以賠付。凡診斷屬于“癌”癥患者，新農(nóng)合報(bào)銷比例參照22種重大疾病執(zhí)行。
（六）根據(jù)《中共保山市委保山市人民政府關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見》（保發(fā)〔2011〕7號）及相關(guān)要求，參合持證特困殘疾人、五保戶、特困優(yōu)撫對象等特殊群體取消住院起付線。
四、意外傷害補(bǔ)助辦法
對有責(zé)任的各種意外傷害（如：斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺，交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷，在工廠或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等），新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。但參合農(nóng)村居民在保山地域范圍內(nèi)勞作中造成的外傷（含犬傷），并無第三責(zé)任人時(shí)，按一般疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行，意外傷害的首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)詢問記錄患者身份和傷害，符合補(bǔ)償條件的應(yīng)及時(shí)報(bào)縣合管辦審核備案實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)，患者必須提供意外傷害情況調(diào)查表。
五、費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)
（一）鄉(xiāng)、村兩級普通門診月平均處方值控制標(biāo)準(zhǔn)分別是50元、30元，中醫(yī)藥門診月平均處方值控制標(biāo)準(zhǔn)分別是60元、45元。
（二）住院次均費(fèi)用控制縣級月平均3800元，中心衛(wèi)生院1500元，一般衛(wèi)生院1300元。
（三）鄉(xiāng)、村（含社區(qū)）兩級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素使用率分別不得超過40%、30%，靜脈輸液率不得超過50%、40%。
（四）上述控制指標(biāo)均按月核定，超過上述指標(biāo)的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以扣減補(bǔ)償費(fèi)用。
六、就醫(yī)管理
（一）簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)
1.參合農(nóng)村居民在省內(nèi)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院取消轉(zhuǎn)診手續(xù)，特殊疾病需要到私立醫(yī)院住院的，應(yīng)到縣合管辦審批并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，無轉(zhuǎn)診審批手續(xù)及私立醫(yī)院收費(fèi)不規(guī)范的一律不予報(bào)銷。
2.為方便到外地務(wù)工參合農(nóng)村居民的就診，參合農(nóng)村居民在務(wù)工地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在住院7天內(nèi)以電話或其它方式告知參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
3.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大參合農(nóng)村居民住院患者身份核查力度，參合農(nóng)村居民住院應(yīng)提交合作醫(yī)療證、身份證（或戶口薄，新生兒提供《出生醫(yī)學(xué)證明》），未有上述證件的，由所在地村民委員會出具相關(guān)證明。
（二）就醫(yī)管理
各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參合患者時(shí)，要對患者合作醫(yī)療證、身份證（或戶口簿）與新農(nóng)合信息平臺中基礎(chǔ)信息進(jìn)行核對，驗(yàn)證參合患者身份。窗口工作人員應(yīng)主動向其宣傳新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)政策。
參合患者住院期間，相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員要按照新農(nóng)合相關(guān)政策為參合患者進(jìn)行診治，使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目、部分報(bào)銷的診療項(xiàng)目或3000元以上耗材時(shí)應(yīng)向患者或患者家屬告知相關(guān)報(bào)銷政策，必須經(jīng)患者或患者家屬同意并簽字。
（三）報(bào)銷結(jié)算
各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參合患者醫(yī)療費(fèi)結(jié)算建立“一站式”服務(wù)窗口，參合患者出院時(shí)按照本通知規(guī)定范圍、比例為參合患者直接結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，參合患者結(jié)算自付費(fèi)用即可出院。為參合患者提供住院費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、出院小結(jié)；各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將參合患者的補(bǔ)償結(jié)算相關(guān)資料寄送至縣合管辦，寄送資料包括患者補(bǔ)償結(jié)算匯總表、患者身份證（或戶口簿）復(fù)印件、出院小結(jié)、原始發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷審批表、目錄外藥品、診療項(xiàng)目、耗材患者知情同意書，同時(shí)在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)怯洷碇羞M(jìn)行登記。
七、相關(guān)要求
（一）各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參合患者時(shí)，要注意保護(hù)參合患者個(gè)人基礎(chǔ)信息安全，并注重保護(hù)個(gè)人隱私。
（二）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加強(qiáng)對新農(nóng)合政策的宣傳，讓廣大農(nóng)村居民深入了解新農(nóng)合政策帶來的便利和實(shí)惠，自覺參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，同時(shí)正確指導(dǎo)參合農(nóng)村居民及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)，引導(dǎo)農(nóng)村居民合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，防止參合患者受騙上當(dāng)。
（三）參合人員要嚴(yán)格遵守新農(nóng)合相關(guān)政策和規(guī)定，嚴(yán)禁將新農(nóng)合證借給他人或冒用他人新農(nóng)合證看病就醫(yī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，取消借證與被借證戶當(dāng)年報(bào)賬資格。
（四）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定起付線、報(bào)銷比例和報(bào)銷封頂線標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自調(diào)整。
（五）本標(biāo)準(zhǔn)自2017年1月1日起施行。
附件：保山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償范圍
昌寧縣人民政府辦公室
2015年12月31日
附件
保山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償范圍
一、醫(yī)療服務(wù)類
（一）門診及住院病歷工本費(fèi)。
（二）入院前的各種檢查和治療費(fèi)，各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金費(fèi)。
（三）各種特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。如：點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、自請護(hù)士、家庭醫(yī)療保健等。
二、生活服務(wù)設(shè)施類
（一）就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)、擔(dān)架員隨急救車出診費(fèi)等。
（二）超過省、市、縣合作醫(yī)療管理辦公室規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)用（具體支付標(biāo)準(zhǔn)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議書中明確）。
（三）陪護(hù)費(fèi)、陪客床椅費(fèi)、陪客水電費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)、藥膳費(fèi)等雜費(fèi)。
（四）使用空調(diào)、電話、電視、電爐、煤氣、電冰箱、食品保溫箱等費(fèi)用。
（五）損壞公物的賠償費(fèi)用。
（六）特需服務(wù)的項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)。
（七）尸體料理費(fèi)、尸體冷藏費(fèi)。
（八）各種與診療無直接關(guān)系的費(fèi)用。如：臉盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、潔凈袋、衛(wèi)生紙費(fèi)、尿墊費(fèi)、尿布費(fèi)、排尿排便器具費(fèi)、押瓶費(fèi)等。
三、非基本醫(yī)療性費(fèi)用
（一）各種美容、整形項(xiàng)目。如：皮膚色素沉著、痤瘡、疤痕美容、激光美容、脫痣、激光平疣、除紋身、除皺、除眼袋、雀斑、老年斑、開雙眼皮、潔牙、鑲牙、治療白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等費(fèi)用。
（二）各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療康復(fù)項(xiàng)目。如：口吃、平足、安裝假肢、假眼、假發(fā)、假牙，驗(yàn)光配鏡、鼻鼾等矯形、正畸產(chǎn)生的費(fèi)用。但小兒麻痹、先天性唇腭裂、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、先天性心臟病、兒童腦癱、智障、脊髓損傷等術(shù)后康復(fù)治療項(xiàng)目除外。
（三）各種健美治療項(xiàng)目。如：減肥、增胖、增高等費(fèi)用。
（四）各種健康體檢。如：婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、疾病普查等費(fèi)用。
（五）各種預(yù)防、保健性項(xiàng)目。如：保健按摩、自動按摩床治療、體療健身、各種疫苗預(yù)防接種、預(yù)防服藥、預(yù)防注射以及疾病的普查普治和預(yù)測、社會調(diào)查、跟蹤隨訪等費(fèi)用。
（六）各種醫(yī)療咨詢、健康預(yù)測。如：心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢等費(fèi)用。
（七）各種醫(yī)療鑒定。如：醫(yī)療事故鑒定、精神病等法醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)務(wù)勞動鑒定、傷殘等級鑒定、職業(yè)病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、各種驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費(fèi)用。
四、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
（一）未納入《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目（試行）》以外的診療項(xiàng)目的費(fèi)用。
（二）各種治療器械。如：矯形鞋、助力器、助聽器、健腦器、皮下給藥裝置、電話傳輸心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（心臟BP機(jī)）等費(fèi)用。
（三）各種自用的按摩、保健、治療用品。如：頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護(hù)膝帶、護(hù)腰帶、鋼背心、鋼腰圍、鋼頭頸、熱敷帶、藥帶、藥枕、藥墊、拐杖、輪椅、健身按摩器和各種磁療用品及家用檢測治療儀器等費(fèi)用。
（四）國家、省級及州（市）物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)。
五、治療項(xiàng)目類
（一）各種器官或組織移植時(shí)，其購買器官源或組織源費(fèi)用。
（二）近視和斜視矯形術(shù)費(fèi)用，氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用和戒毒治療費(fèi)用。
六、其它
（一）各種不孕（育）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目費(fèi)用。
（二）違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用（形成事實(shí)婚姻的除外），以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎等費(fèi)用。
（三）住院期間使用不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目和自費(fèi)材料的費(fèi)用；掛名住院、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（四）超出《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄（修訂版）》及國家基本藥物目錄和云南省補(bǔ)充藥品目錄范圍的藥品費(fèi)。
（五）不在發(fā)改委規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目以外的項(xiàng)目費(fèi)用一律不予報(bào)銷。
（六）住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院，從醫(yī)院確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用；或患者住院應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記入結(jié)算清單而未記入出院清單，然后拿費(fèi)用單據(jù)要求報(bào)銷的費(fèi)用。
（七）酗酒、服毒、自殺、自殘、打架斗毆、違法犯罪所致傷害及被拘留、逮捕和服刑期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
（八）有第三者或其他責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用，因醫(yī)療事故或糾紛應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)的費(fèi)用。
（九）不符合省、市、縣（區(qū)）級合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診程序規(guī)定或不到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用。
（十）新型農(nóng)村合作醫(yī)療證生效之前或到期未繼續(xù)參加合作醫(yī)療期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。
七、部分補(bǔ)償項(xiàng)目
單項(xiàng)大型檢查項(xiàng)目500元以下的計(jì)入補(bǔ)償范圍，超過500元的，患者自付50%，再按照比例給予報(bào)銷；單項(xiàng)耗材3000元以下部分據(jù)實(shí)計(jì)入補(bǔ)償范圍，超過3000元，按照3000元標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，其余由患者全部自費(fèi)。
