保山新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例范圍新規(guī),保山農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)及標(biāo)準(zhǔn)

思而思學(xué)網(wǎng)

各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府,縣直各辦、局:

按照《保山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于印發(fā)2017年全市新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的通知》(保新農(nóng)合發(fā)〔2015〕1號(hào))要求,經(jīng)縣新農(nóng)合管理委員會(huì)研究,報(bào)縣人民政府同意,2017年1月1日起各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院報(bào)銷(xiāo)比例及報(bào)銷(xiāo)封頂線按照以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行:

一、基金分配

2017年新農(nóng)合基金按人均500元標(biāo)準(zhǔn)籌資,其中,大病商業(yè)保險(xiǎn)基金按人均30元標(biāo)準(zhǔn)籌集,其余用于門(mén)診、住院、風(fēng)險(xiǎn)基金。

二、門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例及封頂線

(一)門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一按照村級(jí)50%、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí)50%的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo),封頂線按照每人每年300元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(二)慢性病門(mén)診每次按照門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)的60%給予報(bào)銷(xiāo),封頂線為每人每年1500元(重性精神病患者社區(qū)康復(fù)按照《云南省衛(wèi)生廳云南省人力資源和社會(huì)保障廳云南省民政廳關(guān)于做好云南省城鄉(xiāng)居民尿毒癥和重性精神病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)療救助工作的通知》(云衛(wèi)發(fā)〔2013〕22號(hào))規(guī)定執(zhí)行,門(mén)診定額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為全年2000元)。

(三)一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照云南省物價(jià)局等4廳局《關(guān)于進(jìn)一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)政策有關(guān)問(wèn)題的通知》(云價(jià)收費(fèi)〔2014〕114號(hào))規(guī)定執(zhí)行。中藥飲片處方按照復(fù)雜診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取,針灸、推拿、理療等按照簡(jiǎn)單診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取。

三、住院報(bào)銷(xiāo)比例及起付線

(一)住院報(bào)銷(xiāo)比例按照鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí)90%、縣(區(qū))級(jí)75%、州市級(jí)60%、省級(jí)50%,市中醫(yī)醫(yī)院70%,縣中醫(yī)醫(yī)院85%,住院封頂線每人每年20萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

(二)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級(jí)200元、縣(區(qū))級(jí)400元、州(市)級(jí)500元、省級(jí)1000元。

(三)尿毒癥和重性精神病患者住院報(bào)銷(xiāo)按照《云南省衛(wèi)生廳云南省人力資源和社會(huì)保障廳云南省民政廳關(guān)于做好云南省城鄉(xiāng)居民尿毒癥和重性精神病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)和醫(yī)療救助工作的通知》(云衛(wèi)發(fā)〔2013〕22號(hào))規(guī)定執(zhí)行。即重性精神病患者急性期限享受一個(gè)周期住院治療,時(shí)間為30天。住院治療包干費(fèi)為:三級(jí)醫(yī)院7500元,二級(jí)醫(yī)院6500元,一級(jí)醫(yī)院5500元。住院超過(guò)30天的,實(shí)行定額補(bǔ)助,每天補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為:31?90天,三級(jí)醫(yī)院每人每天120元,一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院每人每天100元。90天以后,三級(jí)醫(yī)院每人每天80元,一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院每人每天60元,超過(guò)上述控制標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,新農(nóng)合不予報(bào)銷(xiāo),由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

(四)無(wú)論順產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)或剖宮產(chǎn),孕產(chǎn)婦住院分娩按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1200元/例,縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)1650元/例標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額補(bǔ)助,其中,限價(jià)范圍內(nèi)先由中央農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助400元/例,余下部分由新農(nóng)合基金支付。當(dāng)年出生的嬰兒年度內(nèi)隨參合父母享受新農(nóng)合待遇,封頂線合并計(jì)算。

(五)22類(lèi)重大疾病按照《保山市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)云南省衛(wèi)生廳關(guān)于加快推進(jìn)農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作意見(jiàn)的通知》(保衛(wèi)發(fā)〔2013〕37號(hào))規(guī)定執(zhí)行。22類(lèi)重大疾病患者自付費(fèi)用實(shí)行年度累計(jì)計(jì)算,累計(jì)自付費(fèi)用達(dá)到大病保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)的,由商業(yè)保險(xiǎn)公司予以賠付。凡診斷屬于“癌”癥患者,新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例參照22種重大疾病執(zhí)行。

(六)根據(jù)《中共保山市委保山市人民政府關(guān)于促進(jìn)殘疾人事業(yè)發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》(保發(fā)〔2011〕7號(hào))及相關(guān)要求,參合持證特困殘疾人、五保戶(hù)、特困優(yōu)撫對(duì)象等特殊群體取消住院起付線。

四、意外傷害補(bǔ)助辦法

對(duì)有責(zé)任的各種意外傷害(如:斗毆致傷、酗酒、自殘、自殺,交通肇事導(dǎo)致的他傷和自傷,在工廠或工地作業(yè)時(shí)負(fù)傷等),新農(nóng)合基金不予補(bǔ)償。但參合農(nóng)村居民在保山地域范圍內(nèi)勞作中造成的外傷(含犬傷),并無(wú)第三責(zé)任人時(shí),按一般疾病住院補(bǔ)償政策執(zhí)行,意外傷害的首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)詢(xún)問(wèn)記錄患者身份和傷害,符合補(bǔ)償條件的應(yīng)及時(shí)報(bào)縣合管辦審核備案實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào),患者必須提供意外傷害情況調(diào)查表。

五、費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)

(一)鄉(xiāng)、村兩級(jí)普通門(mén)診月平均處方值控制標(biāo)準(zhǔn)分別是50元、30元,中醫(yī)藥門(mén)診月平均處方值控制標(biāo)準(zhǔn)分別是60元、45元。

(二)住院次均費(fèi)用控制縣級(jí)月平均3800元,中心衛(wèi)生院1500元,一般衛(wèi)生院1300元。

(三)鄉(xiāng)、村(含社區(qū))兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抗生素使用率分別不得超過(guò)40%、30%,靜脈輸液率不得超過(guò)50%、40%。

(四)上述控制指標(biāo)均按月核定,超過(guò)上述指標(biāo)的,由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以扣減補(bǔ)償費(fèi)用。

六、就醫(yī)管理

(一)簡(jiǎn)化轉(zhuǎn)診手續(xù)

1.參合農(nóng)村居民在省內(nèi)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院取消轉(zhuǎn)診手續(xù),特殊疾病需要到私立醫(yī)院住院的,應(yīng)到縣合管辦審批并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),無(wú)轉(zhuǎn)診審批手續(xù)及私立醫(yī)院收費(fèi)不規(guī)范的一律不予報(bào)銷(xiāo)。

2.為方便到外地務(wù)工參合農(nóng)村居民的就診,參合農(nóng)村居民在務(wù)工地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,應(yīng)在住院7天內(nèi)以電話或其它方式告知參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

3.各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大參合農(nóng)村居民住院患者身份核查力度,參合農(nóng)村居民住院應(yīng)提交合作醫(yī)療證、身份證(或戶(hù)口薄,新生兒提供《出生醫(yī)學(xué)證明》),未有上述證件的,由所在地村民委員會(huì)出具相關(guān)證明。

(二)就醫(yī)管理

各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參合患者時(shí),要對(duì)患者合作醫(yī)療證、身份證(或戶(hù)口簿)與新農(nóng)合信息平臺(tái)中基礎(chǔ)信息進(jìn)行核對(duì),驗(yàn)證參合患者身份。窗口工作人員應(yīng)主動(dòng)向其宣傳新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)報(bào)相關(guān)政策。

參合患者住院期間,相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員要按照新農(nóng)合相關(guān)政策為參合患者進(jìn)行診治,使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目、部分報(bào)銷(xiāo)的診療項(xiàng)目或3000元以上耗材時(shí)應(yīng)向患者或患者家屬告知相關(guān)報(bào)銷(xiāo)政策,必須經(jīng)患者或患者家屬同意并簽字。

(三)報(bào)銷(xiāo)結(jié)算

各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要為參合患者醫(yī)療費(fèi)結(jié)算建立“一站式”服務(wù)窗口,參合患者出院時(shí)按照本通知規(guī)定范圍、比例為參合患者直接結(jié)報(bào)醫(yī)療費(fèi)用,參合患者結(jié)算自付費(fèi)用即可出院。為參合患者提供住院費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、出院小結(jié);各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將參合患者的補(bǔ)償結(jié)算相關(guān)資料寄送至縣合管辦,寄送資料包括患者補(bǔ)償結(jié)算匯總表、患者身份證(或戶(hù)口簿)復(fù)印件、出院小結(jié)、原始發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、住院醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)審批表、目錄外藥品、診療項(xiàng)目、耗材患者知情同意書(shū),同時(shí)在新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)怯洷碇羞M(jìn)行登記。

七、相關(guān)要求

(一)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診參合患者時(shí),要注意保護(hù)參合患者個(gè)人基礎(chǔ)信息安全,并注重保護(hù)個(gè)人隱私。

(二)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合政策的宣傳,讓廣大農(nóng)村居民深入了解新農(nóng)合政策帶來(lái)的便利和實(shí)惠,自覺(jué)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療,同時(shí)正確指導(dǎo)參合農(nóng)村居民及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù),引導(dǎo)農(nóng)村居民合理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),防止參合患者受騙上當(dāng)。

(三)參合人員要嚴(yán)格遵守新農(nóng)合相關(guān)政策和規(guī)定,嚴(yán)禁將新農(nóng)合證借給他人或冒用他人新農(nóng)合證看病就醫(yī),一經(jīng)發(fā)現(xiàn),取消借證與被借證戶(hù)當(dāng)年報(bào)賬資格。

(四)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定起付線、報(bào)銷(xiāo)比例和報(bào)銷(xiāo)封頂線標(biāo)準(zhǔn),不得擅自調(diào)整。

(五)本標(biāo)準(zhǔn)自2017年1月1日起施行。

附件:保山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償范圍

昌寧縣人民政府辦公室

2015年12月31日

附件

保山市新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予補(bǔ)償范圍

一、醫(yī)療服務(wù)類(lèi)

(一)門(mén)診及住院病歷工本費(fèi)。

(二)入院前的各種檢查和治療費(fèi),各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金費(fèi)。

(三)各種特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。如:點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、自請(qǐng)護(hù)士、家庭醫(yī)療保健等。

二、生活服務(wù)設(shè)施類(lèi)

(一)就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)、擔(dān)架員隨急救車(chē)出診費(fèi)等。

(二)超過(guò)省、市、縣合作醫(yī)療管理辦公室規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)用(具體支付標(biāo)準(zhǔn)在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議書(shū)中明確)。

(三)陪護(hù)費(fèi)、陪客床椅費(fèi)、陪客水電費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、藥膳費(fèi)等雜費(fèi)。

(四)使用空調(diào)、電話、電視、電爐、煤氣、電冰箱、食品保溫箱等費(fèi)用。

(五)損壞公物的賠償費(fèi)用。

(六)特需服務(wù)的項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)。

(七)尸體料理費(fèi)、尸體冷藏費(fèi)。

(八)各種與診療無(wú)直接關(guān)系的費(fèi)用。如:臉盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、潔凈袋、衛(wèi)生紙費(fèi)、尿墊費(fèi)、尿布費(fèi)、排尿排便器具費(fèi)、押瓶費(fèi)等。

三、非基本醫(yī)療性費(fèi)用

(一)各種美容、整形項(xiàng)目。如:皮膚色素沉著、痤瘡、疤痕美容、激光美容、脫痣、激光平疣、除紋身、除皺、除眼袋、雀斑、老年斑、開(kāi)雙眼皮、潔牙、鑲牙、治療白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等費(fèi)用。

(二)各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療康復(fù)項(xiàng)目。如:口吃、平足、安裝假肢、假眼、假發(fā)、假牙,驗(yàn)光配鏡、鼻鼾等矯形、正畸產(chǎn)生的費(fèi)用。但小兒麻痹、先天性唇腭裂、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、先天性心臟病、兒童腦癱、智障、脊髓損傷等術(shù)后康復(fù)治療項(xiàng)目除外。

(三)各種健美治療項(xiàng)目。如:減肥、增胖、增高等費(fèi)用。

(四)各種健康體檢。如:婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、疾病普查等費(fèi)用。

(五)各種預(yù)防、保健性項(xiàng)目。如:保健按摩、自動(dòng)按摩床治療、體療健身、各種疫苗預(yù)防接種、預(yù)防服藥、預(yù)防注射以及疾病的普查普治和預(yù)測(cè)、社會(huì)調(diào)查、跟蹤隨訪等費(fèi)用。

(六)各種醫(yī)療咨詢(xún)、健康預(yù)測(cè)。如:心理咨詢(xún)、健康咨詢(xún)、性咨詢(xún)、婚育咨詢(xún)等費(fèi)用。

(七)各種醫(yī)療鑒定。如:醫(yī)療事故鑒定、精神病等法醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)務(wù)勞動(dòng)鑒定、傷殘等級(jí)鑒定、職業(yè)病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、各種驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費(fèi)用。

四、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)

(一)未納入《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本診療項(xiàng)目(試行)》以外的診療項(xiàng)目的費(fèi)用。

(二)各種治療器械。如:矯形鞋、助力器、助聽(tīng)器、健腦器、皮下給藥裝置、電話傳輸心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(心臟BP機(jī))等費(fèi)用。

(三)各種自用的按摩、保健、治療用品。如:頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護(hù)膝帶、護(hù)腰帶、鋼背心、鋼腰圍、鋼頭頸、熱敷帶、藥帶、藥枕、藥墊、拐杖、輪椅、健身按摩器和各種磁療用品及家用檢測(cè)治療儀器等費(fèi)用。

(四)國(guó)家、省級(jí)及州(市)物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)。

五、治療項(xiàng)目類(lèi)

(一)各種器官或組織移植時(shí),其購(gòu)買(mǎi)器官源或組織源費(fèi)用。

(二)近視和斜視矯形術(shù)費(fèi)用,氣功療法、音樂(lè)療法、保健性營(yíng)養(yǎng)療法等輔助性治療項(xiàng)目費(fèi)用和戒毒治療費(fèi)用。

六、其它

(一)各種不孕(育)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目費(fèi)用。

(二)違反計(jì)劃生育的一切醫(yī)療費(fèi)用(形成事實(shí)婚姻的除外),以及未婚患者的流產(chǎn)、引產(chǎn)、保胎等費(fèi)用。

(三)住院期間使用不屬于規(guī)定范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目和自費(fèi)材料的費(fèi)用;掛名住院、冒名住院、不符合入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違反新農(nóng)合管理規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(四)超出《云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄(修訂版)》及國(guó)家基本藥物目錄和云南省補(bǔ)充藥品目錄范圍的藥品費(fèi)。

(五)不在發(fā)改委規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目以外的項(xiàng)目費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。

(六)住院病人應(yīng)當(dāng)出院而拒不出院,從醫(yī)院確定出院之日起發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用;或患者住院應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記入結(jié)算清單而未記入出院清單,然后拿費(fèi)用單據(jù)要求報(bào)銷(xiāo)的費(fèi)用。

(七)酗酒、服毒、自殺、自殘、打架斗毆、違法犯罪所致傷害及被拘留、逮捕和服刑期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

(八)有第三者或其他責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用,因醫(yī)療事故或糾紛應(yīng)由醫(yī)方承擔(dān)的費(fèi)用。

(九)不符合省、市、縣(區(qū))級(jí)合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診程序規(guī)定或不到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的醫(yī)療費(fèi)用。

(十)新型農(nóng)村合作醫(yī)療證生效之前或到期未繼續(xù)參加合作醫(yī)療期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用。

七、部分補(bǔ)償項(xiàng)目

單項(xiàng)大型檢查項(xiàng)目500元以下的計(jì)入補(bǔ)償范圍,超過(guò)500元的,患者自付50%,再按照比例給予報(bào)銷(xiāo);單項(xiàng)耗材3000元以下部分據(jù)實(shí)計(jì)入補(bǔ)償范圍,超過(guò)3000元,按照3000元標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo),其余由患者全部自費(fèi)。

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