各州、市衛(wèi)生局(衛(wèi)生計生委)、財政局、滇中產業(yè)新區(qū)社會事務管理局，鎮(zhèn)雄縣、宣威市、騰沖縣衛(wèi)生局、財政局：
為貫徹落實國務院關于“十二五” 期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃和國家衛(wèi)生計生委、財政部《關于做好2015年新型農村合作醫(yī)療工作的通知》(國衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕4號)要求，健全完善我省新型農村合作醫(yī)療(以下簡稱新農合)制度，現就做好2015年新農合工作通知如下：
一、提高籌資水平
2015年，新農合籌資標準提高到每人每年470元。各級財政對新農合的人均補助標準提高到380元，其中：中央財政補助268元，地方財政配套112元。省級財政補助按照省政府制定的四類地方標準執(zhí)行，其中：對3個一類地區(qū)不予補助，對9個二類地區(qū)按地方配套標準25%的比例補助，對18個三類地區(qū)按地方配套標準50%的比例補助，對85個四類地區(qū)按地方配套標準100%的比例補助。省級補助資金外的不足部分，由州(市)、縣(市、區(qū))分別承擔。鼓勵有條件的地區(qū)適當提高配套標準。各級財政新農合補助資金要按時足額撥付到位，確保補償結算工作正常開展。參合農村居民個人繳費標準為人均90元，各地要做好新農合籌資宣傳引導工作，確保參合率保持在95%以上。
二、增強保障能力
堅持“以收定支、量入為出、科學測算、保障適度”的原則，適當調整新農合補償方案，拉開不同級別醫(yī)療機構起付線和報銷比例的差距，引導參合農村居民合理就醫(yī)。2015年，各地統(tǒng)籌區(qū)域內門診統(tǒng)籌報銷比例不低于50%，政策范圍內住院費用報銷比例不低于75%，住院費用實際報銷比例達到60%以上，住院報銷封頂線不低于12萬元。相對統(tǒng)一全省各級定點醫(yī)療機構報銷起付線和補償比例標準。省級定點醫(yī)療機構住院起付線統(tǒng)一調整為1000元，補償比例50%。各州(市)統(tǒng)一轄區(qū)內定點醫(yī)療機構補償標準，原則上，州(市)級定點醫(yī)療機構住院起付線不低于500元，補償比例50%-60%;縣級住院起付線300元左右，補償比例70%-75%;鄉(xiāng)級住院起付線100元左右，補償比例80%-85%。要嚴格執(zhí)行我省新農合藥品目錄和診療項目，切實落實基本藥物制度和一般診療費政策，控制目錄外費用占比，進一步縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距。加強門診與住院補償方案的銜接，歷年結余資金較大的縣(市、區(qū))，在確�；疬\行安全的基礎上，可適當將部分門診檢查、檢驗和門診手術等診療項目納入報銷范圍。繼續(xù)做好22種重大疾病保障工作，完善補償程序，切實減輕參合患者負擔;支持好農村孕產婦住院分娩補助、尿毒癥和重性精神病救治等項目，促進項目目標實現。將符合條件的非公立醫(yī)療機構、養(yǎng)老機構內設醫(yī)療機構等納入新農合定點范圍， 滿足參合群眾多樣化需求。
三、全面實施大病保險制度
2015年，各地以利用新農合基金購買大病商業(yè)保險為主，全面實施農村居民大病保險工作。2015年底前，實現州(市)級統(tǒng)籌農村居民大病保險，統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。要建立健全招標機制，以州(市)為單位委托有資質的商業(yè)保險機構承辦大病保險。要根據新農合基金規(guī)模、新農合保障范圍與保障水平、高額醫(yī)療費用人群分布等影響因素，科學調整大病保險籌資標準。要建立健全以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業(yè)保險機構考核評價機制，激勵商業(yè)保險機構發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，規(guī)范經辦服務行為，合理控制運行費用和利潤率。有條件的地區(qū)在委托商業(yè)保險機構承辦大病保險業(yè)務的基礎上，可探索通過政府購買公共服務方式，將新農合經辦服務交由商業(yè)保險機構負責。建立完善基本醫(yī)保和大病保險經辦服務通道，實現“一站式”全流程服務。加強重大疾病和大病保險對接，做好兒童先天性心臟病等重大疾病保障工作，最大限度減輕參合患者個人自付負擔。
四、完善支付方式改革，推動建立分級診療制度
全面深入推行以門診總額預付和住院床日付費為主，住院總額預付、按病種付費、按疾病診斷分組(DRGs)付費等相結合的復合支付方式。2015年底前，各新農合統(tǒng)籌縣(市、區(qū))100%實行新農合門診總額預付，各州(市)不少于50%的縣(市、區(qū))實行住院床日付費，鼓勵在具備條件的縣級公立醫(yī)院推行按疾病診斷分組(DRGs)付費。完善相關配套政策措施，建立嚴格的考核評估和質量監(jiān)督體系，防止定點醫(yī)療機構為降低成本而減少必需的醫(yī)療服務、降低服務質量或推諉上轉患者。將考核從定點醫(yī)療機構延伸到個人，將醫(yī)生成本控制和服務質量作為醫(yī)生個人綜合考核的重要內容，并與其個人收入掛鉤，充分調動其控費積極性。逐步探索以各級醫(yī)療機構診療能力為基礎的分級診療制度，有條件的地區(qū)要結合實際明確基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診的診療病種范圍。嚴格轉診制度，除兒童先天性心臟病等22種重大疾病外，對未按程序轉診的不予報銷或明顯降低報銷比例;基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診治能力不足的病種，依據相關規(guī)定向上級醫(yī)療機構轉診的，可按規(guī)定比例報銷。各地應結合當地實際，積極探索省內跨地區(qū)基層定點醫(yī)療機構互認，做好外出務工人員醫(yī)療保障工作。支持以醫(yī)療聯合體(含縣鄉(xiāng)醫(yī)療服務一體化管理機構，下同)為單位實施總額預付，推動醫(yī)療聯合體內部建立雙向轉診機制，對符合條件上轉或下轉患者的起付線可連續(xù)計算，不重復收取。
五、規(guī)范基金監(jiān)管，建立健全責任追究制度
各地要針對當前定點醫(yī)療機構和基金監(jiān)管中存在的突出問題和難點，健全完善管理措施，有效建立“不能、不敢、不愿”騙取新農合資金的監(jiān)管體系，確�；鸢踩�。
(一)強化基金監(jiān)管。貫徹落實原衛(wèi)生部、財政部《關于進一步加強新型農村合作醫(yī)療基金管理的意見》(衛(wèi)農衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號)和原省衛(wèi)生廳、監(jiān)察廳、政府糾風辦、財政廳、審計廳《關于印發(fā)進一步加強新型農村合作醫(yī)療資金監(jiān)督管理意見的通知》(云衛(wèi)發(fā)〔2011〕546號)等文件要求，嚴格基金管理。完善新農合基金風險預警機制，規(guī)范基金使用范圍，提高基金使用效益，不得過度提高補償比例，盲目擴大保障范圍，增加支出項目，確�；鸺炔贿^度結余，也不出現超支。落實公示制度，加大補償結果公開力度，大力推進即時結報，方便群眾報銷，使廣大群眾最大限度地得到實惠。鼓勵有條件的州(市)，開展州(市)級新農合統(tǒng)籌試點，增強基金抗風險能力。
(二)加強能力建設。配足配強管理經辦人員，理順縣鄉(xiāng)經辦人員管理關系，落實鄉(xiāng)級經辦人員監(jiān)管責任，健全新農合基金監(jiān)管責任制和責任追究制度，加強新農合經辦機構內部監(jiān)督，實行分片負責、責任倒查和定期輪換，做到責任到人，監(jiān)管到位。鼓勵各級衛(wèi)生監(jiān)督機構積極參與新農合監(jiān)管，充分發(fā)揮衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法主體作用，運用法律武器依法加強新農合監(jiān)管工作。鼓勵采取行政委托方式，委托第三方對新農合運行開展評估核查，加強新農合資金監(jiān)管力度，提高監(jiān)管有效性。
(三)嚴格定點管理。按照分級管理原則，根據定點醫(yī)療機構服務能力和服務范圍，嚴格服務協議管理，明確責任要求和違約處罰內容，以次均費用、住院率、目錄內藥品使用比例等作為主要考核指標，定期開展對定點醫(yī)療機構的考核評價，考核結果與資金撥付掛鉤，并定期向社會公布。探索建立定點醫(yī)療機構信用等級管理和黑名單管理制度，采取一票否決制，對有騙取新農合(醫(yī)保)資金劣跡的民營醫(yī)院和醫(yī)療集團不得審批進入新農合定點范圍，對有騙取新農合(醫(yī)保)資金行為的醫(yī)務人員依法依規(guī)注銷其執(zhí)業(yè)資格。支持促進民營醫(yī)院健康發(fā)展，優(yōu)先將建設規(guī)模大、服務能力強、管理機制健全、運行規(guī)范有序、社會聲譽好并能夠填補當地醫(yī)療資源不足的民營醫(yī)院納入新農合定點范圍，對主要開展非基本醫(yī)療服務的醫(yī)療機構不得納入新農合定點范圍，對管理混亂的定點醫(yī)療機構要及時督查整改，對有科室外包行為的依法依規(guī)及時查處，從源頭上避免騙取新農合資金行為。廣泛宣傳全國人民代表大會常務委員會《關于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》和《云南省醫(yī)療機構管理條例》，依法加大對騙取新農合基金等違法違規(guī)行為的處罰力度。
