河南城鄉(xiāng)醫(yī)保2017年起“六統(tǒng)一” 住院最高可報(bào)15萬
核心提示丨明年1月1日起，我省新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保合并，兩個(gè)相關(guān)管理制度廢止，新的管理辦法同時(shí)實(shí)施。昨日，記者獲悉《河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法(試行)》(下稱《辦法》)已經(jīng)印發(fā)。
城鄉(xiāng)醫(yī)保合并后，城市和農(nóng)村將實(shí)現(xiàn)看病、報(bào)銷等統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《辦法》，這套標(biāo)準(zhǔn)包含六個(gè)統(tǒng)一。
【統(tǒng)一覆蓋范圍】農(nóng)民、大學(xué)生、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員等都可參保
哪些人可參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保?《辦法》規(guī)定，在我省行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
具體來說，參保居民分為4類，即農(nóng)村居民，城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，各類全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本�？粕⑷罩蒲芯可约奥殬I(yè)高中、中專、技校學(xué)生(下稱大中專學(xué)生)，以及國(guó)家和我省規(guī)定的其他人員。
【統(tǒng)一籌資政策】繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)尚未定特困人員繳費(fèi)由政府補(bǔ)貼
參保每年要交多少錢?《辦法》規(guī)定，醫(yī)保費(fèi)用籌集實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合，但是具體的標(biāo)準(zhǔn)并未詳細(xì)規(guī)定。
此外，城鄉(xiāng)居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學(xué)生)為單位參保繳費(fèi)，大中專學(xué)生以學(xué)校為單位參保繳費(fèi)。
對(duì)于最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人，以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對(duì)象等，所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府給予補(bǔ)貼。
值得注意的是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用每年繳納一次，繳費(fèi)時(shí)間原則上為每年的9月至12月，繳費(fèi)次年享受待遇。
【統(tǒng)一醫(yī)保待遇】參保住院最高可報(bào)15萬，新生兒出生即可享受醫(yī)保待遇
參保人員關(guān)注的焦點(diǎn)，肯定還是具體能報(bào)多少。根據(jù)《辦法》，我省將施行統(tǒng)一的醫(yī)保待遇，包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇)。
1、普通門診
門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例60%左右，年度內(nèi)累計(jì)報(bào)銷額度控制在當(dāng)?shù)厝司U費(fèi)額2倍左右。
2、門診慢性病
各地要選擇部分需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病(或治療項(xiàng)目)納入門診慢性病管理范圍。門診慢性病不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例不低于65%，實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。具體辦法由各省轄市制定。
3、重特大疾病
11月底，省人社廳已擬定了首批重特大疾病醫(yī)保范圍，將兒童白血病、肺癌等33種住院病種和終末期腎病、血友病等10種門診病種納入首批全省重特大疾病保障范圍。明年起，我省全面啟動(dòng)實(shí)施城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作。
值得注意的是，《辦法》還提出，根據(jù)承受能力和疾病譜的變化，我省將逐步增加保障病種。
4、住院
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用到底能報(bào)多少?《辦法》規(guī)定，2017年度參保居民住院，最高可以報(bào)銷15萬，并且給出了2017年度參保居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例指導(dǎo)意見。
14歲及以下起付標(biāo)準(zhǔn)減半
根據(jù)辦法，起付標(biāo)準(zhǔn)以下由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付。不過，為了照顧兒童和多次住院的患者，《辦法》規(guī)定14周歲以下(含14周歲)的參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半，其他參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上(含縣級(jí))醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)也是減半。
孕婦產(chǎn)子定額支付自然分娩不低于600元
辦法也對(duì)新生兒的醫(yī)療待遇和孕產(chǎn)婦住院標(biāo)準(zhǔn)做了規(guī)定，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產(chǎn)婦住院分娩，住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為：自然分娩不低于600元，剖宮產(chǎn)不低于1600元。實(shí)際住院費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過定額標(biāo)準(zhǔn)的按定額標(biāo)準(zhǔn)支付。
而新生兒出生當(dāng)年，就可以隨參加基本醫(yī)保的父母自動(dòng)獲取參保資格并享受待遇。新生兒母或父參加當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保的，可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學(xué)證明，以母或父身份享受出生當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。如果父母不是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的，可按規(guī)定到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)，新生兒從出生之日起享受當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
【統(tǒng)一醫(yī)保目錄】4種情況不報(bào)銷
據(jù)悉，我省城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)(以下簡(jiǎn)稱“三個(gè)目錄”)。目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)�；鸢匆�(guī)定支付。不過，有四種情況將不予報(bào)銷：應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;在境外就醫(yī)的。
比較人性化的是，如果醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或無法確定第三人的，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹣刃兄Ц丁３青l(xiāng)居民醫(yī)�；鹣刃兄Ц逗�，有權(quán)向第三人追償。
【統(tǒng)一定點(diǎn)管理】全面開展 異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算推進(jìn)按病種付費(fèi)
《辦法》規(guī)定，全面開展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，建立異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算周轉(zhuǎn)金制度。
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц兜�，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用，由本人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清。暫不具備即時(shí)結(jié)算條件的，醫(yī)療費(fèi)用由本人先行墊付，出院后到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
此外，我省還將積極推進(jìn)付費(fèi)方式改革，系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種支付方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革。
【統(tǒng)一基金管理】并軌后 以前賬戶上的余額還能用
《辦法》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘�(shí)行“收支兩條線”管理，獨(dú)立核算，專款專用，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。此外，對(duì)于原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合建立個(gè)人賬戶或家庭賬戶的居民，如果其個(gè)人賬戶或家庭賬戶還有余額，可以繼續(xù)使用。
