一、總體目標(biāo)和原則
(一)總體目標(biāo)
，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金最高支付限額繼續(xù)穩(wěn)定在20萬元(不含大病保險(xiǎn)補(bǔ)償)，門診、住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比穩(wěn)定在65%左右，其中兒童先天性心臟病等24種重大疾病實(shí)際補(bǔ)償比應(yīng)達(dá)到我省限定費(fèi)用的80%左右。住院率進(jìn)一步下降。全面實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)，在新農(nóng)合基本補(bǔ)償基礎(chǔ)上，提高不低于10個(gè)百分點(diǎn)的補(bǔ)償。新農(nóng)合當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余(含風(fēng)險(xiǎn)基金)一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集基金總額的15%，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余一般應(yīng)不超過當(dāng)年籌集基金的25%。
(二)補(bǔ)償方案設(shè)置原則
全省統(tǒng)一省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策，以市(州)為單位統(tǒng)一市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策，實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同起付線、補(bǔ)償比、不予報(bào)銷項(xiàng)目及結(jié)算工作流程、結(jié)算方法。
二、保障模式和基金分配
(一)保障模式
繼續(xù)完善“新農(nóng)合基本補(bǔ)償+新農(nóng)合大病保險(xiǎn)”保障模式。新農(nóng)合基本補(bǔ)償執(zhí)行“門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌+重大疾病”模式，門診統(tǒng)籌包括：普通門診、一般診療費(fèi)支付基金、特殊病種大額門診;住院統(tǒng)籌包括：一般住院、住院分娩;重大疾病包括：兒童先天性心臟病等重大疾病醫(yī)療救治補(bǔ)償。
(二)基金分配
新農(nóng)合當(dāng)年籌集基金與歷年結(jié)余基金全部納入統(tǒng)籌基金。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金預(yù)算總額按以下四個(gè)部分進(jìn)行分配：
1.風(fēng)險(xiǎn)基金。
風(fēng)險(xiǎn)基金按照省財(cái)政廳、省衛(wèi)生廳《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金有關(guān)問題的通知》(黔財(cái)社〔2005〕43號(hào))進(jìn)行提取、管理和使用。
2.重大疾病統(tǒng)籌基金。
重大疾病統(tǒng)籌基金，原則上不低于統(tǒng)籌基金總額的10%，用于納入新農(nóng)合重大疾病病種范圍的疾病救治費(fèi)用補(bǔ)償。
3.門診統(tǒng)籌基金。
門診統(tǒng)籌基金原則上占基金總額的30-35%。其中,一般診療費(fèi)支付基金按每參合人員10-15元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)提，應(yīng)嚴(yán)格按照《省合醫(yī)辦關(guān)于對(duì)新農(nóng)合一般診療費(fèi)實(shí)行門診總額預(yù)付包干使用的通知》(黔合醫(yī)辦發(fā)〔2012〕16號(hào))文件要求，用于實(shí)行門診統(tǒng)籌和藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級(jí)一般門診補(bǔ)償，實(shí)行門診總額預(yù)付包干使用，并嚴(yán)格績(jī)效考核。扣除一般診療費(fèi)支付基金后的剩余部分為普通門診統(tǒng)籌和特殊病種大額門診統(tǒng)籌，兩者可按7:3的比例進(jìn)行分配。全省各統(tǒng)籌地區(qū)不再設(shè)置門診家庭帳戶，原家庭帳戶的結(jié)余資金繼續(xù)使用，逐步清零。
4.大病保險(xiǎn)基金。
全省全面實(shí)施新農(nóng)合大病保險(xiǎn)工作，各市州應(yīng)按照《貴州省新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)實(shí)施方案(試行)》(黔衛(wèi)計(jì)發(fā)〔2015〕35號(hào))要求，大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于年度人均籌資總額的5%，投保資金應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。
5.住院統(tǒng)籌基金。
新農(nóng)合統(tǒng)籌基金扣除風(fēng)險(xiǎn)基金、門診統(tǒng)籌基金、重大疾病統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)投保資金后剩余的部分為住院統(tǒng)籌基金，用于普通住院和住院分娩醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償。
三、醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償
(一)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償政策
1、不斷提高門診統(tǒng)籌受益率。門診統(tǒng)籌報(bào)銷封頂線保持400元左右，不斷提高門診受益率。普通門診補(bǔ)償原則上控制在鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可酌情適當(dāng)放寬到縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2、穩(wěn)定特殊病種大額門診補(bǔ)償水平。完善特殊病種大額門診(包括慢性病和特殊病種)補(bǔ)償政策，報(bào)銷封頂線不低于2萬元。建立完善特殊病種大額門診審批制度，嚴(yán)格病種申報(bào)審批程序，實(shí)行特殊病種待遇資格年度審驗(yàn)，并約定救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)、治療內(nèi)容及救治藥物等。
(二)住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償政策
1、省級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別起付線
(元)納入補(bǔ)償范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用(元)補(bǔ)償比例
(%)
經(jīng)轉(zhuǎn)診Ⅰ類10008000以下55
8000以上(含8000)65
Ⅱ類15008000以下55
8000以上(含8000)65
非轉(zhuǎn)診Ⅰ類150030
Ⅱ類200030
注：省級(jí)Ⅰ類指省級(jí)二級(jí)(含二級(jí))以下醫(yī)院，省級(jí)Ⅱ類指省級(jí)三級(jí)醫(yī)院
(省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單詳見附件1)。
2.起付線政策調(diào)整。
對(duì)經(jīng)轉(zhuǎn)診參合患者在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院實(shí)行全年度累計(jì)起付線政策，每參合人員年度累計(jì)起付線1500元。
《關(guān)于提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧的實(shí)施方案》中明確規(guī)定的11類醫(yī)療救助保障對(duì)象，經(jīng)轉(zhuǎn)診在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，不設(shè)起付線。
各地可根據(jù)2015年度參合市、縣域內(nèi)住院實(shí)際補(bǔ)償比、病人住院流向和資金等情況，適度調(diào)整鄉(xiāng)、縣、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。
在醫(yī)聯(lián)體定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診，只收一次起付線，上轉(zhuǎn)患者只需補(bǔ)足高級(jí)別醫(yī)院起付線，下轉(zhuǎn)患者不再收取起付線。
3.嚴(yán)格實(shí)行轉(zhuǎn)診差異化補(bǔ)償政策。
各地應(yīng)結(jié)合實(shí)際，進(jìn)一步建立完善新農(nóng)合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，嚴(yán)格實(shí)行轉(zhuǎn)診與非轉(zhuǎn)診差異化補(bǔ)償政策。年內(nèi)以市(州)為單位縣內(nèi)(含縣級(jí))就診率達(dá)到85%以上，力爭(zhēng)達(dá)到90%。
省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格實(shí)行轉(zhuǎn)診制度。在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治的病案需由各統(tǒng)籌縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合系統(tǒng)內(nèi)完成轉(zhuǎn)診登記，病案結(jié)算時(shí)方可按照“經(jīng)轉(zhuǎn)診”的報(bào)銷比例予以計(jì)算補(bǔ)償。對(duì)因危急癥疾病住院等特殊情況，一律實(shí)行入院五個(gè)工作日內(nèi)電話報(bào)備、統(tǒng)籌縣新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)登記補(bǔ)錄，醫(yī)院申報(bào)墊付資金時(shí)應(yīng)提供急診證明材料。
簡(jiǎn)化同一疾病年度內(nèi)多次轉(zhuǎn)診手續(xù)。到統(tǒng)籌地區(qū)外同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療同一疾病的，第二次及其以后均由統(tǒng)籌縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或其授權(quán)的機(jī)構(gòu)備案完成轉(zhuǎn)診即可。
對(duì)24種新農(nóng)合重大疾病在統(tǒng)籌縣域內(nèi)暫無定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可不作轉(zhuǎn)診，可直接到相關(guān)重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)救治。
4.建立異地就醫(yī)登記備案制度。
對(duì)常年外出務(wù)工或長(zhǎng)期居住外地(外省)的參合人員，應(yīng)實(shí)行異地就醫(yī)登記備案制，即是在參合地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地醫(yī)療登記備案，同時(shí)應(yīng)向備案參合人員規(guī)范約定其異地就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。對(duì)其在約定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可按參合地同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策執(zhí)行，并不低于非轉(zhuǎn)診外出就醫(yī)患者報(bào)銷比例。
5.規(guī)范跨年度住院補(bǔ)償。
跨年度住院的參合人員入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照入院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用;跨年度住院的參合人員出院年度新參加新農(nóng)合的，只計(jì)算新參合年度發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用;跨年度住院的參合人員出院年度未參合的，只計(jì)算上年度住院醫(yī)療費(fèi)用，按照上年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用。
(三)完善重大疾病保障政策
繼續(xù)實(shí)施新農(nóng)合兒童兩病(先心病、急性白血病)、婦女兩癌(乳腺癌、宮頸癌)、終末期腎病、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海貧血、老年性白內(nèi)障、兒童先天性尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥等24種重大疾病保障工作，實(shí)施按病種付費(fèi)，補(bǔ)償政策由省衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)一制定調(diào)整，省內(nèi)重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)報(bào)。
(四)院外、院前檢查的補(bǔ)償
1.院外檢查。
患者在縣內(nèi)醫(yī)院住院，住院期間因缺乏相應(yīng)檢查設(shè)備需要到外院檢查的，所發(fā)生的檢查費(fèi)用納入當(dāng)次住院費(fèi)用，一并按政策規(guī)定報(bào)銷。
2.院前檢查。
參合患者在某醫(yī)院住院，入院前七天內(nèi)的、該院的、本次住院疾病相關(guān)的門診檢查費(fèi)用計(jì)入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算和補(bǔ)償。參合患者因同一疾病在上級(jí)醫(yī)院檢查后到下級(jí)醫(yī)院住院的，上級(jí)醫(yī)院相關(guān)門診檢查費(fèi)也可計(jì)入當(dāng)次住院費(fèi)用一并計(jì)算和補(bǔ)償。
(五)調(diào)整完善大病保險(xiǎn)政策
各市州要根據(jù)上年度大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，科學(xué)調(diào)整完善大病保險(xiǎn)的起付線、分段補(bǔ)償比例，將并嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)一規(guī)定的大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，確保大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在新農(nóng)合基本補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上提高不低于10個(gè)百分點(diǎn)，切實(shí)減輕發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用參合患者的負(fù)擔(dān)。
(六)建立貧困人口“兩提高、兩降低”補(bǔ)償優(yōu)惠政策
各地要按照黔黨辦發(fā)[2015]40號(hào)《關(guān)于提高農(nóng)村貧困人口醫(yī)療救助保障水平推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧的實(shí)施方案》要求，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定新農(nóng)合基本補(bǔ)償和大病保險(xiǎn)對(duì)11類救助保障對(duì)象的“兩提高、兩降低”傾斜政策，即提高門診報(bào)銷水平，提高住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例，增長(zhǎng)幅度不低于5個(gè)百分點(diǎn);降低大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付線，降低貧困人口大病費(fèi)用個(gè)人實(shí)際支出，有效發(fā)揮多重保障機(jī)制。
(七)建立對(duì)老年人的補(bǔ)償優(yōu)惠政策
鼓勵(lì)各地根據(jù)資金情況制定對(duì)老年人住院補(bǔ)償?shù)膬?yōu)惠政策。
(八)將假肢、助聽器的費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍
將參合群眾假肢和助聽器的配置費(fèi)用納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍，最高補(bǔ)助額每具大腿假肢為1700元，每具小腿假肢為800元，7周歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每只為3500元。
四、積極推進(jìn)支付方式改革
(一)擴(kuò)大按病種付費(fèi)范圍
除24種新農(nóng)合重大疾病及肺結(jié)核按原有關(guān)文件實(shí)施按病種付費(fèi)外，我委將在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選取部分常見病種實(shí)施按病種付費(fèi)(另行發(fā)文)，并出臺(tái)縣級(jí)醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)病種付費(fèi)指導(dǎo)定額標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)各地?cái)U(kuò)大按病種付費(fèi)范圍。
(二)新農(nóng)合支付方式改革試點(diǎn)縣的補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)
鼓勵(lì)和支持各統(tǒng)籌縣積極推進(jìn)新農(nóng)合支付方式改革，各支付方式改革縣年度補(bǔ)償政策除省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策和重大疾病保障政策按省級(jí)統(tǒng)一規(guī)定、市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策按市級(jí)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行外，其縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策可按各自支付方式改革政策執(zhí)行。
五、有關(guān)要求
(一)嚴(yán)格執(zhí)行明確規(guī)定內(nèi)容
凡是本方案已作明確規(guī)定的重點(diǎn)內(nèi)容，各地必須嚴(yán)格執(zhí)行。本方案僅作原則規(guī)定項(xiàng)目，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際和基金承受能力，做出合理、詳細(xì)的規(guī)定。鼓勵(lì)各地探索創(chuàng)新，但“地方特色”應(yīng)充分考慮必要性、重要性、公平性、可操作性和可持續(xù)性。
(二)繼續(xù)完善跨區(qū)域即時(shí)結(jié)報(bào)
繼續(xù)完善新農(nóng)合信息系統(tǒng)建設(shè)和即時(shí)結(jié)報(bào)工作程序，規(guī)范運(yùn)作流程，加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)管，提高服務(wù)質(zhì)量，方便參合人員看病就醫(yī)和結(jié)算補(bǔ)償，保證新農(nóng)合基金合理使用。
意外傷害住院費(fèi)用不實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)(但醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)查提供患者是否有第三方責(zé)任人的相關(guān)證據(jù))，具體認(rèn)定和補(bǔ)償辦法由各統(tǒng)籌地區(qū)自行制定。
(三)強(qiáng)化新農(nóng)合補(bǔ)償實(shí)施方案審核備案制度
各市州應(yīng)在本通知的基礎(chǔ)上，根據(jù)本地實(shí)際和以往年度統(tǒng)籌基金結(jié)余情況制定具體的實(shí)施方案，經(jīng)省新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室審核后正式發(fā)文，并將正式文件于3月底前報(bào)省衛(wèi)生計(jì)生委備案。
