金華深化醫(yī)保支付方式改革最新消息

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醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容,是減輕群眾看病負擔(dān)的有效舉措,對進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長具有重大意義。當(dāng)前,金華市區(qū)醫(yī)保支付方式存在諸多問題,亟需加快改革。

2012年金華市區(qū)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項制度整合,建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。目前,從覆蓋面看,市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保率已多年穩(wěn)定在95%以上,基本實現(xiàn)了“全覆蓋”;從補償水平看,市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已形成以基本醫(yī)療保險為主體,大額醫(yī)療補充保險和大病醫(yī)療商業(yè)補充保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系,住院實際補償水平達到57%,加上大額醫(yī)療補充保險和大病醫(yī)療商業(yè)補充保險報銷費用,住院實際補償水平可達70%以上,補償水平位居全省前列,已經(jīng)實現(xiàn)從“低水平”向“高水平”的轉(zhuǎn)變。

然而,當(dāng)前以服務(wù)單元付費為主的醫(yī)保支付方式,主要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)住院人次進行償付,實施多年來,控費效果不理想,醫(yī);鹬С龀尸F(xiàn)大幅增長態(tài)勢,并引發(fā)了群眾醫(yī)保權(quán)益受損、新技術(shù)開展受限、醫(yī)療資源浪費嚴重、醫(yī);鹬Ц讹L(fēng)險加劇等系列問題,如果不及時推動支付方式改革,市區(qū)醫(yī)療保險制度將面臨著不可持續(xù)的風(fēng)險。

市區(qū)應(yīng)將醫(yī)保支付方式改革作為社會體制改革重點突破項目,按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則,實行總額預(yù)算管理下,加快推進按病種付費方式、鼓勵DRGs付費方式作為改革的重點實現(xiàn)目標(biāo),實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動,保障參保群眾較高質(zhì)量的就醫(yī)服務(wù)需求。

(一)實行總額預(yù)算管理。進一步完善基金預(yù)算和費用結(jié)算管理,合理確定、分解基金總額控制指標(biāo),建立激勵約束機制,加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管,不斷提升總額控制管理水平。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的溝通,健全定點醫(yī)療機構(gòu)額度分配協(xié)商機制,將單個醫(yī)院總控變?yōu)榈貐^(qū)總控,促進醫(yī)療機構(gòu)之間有序競爭,解決定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制超標(biāo)、地區(qū)總額費用超支問題。加強總額控制日常管理,認真分析監(jiān)控基金支出數(shù)據(jù),對連續(xù)超出控制指標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu),采取下達費用超支預(yù)警通知書、約談院長、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式,實行彈性結(jié)算,“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”。進一步完善總額控制政策,探索總額控制與點數(shù)法結(jié)合的辦法,鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供規(guī)范服務(wù),嚴格控制過度服務(wù),實現(xiàn)由“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變。

(二)推進按病種付費方式改革,鼓勵DRGs付費方式。按病種付費方式,特別是疾病診斷相關(guān)組(DRGs)付費方式,從國內(nèi)國外的實踐效果來看,是一種較為合理的醫(yī)療費用管理方法,也是一種較為科學(xué)的質(zhì)量評價方法,有利于促進醫(yī)療機構(gòu)建立合理成本約束機制、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為、控制醫(yī)療費用不合理增長和減輕參保患者醫(yī)療費用負擔(dān)。市區(qū)要加快推進按病種付費方式改革,鼓勵DRGs付費方式,實行總額控制與點數(shù)法(分值法)結(jié)合的辦法,進一步提升醫(yī)保支付方式改革效率,同時推進各醫(yī)院的醫(yī)療管理服務(wù)水平上一臺階。

(三)建立對醫(yī)療新技術(shù)的單獨結(jié)算制度。通過建立聯(lián)席會議制度和協(xié)商談判機制,對新技術(shù)、新項目、重點學(xué)科等醫(yī)療業(yè)務(wù)開展進行重點扶持,通過專家評審,成本評價,協(xié)調(diào)談判等方式,按成本和合理利潤方式單獨給予定價的特殊病例結(jié)算方式,全面促進新技術(shù)、新項目、重點學(xué)科等醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平,造福市區(qū)百姓。

(四)建立與DRGs付費方式適應(yīng)的評價和監(jiān)管體系。設(shè)立年度質(zhì)量考核激勵基金池,引入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價,計算各醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量系數(shù),依據(jù)總質(zhì)量水平分配質(zhì)量考核激勵基金,服務(wù)質(zhì)量系數(shù)由DRGs、患者滿意度評價、綜合評價、審核結(jié)果評價等方面構(gòu)成。建立分值對照誠信機制,將病種分值對照情況納入定點協(xié)議進行日常管理,對“診斷升級”和“高套分值”等問題,結(jié)算時采取相應(yīng)的處罰措施,同時積極開展臨床路徑研究,對在診治過程中人為降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的行為予以嚴格查處并追究責(zé)任。定期組織醫(yī)療機構(gòu)進行“病例互檢”,組織專家會審疑似“套高”病例。

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