醫(yī)保支付方式改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容，是減輕群眾看病負擔的有效舉措，對進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)藥費用不合理增長具有重大意義。當前，金華市區(qū)醫(yī)保支付方式存在諸多問題，亟需加快改革。
2012年金華市區(qū)新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項制度整合，建立了統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。目前，從覆蓋面看，市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保率已多年穩(wěn)定在95%以上，基本實現(xiàn)了“全覆蓋”;從補償水平看，市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已形成以基本醫(yī)療保險為主體，大額醫(yī)療補充保險和大病醫(yī)療商業(yè)補充保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系，住院實際補償水平達到57%，加上大額醫(yī)療補充保險和大病醫(yī)療商業(yè)補充保險報銷費用，住院實際補償水平可達70%以上，補償水平位居全省前列，已經(jīng)實現(xiàn)從“低水平”向“高水平”的轉變。
然而，當前以服務單元付費為主的醫(yī)保支付方式，主要根據(jù)醫(yī)療機構住院人次進行償付，實施多年來，控費效果不理想，醫(yī)�；鹬С龀尸F(xiàn)大幅增長態(tài)勢，并引發(fā)了群眾醫(yī)保權益受損、新技術開展受限、醫(yī)療資源浪費嚴重、醫(yī)保基金支付風險加劇等系列問題，如果不及時推動支付方式改革，市區(qū)醫(yī)療保險制度將面臨著不可持續(xù)的風險。
市區(qū)應將醫(yī)保支付方式改革作為社會體制改革重點突破項目，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行總額預算管理下，加快推進按病種付費方式、鼓勵DRGs付費方式作為改革的重點實現(xiàn)目標，實現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，保障參保群眾較高質量的就醫(yī)服務需求。
(一)實行總額預算管理。進一步完善基金預算和費用結算管理，合理確定、分解基金總額控制指標，建立激勵約束機制，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，不斷提升總額控制管理水平。加強醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的溝通，健全定點醫(yī)療機構額度分配協(xié)商機制，將單個醫(yī)院總控變?yōu)榈貐^(qū)總控，促進醫(yī)療機構之間有序競爭，解決定點醫(yī)療機構總額控制超標、地區(qū)總額費用超支問題。加強總額控制日常管理，認真分析監(jiān)控基金支出數(shù)據(jù)，對連續(xù)超出控制指標的定點醫(yī)療機構，采取下達費用超支預警通知書、約談院長、暫停撥款、年終按協(xié)議清算等方式，實行彈性結算，“結余留用、超支分擔”。進一步完善總額控制政策，探索總額控制與點數(shù)法結合的辦法，鼓勵醫(yī)療機構提供規(guī)范服務，嚴格控制過度服務，實現(xiàn)由“要我控費”到“我要控費”的轉變。
(二)推進按病種付費方式改革，鼓勵DRGs付費方式。按病種付費方式，特別是疾病診斷相關組(DRGs)付費方式，從國內國外的實踐效果來看，是一種較為合理的醫(yī)療費用管理方法，也是一種較為科學的質量評價方法，有利于促進醫(yī)療機構建立合理成本約束機制、規(guī)范醫(yī)療機構臨床診療行為、控制醫(yī)療費用不合理增長和減輕參�；颊哚t(yī)療費用負擔。市區(qū)要加快推進按病種付費方式改革，鼓勵DRGs付費方式，實行總額控制與點數(shù)法(分值法)結合的辦法，進一步提升醫(yī)保支付方式改革效率，同時推進各醫(yī)院的醫(yī)療管理服務水平上一臺階。
(三)建立對醫(yī)療新技術的單獨結算制度。通過建立聯(lián)席會議制度和協(xié)商談判機制，對新技術、新項目、重點學科等醫(yī)療業(yè)務開展進行重點扶持，通過專家評審，成本評價，協(xié)調談判等方式，按成本和合理利潤方式單獨給予定價的特殊病例結算方式，全面促進新技術、新項目、重點學科等醫(yī)療業(yè)務發(fā)展，提高醫(yī)療服務質量和水平，造福市區(qū)百姓。
(四)建立與DRGs付費方式適應的評價和監(jiān)管體系。設立年度質量考核激勵基金池，引入醫(yī)療服務質量評價，計算各醫(yī)療機構的服務質量系數(shù)，依據(jù)總質量水平分配質量考核激勵基金，服務質量系數(shù)由DRGs、患者滿意度評價、綜合評價、審核結果評價等方面構成。建立分值對照誠信機制，將病種分值對照情況納入定點協(xié)議進行日常管理，對“診斷升級”和“高套分值”等問題，結算時采取相應的處罰措施，同時積極開展臨床路徑研究，對在診治過程中人為降低醫(yī)療服務質量的行為予以嚴格查處并追究責任。定期組織醫(yī)療機構進行“病例互檢”，組織專家會審疑似“套高”病例。
