北京市大病醫(yī)療保險條例,北京市大病醫(yī)療保險報銷范圍

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“辛辛苦苦三十年,一病回到解放前”。不過,如今利好政策來了,2015年底前大病保險將覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,屆時我們再也不會為看不起大病而發(fā)愁了。

1、“大病醫(yī)!笨梢远螆箐N了

所謂的“大病醫(yī)!保闯青l(xiāng)居民大病保險,就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金,向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險,對參保人患高額醫(yī)療費大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用,給予“二次報銷”。

也就是說,參保人員年度內(nèi)累計發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用,也可以部分或全部通過大病醫(yī)保來支付。

舉個例子,度北京新農(nóng)合大病醫(yī)療保險起付線為20226元,在起付線以內(nèi),可以享受50%?75%的報銷比例,超過起付線,除了享受新農(nóng)合報銷外,還能享受大病醫(yī)療保險50%?60%的報銷比例。

2、以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為大病界定標(biāo)準(zhǔn)

“大病”有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)。但這次明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為界定標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)個人自付部分超過一定額度,就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,出現(xiàn)因病致貧、因病返貧了,就認(rèn)為這個病是大病了。

同樣,北京市大病醫(yī)療保險所保障的大病,只有“符合北京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用,在基本醫(yī)療保險報銷后”的高額費用,才納入北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍,進行“二次報銷”。

3、“大病”醫(yī)保不會增加居民繳費負(fù)擔(dān),資金來源有保障

從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,對參保大病患者需個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用給予保障,今年支付比例達到50%以上,今后還要逐步提高,有效減輕大病患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。到2017年,建立比較完善的大病保險制度。

4、“大病醫(yī)保”覆蓋哪些人群?

大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。具體來說,主要是四大類人員:

1、學(xué)生兒童

2、城鎮(zhèn)老年人

3、無業(yè)居民

4、殘疾人

此外,有工作的、有正式職業(yè)的則不屬于這個范圍。

5、和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有什么區(qū)別?

大病醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有很大的區(qū)別。他們執(zhí)行兩套不同的保障體系。首先,繳費年限不同,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險達到繳費年限(男25年、女20年)的,退休后不再繳費,而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險必須每年繳費,不繳費不享受待遇。 其次,戶籍要求不同。

另外,繳費標(biāo)準(zhǔn)及保費來源也大有不同。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府會給予適當(dāng)補貼;城鎮(zhèn)職工醫(yī)保不享受政府補貼。

6、北京市城鄉(xiāng)居民大病保險支付范圍:

參保人員享受當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后,個人自付醫(yī)療費用(已享受民政部門醫(yī)療救助金額做相應(yīng)扣減)超過上一年度本市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的部分,納入大病保險支付范圍。 納入大病保險報銷范圍的個人自付醫(yī)療費用包括:

①城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費用;

②城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下按照比例應(yīng)當(dāng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;

③檢查、治療項目中使用大型醫(yī)用設(shè)備及單項費用在200元(含)以上應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;

④基本醫(yī)療保險診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍中的乙類應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;

⑤《北京市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的乙類藥品應(yīng)當(dāng)由個人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;

⑥城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金最高支付限額以上參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付規(guī)定可納入報銷范圍的醫(yī)療費用以及符合③、④、⑤的醫(yī)療費用。

7、大病醫(yī)療保險的報銷比例是多少?

大病保險實行“分段計算、累加支付”;起付標(biāo)準(zhǔn)以上(不含)部分累加5萬元(含)以內(nèi)的個人自付醫(yī)療費用,由大病保險基金支付50%,超過5萬元(不含)以上的個人自付醫(yī)療費用,由大病保險基金支付60%,上不封頂;大病保險一個醫(yī)療保險年度結(jié)算一次。

8、大病醫(yī)療保險不包括的范圍

大病醫(yī)療保險不包括的范圍如下:

①未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

②患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;

③因交通事故造成傷害的;

④因本人違法造成傷害的;

⑤因責(zé)任事故造成食物中毒的;

⑥因自殺導(dǎo)致治療的;

⑦因醫(yī)療事故造成傷害的;

⑧按國家和本市規(guī)定醫(yī)療費用應(yīng)當(dāng)自理的。

9、參保人需社區(qū)首診持卡就醫(yī)

大病醫(yī)保依據(jù)醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行報銷,就醫(yī)時請參保居民一定要持卡就醫(yī),以確保就醫(yī)報銷數(shù)據(jù)完整,報銷費用準(zhǔn)確。同時,參保居民要堅持社區(qū)首診制度,合理就醫(yī)。

在社?▉G失補換期間,參保居民需留好就醫(yī)單據(jù),手工報銷時,醫(yī)療費用也將通過信息系統(tǒng)上傳。

如參保居民需查詢就醫(yī)報銷明細(xì),可到戶籍所在地的社保所查詢個人醫(yī)療費用報銷情況。


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