常德大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年常德大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、常德大病救助政策規(guī)定

常德市醫(yī)療救助實施細(xì)則

第一章  總則

第一條  為進(jìn)一步健全完善醫(yī)療救助制度，根據(jù)《中共湖南省委湖南省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（湘發(fā)〔2021〕3號）、《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈湖南省醫(yī)療救助辦法〉的通知》（湘政辦發(fā)〔2021〕62號）精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細(xì)則。

第二條  醫(yī)療救助是基本醫(yī)療三重保障的兜底保障制度，通過政府資助困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，對參加基本醫(yī)療保險的困難人員實施住院醫(yī)療救助和門診醫(yī)療救助，最大限度防止困難群眾因病返貧、因病致貧。

第三條  醫(yī)療救助遵循下列基本原則：政府主導(dǎo)、部門協(xié)作；救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)；與基本醫(yī)療保險、大病保險（大病互助）、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險有效銜接、形成合力；公開、公平、公正、便民。

第四條  市人民政府負(fù)責(zé)統(tǒng)籌全市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，合理確定本地區(qū)的醫(yī)療救助政策，規(guī)范工作流程。

市民政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一全市低收入家庭認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范低收入家庭認(rèn)定程序，指導(dǎo)區(qū)縣市做好相關(guān)對象認(rèn)定工作，支持慈善救助發(fā)展；市財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集、撥付和資金使用的監(jiān)督管理工作；市衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強對全市醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級診療；市審計部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)區(qū)縣市做好醫(yī)療救助資金審計相關(guān)工作；市退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)區(qū)縣市做好退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎(chǔ)信息的確認(rèn)；市鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)指導(dǎo)區(qū)縣市做好防止返貧監(jiān)測對象（即脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶。下同）的監(jiān)測工作，會同相關(guān)部門指導(dǎo)區(qū)縣市做好有返貧致貧風(fēng)險的重病患者認(rèn)定工作；市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)全市醫(yī)療救助工作的組織實施，加強對醫(yī)療救助工作的監(jiān)督管理；市殘聯(lián)負(fù)責(zé)指導(dǎo)區(qū)縣市做好殘疾人相關(guān)認(rèn)定工作。

第五條  區(qū)縣市人民政府（管委會）負(fù)責(zé)實施本地區(qū)醫(yī)療救助工作。

縣級民政部門負(fù)責(zé)特困供養(yǎng)人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、困難重度殘疾人的認(rèn)定，做好低收入人口的監(jiān)測，負(fù)責(zé)本實施細(xì)則所列第三類救助對象和再救助對象家庭經(jīng)濟狀況的核定、評估與認(rèn)定，支持慈善救助發(fā)展；縣級財政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療救助資金的籌集和監(jiān)督管理；縣級衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理；縣級審計部門負(fù)責(zé)對醫(yī)療救助資金管理和使用情況的審計；縣級退役軍人事務(wù)部門負(fù)責(zé)退役軍人和其他優(yōu)撫對象基礎(chǔ)信息的確認(rèn)；縣級鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好防止返貧監(jiān)測對象的監(jiān)測，會同相關(guān)部門做好有返貧致貧風(fēng)險的重病患者認(rèn)定和相關(guān)基礎(chǔ)信息共享；縣級醫(yī)療保障部門具體負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作的組織實施；縣級殘疾人聯(lián)合會負(fù)責(zé)殘疾人殘疾類別、等級的認(rèn)定和基礎(chǔ)信息的確認(rèn)。

第六條  鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助申請受理、調(diào)查核實和基礎(chǔ)資料審核等工作。

第二章  醫(yī)療救助對象范圍

第七條  醫(yī)療救助對象分為三類：

（一）一類救助對象為特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童（以下統(tǒng)稱一類救助對象）；

（二）二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監(jiān)測范圍的防止返貧監(jiān)測對象（以下統(tǒng)稱二類救助對象）；

（三）三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的因病致貧大病患者（以下統(tǒng)稱三類救助對象）。

第八條  第三類救助對象申請醫(yī)療救助，應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一：

（一）向戶籍所在地醫(yī)療保障部門提出醫(yī)療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產(chǎn)不足以支付醫(yī)療費用自負(fù)部分的重病患者；

（二）個人年度醫(yī)保政策范圍內(nèi)自負(fù)醫(yī)療費用達(dá)到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。

第三章  醫(yī)療救助方式和標(biāo)準(zhǔn)

第九條  醫(yī)療救助的支付范圍包括：救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險（大病互助）、補充醫(yī)療保險等報銷后，符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的自負(fù)費用；國家規(guī)定納入醫(yī)療保障范圍的罕見病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)（包括基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)維持診療必需的醫(yī)療費用、罕見病特殊藥品費用）。罕見病根據(jù)國家衛(wèi)健委等部門明確的范圍確定。

下列醫(yī)療費用不納入救助范圍：

（一）到非醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)、購藥的費用或無正當(dāng)理由未經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外就醫(yī)的醫(yī)療費用；

（二）保健、整形美容等發(fā)生的醫(yī)療費用；

（三）交通、醫(yī)療事故等依法應(yīng)由第三方承擔(dān)支付責(zé)任的醫(yī)療費用；

（四）法律法規(guī)及政策規(guī)定的其他情形。

第十條  參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期對醫(yī)療救助對象實行同繳同補，個人只需按規(guī)定繳納個人應(yīng)繳部分資金；在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費期結(jié)束以后新增的各類困難人員不納入當(dāng)年參保繳費的資助范圍。

第十一條  住院醫(yī)療救助。救助對象住院發(fā)生屬于醫(yī)療救助政策支付范圍內(nèi)，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上、10萬元以內(nèi)的個人自負(fù)醫(yī)療費用部分，按一定比例救助。

（一）一類救助對象：不設(shè)起付線，按照90%比例給予救助；

（二）二類救助對象：起付線為1500元 ，按照70%比例給予救助；

（三）三類救助對象：起付線為6500元，按照50%比例給予救助；

（四）對符合醫(yī)療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內(nèi)，對照同類困難人員醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)提高10%比例給予救助。

第十二條  門診醫(yī)療救助�；悸圆⌒枰L期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫(yī)療救助對象，個人門診自負(fù)醫(yī)療費用較高，達(dá)到救助標(biāo)準(zhǔn)以上部分的金額，按一定比例救助。

（一）特殊疾病門診救助。按照醫(yī)療保障部門特殊疾病門診病種范圍實行救助，年度救助限額為8000元。一類救助對象不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)個人自負(fù)醫(yī)療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內(nèi)個人自負(fù)醫(yī)療費用按照50%比例給予救助。

（二）重特大疾病門診醫(yī)療救助�；贾靥卮蠹膊⌒枰L期門診治療的，按照相應(yīng)類別救助對象住院醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，納入住院醫(yī)療救助年度限額范圍。

第十三條  再救助制度。對基本醫(yī)保、大病保險（大病互助）和醫(yī)療救助三重制度支付后，政策范圍內(nèi)個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用仍較重，且經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定，有返貧致貧風(fēng)險的人員，予以再救助。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。我市上年度居民人均可支配收入的25%，2022年度起付線為6500元。

（二）救助標(biāo)準(zhǔn)。再救助對象一個自然年度內(nèi)，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（大病互助）和醫(yī)療救助三重制度支付后，累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除再救助起付線以后，一類救助對象予以全額救助，二類救助對象按照60%的比例給予救助，三類救助對象按照50%的比例給予救助。

（三）救助限額。年度實際救助限額3萬元。

第四章  醫(yī)療救助的申請、確認(rèn)和結(jié)算支付

第十四條  一類、二類救助對象憑本人身份證和相關(guān)資料到市域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，直接享受醫(yī)療救助待遇，應(yīng)由醫(yī)療救助資金支付的費用，由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行“一站式”結(jié)算；經(jīng)轉(zhuǎn)診程序到市域外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)提出書面申請，經(jīng)縣級醫(yī)療保障部門審核后享受醫(yī)療救助待遇。

第十五條  第三類救助對象和再救助對象申請救助程序。

（一）提出申請。申請人向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提出申請，填寫醫(yī)療救助申請表，并如實提供以下材料：

1.身份證或戶口簿原件及復(fù)印件（委托他人辦理申請的，同時提供受委托人的身份證或戶口簿原件及復(fù)印件）；

2.“一卡通”或銀行卡復(fù)印件；

3.當(dāng)年度疾病診斷書或病史證明材料；

4.相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)出具的當(dāng)年度醫(yī)療費用結(jié)算清單、轉(zhuǎn)診證明等能夠證明合規(guī)醫(yī)療費用的有效憑證等；

5.民政、鄉(xiāng)村振興部門出具的身份認(rèn)定、家庭財產(chǎn)、收入狀況、家庭成員等證明材料。

（二）入戶核查。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）受理醫(yī)療救助申請后，應(yīng)當(dāng)在10個工作日內(nèi)，組織工作人員完成入戶調(diào)查核實和基礎(chǔ)資料審核。入戶調(diào)查時，調(diào)查人員須到申請人家中調(diào)查其家庭人員狀況、家庭收入財產(chǎn)狀況和吃、穿、住、用等實際生活狀況。根據(jù)申請人申報的家庭收入和財產(chǎn)狀況，核查其真實性和完整性。調(diào)查核實后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)出具家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查表等評估材料，同時對其醫(yī)療救助申請?zhí)岢龀鯇徱庖姡⑿鑼⑾嚓P(guān)評估和審核資料（包括醫(yī)療救助申請表、家庭經(jīng)濟狀況調(diào)查表、相關(guān)職能部門出具的證明材料及前期收集的申請對象相關(guān)資料）提交至縣級醫(yī)療保障部門。如遇突發(fā)性重特大疾病患者，應(yīng)特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由并通知申請人。

（三）審核支付�？h級醫(yī)療保障部門在收到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）申報材料后，在10個工作日內(nèi)完成審核。對符合條件的申請，在完成審核后10個工作日內(nèi)，將救助資金匯入救助對象銀行賬戶或“一卡通”賬戶，并將批準(zhǔn)意見通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）；對不符合條件的申請，應(yīng)當(dāng)將材料退回，作出不予批準(zhǔn)決定，并通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）書面告知申請人并說明理由。

（四）定期公示。鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)應(yīng)當(dāng)在每季度末，根據(jù)縣級醫(yī)療保障部門當(dāng)季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象所在村（社區(qū)）固定公示欄進(jìn)行公示，公示期為5個工作日，接受社會監(jiān)督。公示期內(nèi)有異議的，縣級醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自接到異議之日起10個工作日內(nèi)組織調(diào)查核實，并將調(diào)查結(jié)果予以公布。經(jīng)調(diào)查，確屬違規(guī)享受醫(yī)療救助待遇的要及時將救助資金予以追回。 第三類救助對象和再救助對象，每次醫(yī)療救助待遇享受都需經(jīng)申請、審核、公示等規(guī)范程序。

第十六條  一類、二類救助對象在市域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)實行“一站式”結(jié)算。

（一）參保地就醫(yī)“一站式”結(jié)算。一類、二類救助對象在參保地醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)保、大病保險（大病互助）、醫(yī)療救助支付的，由醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定記賬結(jié)算，救助對象只需支付由個人負(fù)擔(dān)的費用，醫(yī)院墊付資金由醫(yī)療機構(gòu)與區(qū)縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

（二）市域內(nèi)異地就醫(yī)“一站式”結(jié)算。一類、二類救助對象在參保地以外的市域內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)保、大病保險（大病互助）、醫(yī)療救助支付的，由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，市、縣級醫(yī)保部門再按照異地就醫(yī)費用結(jié)算相關(guān)規(guī)定與醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。區(qū)縣市醫(yī)療保障部門應(yīng)綜合考慮往年數(shù)據(jù)、政策調(diào)整、醫(yī)療費用增長等因素，合理測算異地住院“一站式”結(jié)算年度支出，并在年初向市醫(yī)保事務(wù)中心資金專戶預(yù)撥2個月的備用金，以后每個月15日前撥付上月結(jié)算資金，年底進(jìn)行統(tǒng)一清算。

第十七條  各區(qū)縣市醫(yī)保部門要建立詳細(xì)、精準(zhǔn)的醫(yī)療救助臺賬，及時在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)做好各類救助對象身份標(biāo)識。醫(yī)保與民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)等部門要定期進(jìn)行信息共享，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監(jiān)測范圍，重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險（大病互助）等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監(jiān)測對象，掌握其醫(yī)療費用支出和個人負(fù)擔(dān)情況，及時更新基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，按規(guī)定落實醫(yī)療救助待遇。

第五章  資金籌集與管理

第十八條  醫(yī)療救助基金的來源包括：

（一）上級財政下?lián)艿尼t(yī)療救助資金；

（二）各區(qū)縣市本級財政預(yù)算的配套資金；

（三）社會捐贈資金；

（四）其他資金。

醫(yī)療救助資金實行專戶儲存、專戶管理、�？顚Ｓ�。

第十九條  醫(yī)療保障部門要根據(jù)救助對象規(guī)模、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費增長等因素科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求�？h級財政部門要根據(jù)資金需求以及工作開展情況，結(jié)合本地財力，統(tǒng)籌安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入預(yù)算管理。當(dāng)年度區(qū)縣市醫(yī)療救助資金出現(xiàn)缺口的，由各區(qū)縣市醫(yī)療救助累計結(jié)余資金解決，不足部分由各區(qū)縣市人民政府（管委會）負(fù)責(zé)補足。

第二十條  中央、省轉(zhuǎn)移支付的醫(yī)療救助資金按省財政和省醫(yī)療保障部門的分配方案安排至區(qū)縣市。省方案未確定部分，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門根據(jù)省級有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分配。

第二十一條  各區(qū)縣市要加強醫(yī)療救助資金使用管理，確保安全使用、管理規(guī)范。對脫貧攻堅期間農(nóng)村建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障相關(guān)政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫(yī)療保險、大病保險（大病互助）和醫(yī)療救助三重保障，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)政策、管理、服務(wù)基本統(tǒng)一。

第二十二條  資助救助對象參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助資金，在集中參保繳費期結(jié)束后一個月內(nèi)，縣級醫(yī)療保障部門提出申請，經(jīng)縣級財政部門審核后由相關(guān)職能部門核撥至基本醫(yī)療保險基金賬戶。“一站式”結(jié)算需要的醫(yī)療救助資金，縣級醫(yī)療保障部門提出申請，經(jīng)縣級財政部門審核后由相關(guān)職能部門或單位定期核撥至“一站式”結(jié)算資金專戶，縣級醫(yī)療保障部門按規(guī)定及時撥付至定點醫(yī)療機構(gòu)資金賬戶。其余醫(yī)療救助資金按規(guī)定程序?qū)徍�，并按�?guī)定及時匯入救助對象“一卡通”或銀行賬戶。

第六章  保障措施

第二十三條  區(qū)縣市人民政府（管委會）要加強醫(yī)療救助工作的管理，為醫(yī)療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證�？h級醫(yī)療保障部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）要強化醫(yī)療救助責(zé)任，按要求配備與其職能任務(wù)相適應(yīng)的人員力量，落實工作經(jīng)費，保障醫(yī)療救助工作順利開展。

第七章  監(jiān)督管理

第二十四條  任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助資金。

第二十五條  醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金的，一經(jīng)查實立即取消救助，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回非法獲取的醫(yī)療救助金；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。

第二十六條  醫(yī)療救助經(jīng)辦工作人員應(yīng)當(dāng)依法對醫(yī)療救助申請開展調(diào)查、審核、審批。在醫(yī)療救助工作中有濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，移送紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)處理，并追究有關(guān)人員的責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究法律責(zé)任。

第二十七條  定點醫(yī)療機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，按照有關(guān)規(guī)定，暫緩或不予撥付相關(guān)費用；性質(zhì)惡劣，造成醫(yī)療救助資金重大損失或社會影響嚴(yán)重的，終止服務(wù)協(xié)議，并依法追究責(zé)任。

第八章  附則

第二十八條  本實施細(xì)則自2022年1月1日起施行，有效期為5年。市本級職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療救助相關(guān)事項另行規(guī)定。以往文件規(guī)定與本實施細(xì)則不一致的，以本實施細(xì)則為準(zhǔn)；國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

二、常德大病醫(yī)保報銷范圍比例

2022年，我市城鄉(xiāng)居民參保人員大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元，以后年度按照省相關(guān)規(guī)定適時調(diào)整。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。對參保人員一個自然年度內(nèi)，累計個人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷70%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷80%，15萬元以上部分報銷90%。參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案或轉(zhuǎn)診手續(xù)的，各段報銷比例分別下降5個百分點。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。大病保險年度補償限額統(tǒng)一為40萬元，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

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