遼源大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年遼源大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、遼源大病救助政策規(guī)定

遼源市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《吉林省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（吉政辦發(fā)〔2022〕16號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條 完善統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，實現(xiàn)遼源市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)救助對象范圍、救助標準等政策統(tǒng)一。增強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱“三重制度”）綜合保障能力，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用，切實鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障。

第三條 本辦法適用于醫(yī)療費用負擔(dān)較重的遼源市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)困難職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療救助保障及管理工作。

第四條 建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。

醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。

民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。

財政部門要按規(guī)定做好資金支持，落實醫(yī)療救助投入保障責(zé)任。

衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。

稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。

銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。

鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口認定、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。

工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二章 救助對象范圍

第五條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的遼源市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。

一類人員：特困人員。

二類人員：最低生活保障家庭成員（以下稱“低保對象”）、返貧致貧人口。

三類人員：低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下稱“農(nóng)村易返貧致貧人口”）。

四類人員：不符合上述3類人員條件，但因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱“因病致貧重病患者”）。

具有多重身份的救助對象，按照就高不就低原則實施救助。

第六條 對遼源市統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應(yīng)類別給予救助。

第七條 鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過渡期（以下簡稱“過渡期”）內(nèi)，對脫貧人口按照省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定給予醫(yī)療救助托底保障。

第三章 三重制度綜合保障

第八條 困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。其中，一類人員給予全額資助；二類人員給予定額資助。過渡期內(nèi)脫貧不穩(wěn)定且納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的，參照低保對象給予同等定額資助。定額資助標準按照省醫(yī)保局、省財政廳的有關(guān)規(guī)定確定。

第四章 救助費用范圍

第九條 醫(yī)療救助用于保障困難群眾政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。

第十條 由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目原則上應(yīng)符合國家、省有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家、省另有明確規(guī)定外，各縣區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

第五章 救助方式和標準

第十一條 醫(yī)療救助方式包括住院救助、門診救助和傾斜救助。按照救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定救助標準。

第十二條 住院救助。一類人員不設(shè)年度救助起付標準（以下簡稱“起付標準”），政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)按100%比例救助；二類人員不設(shè)起付標準，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)按70%比例救助；三類人員起付標準為1600元，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)按40%比例救助；四類人員起付標準為4000元，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)按30%比例救助。

救助對象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%。孤兒參照特困人員給予同等住院救助和門診救助。

第十三條 門診救助分為門診慢性病救助和門診特殊疾病救助。

（一）門診慢性病救助。

對一類、二類人員實施門診慢性病救助，不設(shè)起付標準，門診慢性病納入救助病種同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診慢性病病種一致。一類人員政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)救助比例為100%，二類人員政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)救助比例為50%。三類、四類人員不享受門診慢性病救助。

門診慢性病年度救助支付限額為1000元，門診慢性病救助限額計入到年度救助限額中。

（二）門診特殊疾病救助。

對救助對象實施門診特殊疾病救助，門診特殊疾病病種同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診特殊疾病病種，并與住院救助共用年度救助限額。救助標準參照相應(yīng)類別救助對象住院救助標準執(zhí)行。

第十四條 年度醫(yī)療救助限額。一類、二類人員年度救助限額為20000元，三類、四類人員年度救助限額為10000元。住院救助和門診救助共用年度救助限額。

第十五條 傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用累計超過20000元的，超出部分按照30%比例給予傾斜救助，傾斜救助年度限額為10000元，不納入年度救助限額。對脫貧人口傾斜救助按照吉林省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)托底救助政策標準執(zhí)行。

第六章 監(jiān)測幫扶機制

第十六條 實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。各有關(guān)部門應(yīng)健全救助信息雙向反饋機制，加強部門間信息共享和核查比對，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口重點監(jiān)測、及時預(yù)警，協(xié)同做好風(fēng)險研判和處置。

第十七條 醫(yī)保部門定期將因病致貧和因病返貧預(yù)警監(jiān)測數(shù)據(jù)推送同級民政、鄉(xiāng)村振興部門，并根據(jù)民政、鄉(xiāng)村振興部門反饋的身份認定情況，分類跟進落實三重制度。

第十八條 暢通救助對象醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。對認定為一類、二類、三類人員的，納入“一站式”結(jié)算，直接獲得醫(yī)療救助。

第十九條 全面建立依申請救助機制，對四類人員通過依申請方式實行救助，救助對象履行個人申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理及初審、縣區(qū)級民政部門會同相關(guān)部門認定身份類別、縣區(qū)級醫(yī)保部門按規(guī)定審批的程序。

第二十條 強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶，綜合保障水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔(dān)情況合理確定。

第七章 社會力量參與救助保障

第二十一條 鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。規(guī)范發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)慈善，推動慈善救助資源和需求精準對接，促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病救助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，通過整合拓展慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

第二十二條 支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富健康保險產(chǎn)品供給，滿足群眾基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第八章 服務(wù)和管理

第二十三條 加快推進一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇保障等經(jīng)辦服務(wù)。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

第二十四條 統(tǒng)一協(xié)議管理，在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)合理確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)，建立完善定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用。

第二十五條 提高綜合服務(wù)管理水平。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照“安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本”的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。

第二十六條 加強對救助對象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，積極推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。

第九章 資金保障管理

第二十七條 各級財政部門每年根據(jù)本轄區(qū)開展醫(yī)療救助工作實際需要和上級補助資金額度，合理安排醫(yī)療救助資金，保障醫(yī)療救助政策落實到位。

第二十八條 各級財政部門要設(shè)立醫(yī)療救助基金專賬，及時將上級醫(yī)療救助補助資金及本級醫(yī)療救助預(yù)算資金撥入專賬，按照�？顚Ｓ谩⑹罩胶獾脑瓌t進行管理和使用，不得從中提取或列支管理費，不得擠占挪用。

第二十九條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當按照財政預(yù)算編制要求，根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標準、醫(yī)藥費用增長情況，以及基本醫(yī)療保險、大病保險報銷水平等，測算下年度醫(yī)療救助資金需求，及時報同級財政部門。各級醫(yī)療保障、財政部門應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。

第十章 組織保障

第三十條 強化黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。

第三十一條 醫(yī)療救助工作實行屬地管理，市政府負責(zé)統(tǒng)籌本市醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，合理制定本縣區(qū)具體政策措施，規(guī)范工作流程，按規(guī)定開展實施醫(yī)療救助，并依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好相關(guān)救助對象醫(yī)療救助申請受理、初審、公示等工作，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。

第三十二條 各縣區(qū)政府要加強基層醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，實現(xiàn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋，提高醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。

第十一章 附 則

第三十三條 根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力和基本醫(yī)療保險門診慢性病、特殊疾病保障情況，市醫(yī)療保障部門會同市財政部門可對起付標準、救助比例、救助限額、門診慢性病、特殊疾病病種等適時進行調(diào)整，報市政府同意后實施。

第三十四條 本辦法自2023年1月1日起施行，未盡事宜按國家和省級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，此前遼源市統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)政策與本辦法不一致的按本辦法執(zhí)行。

二、遼源大病醫(yī)保報銷范圍比例

醫(yī)療救助方式包括住院救助、門診救助和傾斜救助。按照救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定救助標準。

住院救助。一類人員不設(shè)年度救助起付標準（以下簡稱“起付標準”），政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)按100%比例救助；二類人員不設(shè)起付標準，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)按70%比例救助；三類人員起付標準為1600元，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)按40%比例救助；四類人員起付標準為4000元，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)按30%比例救助。

救助對象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%。孤兒參照特困人員給予同等住院救助和門診救助。

門診救助分為門診慢性病救助和門診特殊疾病救助。

（一）門診慢性病救助。

對一類、二類人員實施門診慢性病救助，不設(shè)起付標準，門診慢性病納入救助病種同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診慢性病病種一致。一類人員政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)救助比例為100%，二類人員政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)救助比例為50%。三類、四類人員不享受門診慢性病救助。

門診慢性病年度救助支付限額為1000元，門診慢性病救助限額計入到年度救助限額中。

（二）門診特殊疾病救助。

對救助對象實施門診特殊疾病救助，門診特殊疾病病種同城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保門診特殊疾病病種，并與住院救助共用年度救助限額。救助標準參照相應(yīng)類別救助對象住院救助標準執(zhí)行。

年度醫(yī)療救助限額。一類、二類人員年度救助限額為20000元，三類、四類人員年度救助限額為10000元。住院救助和門診救助共用年度救助限額。

傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用累計超過20000元的，超出部分按照30%比例給予傾斜救助，傾斜救助年度限額為10000元，不納入年度救助限額。對脫貧人口傾斜救助按照吉林省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)托底救助政策標準執(zhí)行。

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