榆林大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年榆林大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、榆林大病救助政策規(guī)定

榆林市醫(yī)療救助辦法

第一章 總 則

第一條 為切實保障困難群眾基本醫(yī)療和重特大疾病醫(yī)療權益，根據(jù)財政部民政部《城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》、《陜西省社會救助辦法》、《陜西省關于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實施意見》、《陜西省社會救助資金管理辦法》等相關規(guī)章制度，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 醫(yī)療救助工作遵循托住底線、統(tǒng)籌銜接、公開公正、高效便捷的原則，達到保障困難居民基本醫(yī)療和重特大疾病醫(yī)療權益的目的。

第三條 本辦法適用基本醫(yī)療救助和重特大疾病醫(yī)療救助。

第四條 醫(yī)療救助工作實行政府負責制。

（一）民政部門是醫(yī)療救助工作的主管部門，負責醫(yī)療救助工作的政策修訂和組織實施；

（二）財政、發(fā)改、審計、監(jiān)察、衛(wèi)計、教育、住建、人社等市社會救助聯(lián)席會議成員單位在各自職責范圍內(nèi)配合民政部門做好醫(yī)療救助相關工作；

（三）村（居）民委員會協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）做好醫(yī)療救助相關工作。

第二章 基本醫(yī)療救助對象

第五條 基本醫(yī)療救助對象包含以下六類：

（一）特困人員；

（二）最低生活保障對象；

（三）低收入群體。家庭人均收入低于城市最低生活保障標準的1.5倍，且家庭財產(chǎn)狀況符合最低生活保障家庭認定條件的家庭中老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者；

（四）特定救助對象，具體包括：

1.重點優(yōu)撫對象（不含1—6級殘疾軍人、7—10級舊傷復發(fā)殘疾軍人）。

2.無加害人或責任人以及加害人或責任人逃逸或者無力承擔醫(yī)療費用的見義勇為負傷人員。

3.肇事肇禍精神障礙患者。

4.艾滋病機會性感染者。

（五）因病致貧救助對象。家庭上年收入扣除個人自負醫(yī)療費用后，人均不超過城市最低生活保障標準，且家庭財產(chǎn)狀況符合最低生活保障家庭認定條件的家庭成員；

（六）縣級人民政府認定的其他特殊困難人員。

第六條 有下列情形之一的，所產(chǎn)生的醫(yī)療費用不予醫(yī)療救助：

（一）因吸毒、賣淫、嫖娼等違法犯罪行為造成的；

（二）因自傷、自殘或自殺行為造成的；

（三）因酗酒滋事、打架斗毆行為造成的；

（四）因工傷、交通、醫(yī)療等事故造成的；

（五）不能提供基本醫(yī)療保險報銷醫(yī)療費用有效證明的；

（六）跨年度累計的醫(yī)療費用；

（七）保健理療、非疾病治療項目、特需服務的。

第三章 基本醫(yī)療救助標準

第七條 基本醫(yī)療救助標準由市民政局根據(jù)每年資金籌集情況、困難群眾醫(yī)療救助需求等因素，會同市財政局制定全市基本醫(yī)療救助指導標準。

第八條 基本醫(yī)療救助對象住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自負部分不超過大病保險起付線的按以下標準救助：

（一）特困人員給予全額救助；

（二）最低生活保障對象按照70%的比例救助，年度累計封頂線2萬元；

（三）低收入群體、特定救助對象、因病致貧救助對象和縣級政府認定的其他救助對象按50%的比例救助，年度累計封頂線2萬元。

14周歲（含）以下的未成年人救助比例可以上浮10%。

第九條 特困人員和最低生活保障對象經(jīng)醫(yī)療機構確定為慢性病需要門診治療的對象，其費用經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自負門診費用按以下比例救助：

（一）特困人員全額救助；

（二）最低生活保障對象同一年度內(nèi)個人自負門診醫(yī)療費用超過城市低保標準3個月的，超出部分按70%的比例救助，全年累計限額不超過城市最低生活保障年保障標準；

（三）最低生活保障對象患有慢性病的需要通過放化療和透析治療的，同一年度內(nèi)個人自負門診醫(yī)療費用，按70%的比例救助，年度累計封頂線2萬元。

第十條 基本醫(yī)療救助資助參合參保。各縣區(qū)可根據(jù)醫(yī)療救助資金籌集情況按以下標準執(zhí)行：

（一）特困人員個人應繳納的參合參保費用全額資助；

（二）最低生活保障對象按其家庭困難程度分類別、分標準給予定額資助。

第四章 重特大疾病醫(yī)療救助

第十一條 重特大疾病醫(yī)療救助的對象。重特大疾病醫(yī)療救助對象是本辦法所規(guī)定的基本醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)療保險，大病保險報銷后，政策范圍內(nèi)個人自負部分超過大病保險起付線的對象。

第十二條 重特大疾病住院醫(yī)療救助按以下比例救助：

（一）特困人員全額救助；

（二）最低生活保障對象按照70%的比例救助，年度累計封頂線10萬元；

（三）低收入群體和特定救助對象按65%的比例救助，年度累計封頂線10萬元；

（四）因病致貧對象和縣級人民政府確定的其他困難人員按照30%的比例救助，年度累計封頂線10萬元。

第十三條 重特大疾病醫(yī)療救助的程序。

申請重特大疾病醫(yī)療救助的對象，憑戶口本、身份證、基本醫(yī)療保險、大病保險報銷等相關票據(jù)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)進行申請并接受初審，初審通過后報縣區(qū)民政局審核批準。重特大疾病醫(yī)療救助金是指救助對象花費的總費用經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后，個人自付部分按照相應的救助比例給予救助，治療過程中，曾經(jīng)接受基本醫(yī)療救助的，需扣除已經(jīng)救助的基本醫(yī)療救助金。

第十四條 全費用定額醫(yī)療救助。特困人員和最低生活保障對象住院醫(yī)療費用經(jīng)基本醫(yī)療救助或重特大疾病醫(yī)療救助后，個人自負部分仍超過當?shù)厣夏甓热司≡横t(yī)療費用的，給予一次性2000元的定額醫(yī)療救助。

第五章 基本醫(yī)療救助程序

第十五條 因低收入群體、因病致貧對象和縣級政府部門認定的其他特殊困難人員需要醫(yī)療救助前進行身份確認，具體參照《榆林市最低生活保障實施辦法》規(guī)定的辦理程序進行。

第十六條 基本醫(yī)療住院救助“一站式”辦理程序。

特困人員和最低生活保障對象，在全市醫(yī)療救助定點機構住院治療時，向醫(yī)療救助定點機構提供身份證進行登記，醫(yī)療救助定點機構通過醫(yī)療救助系統(tǒng)上報相關縣區(qū)民政局審批。出院時，救助金由醫(yī)療救助定點機構按規(guī)定核算并墊付，縣區(qū)民政局定期與醫(yī)療救助定點機構結算救助資金。

第十七條 基本醫(yī)療住院醫(yī)后救助辦理程序。

（一）醫(yī)后救助普通辦理程序。

經(jīng)過身份確認的基本醫(yī)療救助對象，憑戶口本、身份證、基本醫(yī)療保險報銷相關票據(jù)等材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）申報；鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）初審后報縣區(qū)民政局審批，縣區(qū)民政局按規(guī)定社會化發(fā)放醫(yī)后救助金。

（二）醫(yī)后救助“一站式”辦理程序。

基本醫(yī)療救助對象在非醫(yī)療救助定點機構住院治療出院后，憑戶口本、身份證、基本醫(yī)療保險報銷相關票據(jù)到縣區(qū)民政局核定身份和救助金額，然后到縣區(qū)民政局指定的醫(yī)療救助定點機構結算。

第十八條 基本醫(yī)療門診救助辦理程序。

特困人員和最低生活保障對象憑身份證等有關證件直接在醫(yī)療救助定點機構門診治療，定額內(nèi)費用由醫(yī)療救助定點機構墊付，縣區(qū)民政局定期與醫(yī)療救助定點機構結算救助資金。

第十九條 基本醫(yī)療救助資助參合參保辦理程序。

（一）特困人員參加基本醫(yī)療保險個人繳費部分由縣區(qū)民政局直接向基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構代繳；

（二）最低生活保障對象采取先交后補的形式。

最低生活保障對象在每年參合參保工作開始時先將參合參保費用繳納，帶參合參保證、繳費發(fā)票原件和復印件及相關證明或相關證件到村（居）委會登記；村（居）委會按照資助條件把資助對象匯總后上報到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）；鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）對上報來的資料進行審核，把符合條件的報縣區(qū)民政局審批；縣區(qū)民政局根據(jù)上報人員名單，把資助參合參保費通過金融機構發(fā)給救助對象。

第六章 工作管理

第二十條 住院治療期間身份發(fā)生變化的按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）救助對象住院治療期間，喪失救助對象條件的，當次住院仍按原醫(yī)療救助對象類別享受醫(yī)療救助政策；

（二）在住院期間獲得醫(yī)療救助對象條件的，當次住院起即可按相應醫(yī)療救助對象類別享受醫(yī)療救助政策。

第二十一條 醫(yī)療票據(jù)在同一自然年度內(nèi)有效，跨年度的醫(yī)療票據(jù)不予受理。

第二十二條 醫(yī)療過程中的用藥、診療項目等，完全依照基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險有關規(guī)定執(zhí)行。對確需轉(zhuǎn)診到外地醫(yī)院就診的醫(yī)療救助對象，應按醫(yī)療保險規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或備案手續(xù)。對未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診和分級診療手續(xù)的救助對象，凡基本醫(yī)療保險不予受理的，醫(yī)療救助也不予受理。

第七章 醫(yī)療救助定點機構管理

第二十三條 市、縣區(qū)民政局依據(jù)有關規(guī)定與醫(yī)療救助定點機構簽訂協(xié)議，明確相關權利、責任和義務。醫(yī)療救助定點機構應設立民政醫(yī)療救助服務窗口，配備專職管理人員，完善管理制度，在醫(yī)院醒目位置設置“醫(yī)療救助政策宣傳欄或公開欄”，簡化程序，合理控制醫(yī)療費用，在政策范圍內(nèi)對救助對象醫(yī)療費用給予適當減免。

第二十四條 市、縣區(qū)民政局對醫(yī)療救助定點機構采取定期與不定期檢查、明查與暗訪相結合的方式進行監(jiān)管；邀請財政、審計、衛(wèi)計等部門的行業(yè)專家對醫(yī)療救助定點機構進行綜合評估，并對醫(yī)療救助定點機構工作人員進行計算機軟件操作和社會救助政策等相關培訓。

第八章 資金管理

第二十五條 資金籌集。

（一）中、省補助資金；

（二）社會捐贈資金；

（三）市、縣區(qū)配套資金。

市級財政按照上年度可用財力的1.35%安排資金，統(tǒng)籌用于農(nóng)村五保、臨時救助和醫(yī)療救助；縣級財政按照上年度可用財力的0.6%安排資金，統(tǒng)籌用于農(nóng)村五保、臨時救助和醫(yī)療救助。

第二十六條 資金撥付。

醫(yī)療救助定點機構資金結算實行財政直接支付。由縣區(qū)民政局向同級財政局提交用款計劃，財政局審核后，直接將醫(yī)療救助資金直接支付到醫(yī)療救助定點機構。

其他救助對象經(jīng)個人申請，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）審核后報縣區(qū)民政局審批。由縣區(qū)民政局向同級財政局提出用款申請，財政局通過金融機構發(fā)放到救助對象個人賬戶。

第九章 法律責任

第二十七條 違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由上級行政機關或者監(jiān)察機關責令改正；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

（一）對符合申請條件的救助申請不予受理的；

（二）對符合救助條件的救助申請不予批準的；

（三）對不符合救助條件的救助申請予以批準的；

（四）泄露公民依法不能公開的個人信息，造成后果的；

（五）丟失、篡改社會救助款物、服務記錄等數(shù)據(jù)的；

（六）不按照規(guī)定發(fā)放醫(yī)療救助資金或者提供相關服務的；

（七）在履行醫(yī)療救助職責過程中有其他濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊行為的。

第二十八條 違反本辦法規(guī)定，截留、擠占、挪用、私分醫(yī)療救助資金的，由有關部門責令追回；有違法所得的，沒收違法所得；對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予處分。

第二十九條 采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助資金或者服務的，由有關部門決定停止醫(yī)療救助，責令退回非法獲取的救助資金，并處非法獲取的救助款額價值一倍以上三倍以下的罰款；構成違法犯罪的，依法追究刑事責任。

第三十條 醫(yī)療救助定點機構在工作中違反《榆林市醫(yī)療救助定點機構管理辦法》的，經(jīng)核實后，取消其醫(yī)療救助服務資格。

第三十一條 縣區(qū)民政局每年將救助人員、救助資金等情況分類匯總向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第十章 附則

第三十二條 本辦法從2017年6月5日起施行，有效期從2017年6月5日起至2022年6月4日止。原《榆林市醫(yī)療救助暫行辦法》(榆政發(fā)〔2012〕48號)失效。

二、榆林大病醫(yī)保報銷范圍比例

全市城鎮(zhèn)參保居民住院費用按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定報銷后，個人自付部分的合規(guī)費用（合規(guī)費用=累計自付總額—起付金—100%自付部分）達到2萬元以上部分，進入大病醫(yī)療保險報銷，報銷比例如下：自付部分在2萬元以上到5萬元以下的，按50%比例予以報銷；自付部分在5萬元（含5萬元）以上到10萬元以下的，按60%比例予以報銷；自付部分在10萬元（含10萬元）以上的，按70%比例予以報銷。

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