蘇州大病醫(yī)保怎么辦理流程,蘇州大病醫(yī)療報(bào)銷怎么報(bào)

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那么在蘇州,白血病或者其他大病醫(yī)保社保是否可以報(bào)銷?能夠報(bào)銷比例是多少?

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對(duì)此,12333蘇州人力資源和社會(huì)保障局工作人員答復(fù):

如果是在蘇州參保的蘇州居民,根據(jù)參保的類型,持卡在醫(yī)院刷卡報(bào)銷即可,報(bào)銷比例也依據(jù)參保類型有所不同。

2016年大病醫(yī)保報(bào)銷范圍

參保人有下列情形之一的

享受門診大病待遇

1、慢性腎功能衰竭門診透析;

2、列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

4、血友病?崎T診治療;

5、再生障礙性貧血專科門診治療;

6、地中海貧血?崎T診治療;

7、顱內(nèi)良性腫瘤?崎T診治療

8、其他大病等。

大病醫(yī)保報(bào)銷比例

根據(jù)《蘇州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》

對(duì)于參保職工,政策范圍內(nèi)尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療的藥品及治療費(fèi)用累計(jì)在4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以內(nèi)的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付;

4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)以內(nèi)的部分,由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按95%的比例結(jié)付。

參保職工在結(jié)算年度內(nèi)符合規(guī)定的住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用,累計(jì)超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分,由大額醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)共濟(jì)基金結(jié)付95%,個(gè)人自負(fù)5%。

對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保者,政策范圍內(nèi)尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療的費(fèi)用,在10萬(wàn)元以內(nèi)的部分,由居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按90%的比例結(jié)付。

除此之外

蘇州還對(duì)全體參保人員提供額外幫助

一是對(duì)全體參保人員提供“普惠型”的醫(yī)療救助,即對(duì)個(gè)人自負(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重的大病和重病患者,再給予一定金額的一次性補(bǔ)貼;

二是對(duì)經(jīng)民政、總工會(huì)、殘聯(lián)等部門認(rèn)定的特困人群提供“特惠性”的醫(yī)療救助,參保階段享受免繳,就醫(yī)階段在享受基本醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上,享受更高水平的報(bào)銷比例,及掛號(hào)費(fèi)、住院起付線等費(fèi)用的減免。

通過(guò)“普惠+特惠”的方式,使患上大病的困難人群,其自負(fù)部分可再獲補(bǔ)償,這樣一來(lái)治療費(fèi)用的報(bào)銷比例都超過(guò)90%。

常規(guī)醫(yī)保報(bào)銷比例

除大病以外

我們?cè)倏纯刺K州正常醫(yī)保報(bào)銷比例

首先,參保人要明確自己參加的是職工醫(yī)療保險(xiǎn),還是居民醫(yī)療保險(xiǎn)(居民醫(yī)療保險(xiǎn)又分為普通居民保險(xiǎn)、學(xué)生和少年兒童保險(xiǎn))。因?yàn)檫@兩種醫(yī)保的參保人員住院結(jié)付標(biāo)準(zhǔn)是不同的。

職工醫(yī)保主要保障的對(duì)象是單位職工、勞動(dòng)年齡段的城鎮(zhèn)居民、享受退休金的老年人。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主要保障沒(méi)有享受退休金的老年人、勞動(dòng)年齡段的無(wú)工作無(wú)社保的城鎮(zhèn)居民、學(xué)生兒童、嬰幼兒。

居民醫(yī)療保險(xiǎn)

普通居民

一、普通門診

每一結(jié)算年度在1000元限額內(nèi)按比例報(bào)銷:

1、在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中線和站、門診部、診所、衛(wèi)生所)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī):按50%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷

2、在非簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院就醫(yī):按40%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷

3、在區(qū)(縣)級(jí)、專科醫(yī)院就醫(yī):按35%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷

4、在市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院就醫(yī):按30%標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷

二、住院

住院報(bào)銷有起付標(biāo)準(zhǔn),起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的要自己支付,起付標(biāo)準(zhǔn)以外的費(fèi)用才能報(bào)銷。

◆ 起付標(biāo)準(zhǔn)

1、市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院600元,區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)院、?漆t(yī)院400元,鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院200元,當(dāng)年度第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)均為100元。

2、連續(xù)住院超過(guò)180天的,每180天作一次住院結(jié)算,超過(guò)180天的部分按再次住院處理。

3、一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)住院和門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用以20萬(wàn)元為封頂線;超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī);鸩挥杞Y(jié)付。

4、凡在本市廣濟(jì)醫(yī)院、精神病福利院、太倉(cāng)安康醫(yī)院就醫(yī),經(jīng)確診為精神病住院治療的參保人員,其發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

◆ 報(bào)銷比例

1、起付線以上至4萬(wàn)元(含)的部分基金結(jié)付75%

2、4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分基金結(jié)付80%

3、10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元基金結(jié)付90%

三、門診特定項(xiàng)目

尿毒癥透析、器官移植抗排異、惡性腫瘤化放療治療期:累計(jì)20萬(wàn)元(包括住院費(fèi)用)內(nèi)報(bào)銷90%

惡性腫瘤:治療期每一結(jié)算年度在20萬(wàn)元限額(含住院費(fèi)用)內(nèi)報(bào)銷90%;康復(fù)期(治療期結(jié)束后4個(gè)結(jié)算年度)報(bào)銷90%

再生障礙性貧血:8000元以內(nèi)報(bào)銷90%

血友。6萬(wàn)元以內(nèi)報(bào)銷90%

重癥精神。2000元以內(nèi)全額結(jié)付

白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入:3500元內(nèi)基金結(jié)付90%

所需材料持填寫(xiě)有診斷依據(jù)的《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特定項(xiàng)目登記表》、就醫(yī)證卡及相關(guān)診斷資料到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特定項(xiàng)目登記確認(rèn)手續(xù)。

學(xué)生和少年兒童

一、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

中小學(xué)生、少年兒童:150元/人/年

大學(xué)生:100元/人/年

二、普通門診

每一結(jié)算年度在1000元限額內(nèi)統(tǒng)一按50%的比例報(bào)銷。

三、住院

超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用才能報(bào)銷,學(xué)生和少年兒童的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為500元。

◆ 報(bào)銷比例

1、起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4萬(wàn)元(含)的部分報(bào)銷75%

2、4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分報(bào)銷80%

3、10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元報(bào)銷90%

職工醫(yī)療保險(xiǎn)

職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)付規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用,實(shí)行確定起付標(biāo)準(zhǔn)、超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例結(jié)付辦法。

一、普通門診

這項(xiàng)費(fèi)用是先用個(gè)人的醫(yī)保賬戶支付,個(gè)人賬戶用完后,每一結(jié)算年度(每年4月至次年3月)內(nèi),在職職工個(gè)人自負(fù)600元、退休人員個(gè)人自負(fù)400元后,在規(guī)定限額內(nèi)(在職職工3500元、退休人員4000元)再按比例報(bào)銷。

◆ 報(bào)銷比例

市區(qū)B級(jí)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、門診部(所)、單位衛(wèi)生所:在職職工80%、退休人員90%

市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、B級(jí)定點(diǎn)零售藥店:在職職工60%、退休人員70%

二、住院

這一項(xiàng)也是有起付標(biāo)準(zhǔn)的,超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分根據(jù)全年費(fèi)用累計(jì)情況分段按比例報(bào)銷。

◆ 起付標(biāo)準(zhǔn)

1、首次住院:

市級(jí)及市級(jí)以上醫(yī)院:在職職工800元,退休人員600元

區(qū)(縣)級(jí)醫(yī)院、?漆t(yī)院:在職職工600元,退休人員400元

鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院:在職職工300元,退休人員200元

2、當(dāng)年度第二次住院:起付標(biāo)準(zhǔn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的50%

3、第三次及以上住院:起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為100元

4、連續(xù)住院超過(guò)180天的:每180天作一次住院結(jié)算,超過(guò)180天的部分按再次住院處理

◆ 起付標(biāo)準(zhǔn)

超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)4萬(wàn)元以下的部分,按在職職工90%、退休人員95%的比例結(jié)付;

4萬(wàn)元以上的部分,統(tǒng)一按95%的比例結(jié)付

三、轉(zhuǎn)外住院

轉(zhuǎn)外住院報(bào)銷的基本步驟包括:辦理轉(zhuǎn)外住院登記備案手續(xù)→費(fèi)用先由個(gè)人墊付→出院后辦理報(bào)銷。

辦理備案手續(xù)所需材料:《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外住院登記表》、本人社會(huì)保障卡、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》和《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》

辦理地點(diǎn):在醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門直接辦理

辦理報(bào)銷所需材料:《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)病歷》、《蘇州市區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員轉(zhuǎn)外住院登記表》、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單、原始發(fā)票及相關(guān)病歷資料

辦理地點(diǎn):社保局報(bào)銷方式

超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)(在職職工1000元、退休人員800元)的部分才可以報(bào)銷

注意:轉(zhuǎn)外住院就醫(yī)僅限于上海、南京、北京具有?茩(quán)威的三級(jí)以上當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院;因病情需要進(jìn)行伽瑪?shù)吨委煹,轉(zhuǎn)外約定醫(yī)院僅限上海解放軍411醫(yī)院、455醫(yī)院、85醫(yī)院和無(wú)錫解放軍101醫(yī)院。

蘇州大市異地結(jié)算

如果是在以下25家醫(yī)院就醫(yī)的,可以直接劃卡結(jié)算,不用先墊付再報(bào)銷。

如果不是在以上25家醫(yī)院就醫(yī)的,要先自己墊付,辦妥異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出手續(xù)之后才能辦理報(bào)銷。

異地結(jié)算醫(yī)院

異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

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蘇州大市異地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話、地址

1、蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

聯(lián)系地址:蘇州市十梓街548號(hào)

聯(lián)系電話:65237551

2、吳中區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

聯(lián)系地址:吳中區(qū)越溪塔韻路178號(hào)二樓

聯(lián)系電話:65688931

3、相城區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

聯(lián)系地址:相城區(qū)慶元路168號(hào)市民服務(wù)中心三樓

聯(lián)系電話:67591993

4、新區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

聯(lián)系地址:高新區(qū)獅山路22號(hào)高新人才廣場(chǎng)三樓

聯(lián)系電話:68083720

5、園區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金(公積金)管理中心

聯(lián)系地址:工業(yè)園區(qū)蘇州大道東123號(hào)中新匯金大廈一樓

聯(lián)系電話:62883063

6、吳江區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

聯(lián)系地址:吳江區(qū)開(kāi)平路300號(hào)

聯(lián)系電話:63950272

7、常熟市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

聯(lián)系地址:常熟市新顏路215號(hào)

聯(lián)系電話:52711395

8、張家港市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理結(jié)算中心

聯(lián)系地址:張家港市華昌路3號(hào)港城大廈底樓

聯(lián)系電話:55390677

9、昆山市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心

聯(lián)系地址:昆山市前進(jìn)西路69號(hào)

聯(lián)系電話:57553918

10、太倉(cāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心

聯(lián)系地址:太倉(cāng)市柳州路38號(hào)

聯(lián)系電話:53588995

異地就醫(yī)所需材料

異地就醫(yī)轉(zhuǎn)出:

轉(zhuǎn)出登記所需材料:《蘇州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)表》、社會(huì)保障卡;居民身份證原件報(bào)銷所需材料:《異地就醫(yī)申請(qǐng)表》;居民身份證原件;原始發(fā)票、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié);其它報(bào)銷所需材料。

異地就醫(yī)轉(zhuǎn)入:

需要先在轉(zhuǎn)出地辦好蘇州大市異地就醫(yī)結(jié)算轉(zhuǎn)出手續(xù),然后再辦理報(bào)銷。辦理報(bào)銷所需材料:《異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)表》;居民身份證原件;原始發(fā)票、病歷、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié);其它報(bào)銷所需材料。

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