首先我們需要明確的是黃石職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例是明顯高于黃石城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例，一般來(lái)說(shuō)，黃石職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大約是70%只80%,黃石城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大約為50%。黃石職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年黃石職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少？能報(bào)銷(xiāo)多少錢(qián)？本文將為你介紹關(guān)于黃石職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)知識(shí)。
1、特藥范圍
《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017年版)》中埃克替尼口服常釋劑型、吉非替尼口服常釋劑型、伊馬替尼口服常釋劑型、達(dá)沙替尼口服常釋劑型等4個(gè)乙類(lèi)藥品及36個(gè)國(guó)家談判藥品納入我市特藥管理范圍(詳見(jiàn)閱讀原文 黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品目錄)。
2、保障對(duì)象
特藥的保障對(duì)象為參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)(含職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，下同)，正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員中符合特藥使用限定支付范圍的患者(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“參�；颊摺�)
3、待遇保障
(一)住院費(fèi)用支付待遇。參保患者住院發(fā)生的特藥費(fèi)用，先按全省統(tǒng)一規(guī)定的比例自付后，剩余部分再按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)定執(zhí)行。
(二)門(mén)診或藥店費(fèi)用支付待遇。參�；颊甙匆�(guī)定在特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診購(gòu)買(mǎi)特藥所發(fā)生的藥品費(fèi)用，先按全省統(tǒng)一規(guī)定的比例自付后，再按我市規(guī)定的乙類(lèi)藥品住院自付比例進(jìn)行自付，剩余費(fèi)用按參�；颊呔歪t(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行;按規(guī)定在我市特藥定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥所發(fā)生的藥品費(fèi)用，按我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行;按規(guī)定在異地門(mén)診或藥店購(gòu)藥所發(fā)生的藥品費(fèi)用，按異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。參�；颊唛T(mén)診或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)時(shí)，不設(shè)起付線。
(三)相關(guān)政策銜接。參�；颊呤褂锰厮幍膫�(gè)人自付費(fèi)用納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助或城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍。門(mén)診或藥店使用的特藥報(bào)銷(xiāo)金額不計(jì)入門(mén)診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助限額范圍。
就醫(yī)購(gòu)藥管理
1、建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理機(jī)制
在我市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，選擇信譽(yù)口碑好、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平高、醫(yī)療設(shè)施完備、服務(wù)管理規(guī)范且具有相關(guān)臨床專(zhuān)業(yè)診療資質(zhì)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入我市醫(yī)保特藥定點(diǎn)管理范圍。
2、建立責(zé)任醫(yī)師管理機(jī)制
在我特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在本院選擇品德優(yōu)良、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平高，具有高級(jí)醫(yī)療技術(shù)職稱(chēng)的醫(yī)師擔(dān)任特藥責(zé)任醫(yī)師，填寫(xiě)《黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品責(zé)任醫(yī)師申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。特藥責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)參�；颊咛峁┒c(diǎn)診療服務(wù)，包括疾病診斷、開(kāi)具特藥處方、簽署轉(zhuǎn)診意見(jiàn)和隨診追蹤觀察等。
3、建立定點(diǎn)零售藥店管理機(jī)制
在我市醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店中，選擇信譽(yù)良好、服務(wù)周到、管理規(guī)范、基礎(chǔ)設(shè)施完備的，作為特藥定點(diǎn)零售藥店。愿意承擔(dān)特藥服務(wù)的藥店，須填寫(xiě)《黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表》(見(jiàn)閱讀原文下載附件3 黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、方便群眾、公正公開(kāi)”的原則，組織遴選確定。
4、實(shí)行特藥待遇資格備案制
參�；颊呓�(jīng)診斷需使用特藥治療的，需選擇一家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或特藥定點(diǎn)零售藥店作為本人定點(diǎn)購(gòu)藥醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
參�；颊呱暾�(qǐng)時(shí)需提供材料為：
申請(qǐng)資料
身份證(社會(huì)保障卡)復(fù)印件、相關(guān)醫(yī)療文書(shū)(如基因檢測(cè)報(bào)告、病理診斷、影像報(bào)告、免疫組化報(bào)告、門(mén)診病歷、出院小結(jié)等)和近照三張，填寫(xiě)《黃石市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊藥品使用申請(qǐng)表》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“《申請(qǐng)表》）
并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師及醫(yī)保管理部門(mén)確認(rèn)。參保患者選定特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)后，無(wú)特殊原因不得隨意提出更改申請(qǐng)。
參�；颊叱帧渡暾�(qǐng)表》及特藥責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具的特藥處方，在特藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定享受特藥待遇。參�；颊摺渡暾�(qǐng)表》的確認(rèn)和特藥處方開(kāi)具原則上為同一責(zé)任醫(yī)師。
報(bào)銷(xiāo)比例
在職職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例：
1、到醫(yī)院的門(mén)診、急診看病后，1800元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是50%;
2、如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)的比例是70%;
3、如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷(xiāo)報(bào)銷(xiāo)的比例是80%。
注：無(wú)論哪一類(lèi)人，門(mén)診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬(wàn)元。
如果是住院的費(fèi)用，一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無(wú)論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。
而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬(wàn)元。
住院報(bào)銷(xiāo)的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)：
注：如住的是三級(jí)醫(yī)院。
1、從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷(xiāo)85%;
2、3萬(wàn)元到4萬(wàn)元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷(xiāo)90%;
3、超過(guò)4萬(wàn)元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷(xiāo)，職工只要支付5%;
4、退休人員個(gè)人支付的比例是在職職工的60%。
農(nóng)村報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn)
核后可報(bào)醫(yī)藥費(fèi)分段按比例(35%?70%)結(jié)算補(bǔ)償金額，每人每年度補(bǔ)償金額累計(jì)最高為2萬(wàn)元。
少兒報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn)
1、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的18萬(wàn)元以下的住院醫(yī)療費(fèi)，一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)65%;二級(jí)醫(yī)院起付線為300元，報(bào)銷(xiāo)60%;三級(jí)醫(yī)院起付線500元，報(bào)銷(xiāo)55%。
2、門(mén)診特殊病報(bào)銷(xiāo)待遇。門(mén)診特殊病在一個(gè)年度內(nèi)起付線為300元，最高支付限額和報(bào)銷(xiāo)比例按照住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。特殊門(mén)診病種包括：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異、癌癥的放療化療和鎮(zhèn)痛治療、糖尿病、肺心病、紅斑狼瘡、偏癱、精神病、血友病、肝移植術(shù)后抗排異、癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。
3、門(mén)急診報(bào)銷(xiāo)待遇。在一個(gè)年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級(jí)醫(yī)院(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用，起付線為800元，最高支付限額為3000元，補(bǔ)助30%。
報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn)
大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%
在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面，《意見(jiàn)》指出，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。
以上數(shù)據(jù)依據(jù)網(wǎng)絡(luò)及各個(gè)官方網(wǎng)站公布資料整理，具體政策以最終文件執(zhí)行情況為準(zhǔn)，具體可咨詢黃石市社保中心。
黃石市人力資源和社會(huì)保障局
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