首先我們需要明確的是淮北職工醫(yī)保的報銷比例是明顯高于淮北城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例,一般來說,淮北職工醫(yī)保報銷比例大約是70%只80%,淮北城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例大約為50%;幢甭毠めt(yī)保報銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫(yī)保的繳費額度以及構成要比居民醫(yī)保多的多,職工醫(yī)保的繳費額由單位和個人共同承擔,且單位承擔較大部分,個人承擔較小部分。2019年淮北職工醫(yī)療保險報銷比例是多少?能報銷多少錢?本文將為你介紹關于淮北職工醫(yī)療保險報銷的相關知識。
為進一步完善城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度,充分發(fā)揮醫(yī)療保險基金使用效率,根據(jù)《安徽省深化醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》(皖政〔2015〕16號)和《淮北市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點方案》(淮政〔2015〕13號),本著“以收定支、收支平衡”的原則,結合實際,現(xiàn)對我市基本醫(yī)療保險政策進行調整。
一、住院起付標準
(一)在每個醫(yī)保結算年度內,在職職工和城鎮(zhèn)居民在一級及以下定點醫(yī)療機構首次住院起付標準為300元;在二級定點醫(yī)療機構首次住院起付標準為500元;在三級定點醫(yī)療機構首次住院起付標準為800元。第二次及以后住院起付標準降低100元。
(二)退休人員在上述標準上降低100元。
二、市內各級定點醫(yī)療機構住院報銷比例
(一)城鎮(zhèn)職工
1、在職職工:在市內一級及以下醫(yī)院、二級、三級醫(yī)院住院,符合政策規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用,起付標準至基本醫(yī)療保險基金最高支付限額,報銷比例分別為90%、85%、80%;基本醫(yī)療保險基金最高支付限額至大額醫(yī)療救助基金最高支付限額,參保第一年報銷比例為85%,滿二年以上報銷比例為90%。
2、退休人員:在市內一級及以下醫(yī)院、二級、三級醫(yī)院住院,符合政策規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用,起付標準至基本醫(yī)療保險基金最高支付限額,報銷比例分別為93%、90%、85%;基本醫(yī)療保險基金最高支付限額至大額醫(yī)療救助基金最高支付限額,參保第一年報銷比例為90%,滿二年以上報銷比例為95%。
(二)城鎮(zhèn)居民
城鎮(zhèn)居民在一級及以下醫(yī)院、二級、三級醫(yī)院住院,符合政策規(guī)定范圍內的醫(yī)療費用,起付標準至基本醫(yī)療保險基金最高支付限額,報銷比例分別為80%、73%、65%。
(三)參保人員住院及門診特殊病的醫(yī)療費用實際報銷比例不低于35%,低于35%的,由醫(yī)療保險基金補齊。
三、轉診轉院管理
(一)淮北市人民醫(yī)院、淮北礦工總醫(yī)院、淮北市精神病醫(yī)院(限精神類疾病)、皖北煤電總醫(yī)院、中煤礦建總醫(yī)院具有辦理轉往外地醫(yī)院資格。
(二)參保人員轉外就醫(yī)的醫(yī)療機構必須是當?shù)蒯t(yī)保定點的三級甲等醫(yī)院,精神類疾病可放寬至當?shù)蒯t(yī)保定點的二級以上精神類?漆t(yī)院。
(三)報銷比例:
1、參保人員由以上醫(yī)院辦理轉院手續(xù),報銷時,符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,個人自付20%后,再按我市三級醫(yī)院的規(guī)定報銷。
2、參保人員未辦理轉外就醫(yī)手續(xù),報銷時,符合醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的住院醫(yī)療費用,個人自付25%后,再按我市三級醫(yī)院的規(guī)定報銷。
(四)門診特病轉外就醫(yī)的醫(yī)療費用,按照上述住院轉外規(guī)定審核報銷,器官移植抗排異病人的環(huán)孢濃度檢測外轉由門診特病定點醫(yī)療機構辦理轉診手續(xù)并審核報銷。
四、調整城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助和城鎮(zhèn)居民繳費標準
(一)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助繳費標準為:每人每年144元。
(二)城鎮(zhèn)居民個人繳費標準為:非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民每人每年180元;兒童和在校中小學生每人每年60元;在校大學生每人每年35元。
五、本通知由市人力資源和社會保障部門負責解釋。
六、本通知自2015年8月1日起施行。此前有關規(guī)定與本通知不一致的,以本通知為準。
以上數(shù)據(jù)依據(jù)網(wǎng)絡及各個官方網(wǎng)站公布資料整理,具體政策以最終文件執(zhí)行情況為準,具體可工作日咨詢淮北市社保中心。
淮北市人力資源和社會保障局
地址:安徽省淮北市孟山北路45號
電話:0561-12333