昆明市全市已基本覆蓋醫(yī)療保險,無論是職工或者居民,本地或者外地的人員都有機(jī)會參保,那么參保人員在去醫(yī)院醫(yī)治后應(yīng)該怎么報銷呢
報銷條件
個人首次參保連續(xù)繳費6個月后開始享受醫(yī)保待遇。
報銷材料
參保居民:
1、住院發(fā)票(原件);
2、住院首頁病歷;
3、出院小結(jié)、出院證;
4、住院費用明細(xì)清單;
5、病情診斷證明;
6、社會保障卡(原件、復(fù)印件);
7、身份證(原件、復(fù)印件),或派出所開具的身份證明;
8、轉(zhuǎn)外地住院還應(yīng)提供:“轉(zhuǎn)昆明地區(qū)以外就醫(yī)審核備案表”;
9、非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救住院還應(yīng)提供:“急診搶救備案表”和急診搶救相關(guān)醫(yī)療文書(如:“病危通知書”、搶救記錄。
昆明戶籍新生兒:
1、住院發(fā)票(原件);
2、住院首頁病歷;
3、出院小結(jié)、出院證;
4、住院費用明細(xì)清單;
5、病情診斷證明;
6、戶口簿;
7、出生證;
8、云南省社會保險費繳款收據(jù);或新生兒母親(父親)社會保障卡及身份證(原件、復(fù)件)。
報銷流程
1、急診搶救??昆明地區(qū)內(nèi)住院(享受住院醫(yī)療待遇)??住院5天內(nèi)備案??出院后60天內(nèi)攜相關(guān)材料到參保所在地的縣(區(qū))級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。
2、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)急診搶救??昆明地區(qū)外住院(享受外地住院醫(yī)療待遇)??住院5天內(nèi)備案??出院后60天內(nèi)攜相關(guān)材料到參保所在地的縣(區(qū))級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報銷。
報銷比例及范圍
報銷比例
城鎮(zhèn)職工醫(yī)療費用報銷比例:
1、住院報銷比例:
(1)起付標(biāo)準(zhǔn):
一級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu):200元。
二級醫(yī)療機(jī)構(gòu):500元。
三級醫(yī)療機(jī)構(gòu):1200元。
注:每次住院都要按以上標(biāo)準(zhǔn)計算起付線,與住院次數(shù)無關(guān)。
(2)報銷比例:
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職參保人在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例分別為91%、88%、85%。
退休人員在一、二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,報銷比例分別為95%、92%、89%。
(3)自付部分:
①乙類藥品3%,特殊檢查、特殊治療為10%;
②使用一次性醫(yī)用材料在170元以上的、人工器官:國產(chǎn)10%,進(jìn)口20%;
③搶救使用超過醫(yī)保藥品目錄的先自付30%、使用全血或血液制品的先自付10%;
2、門診報銷比例:
(1)普通門診:
個人全額支付費用
(2)門診特殊檢查、特殊治療:
檢查治療費個人自付30%,基本醫(yī)療統(tǒng)籌報銷70%。
注:需在在二級以上醫(yī)院門診進(jìn)行特殊檢查、特殊治療。
(3)慢性病門診:
一個自然年度內(nèi)不分醫(yī)院等級,先自付起付標(biāo)準(zhǔn)550元,超過起付標(biāo)準(zhǔn)后,統(tǒng)籌基金支付80%,個人自付20%;
注:每個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為2000元(限藥品費),經(jīng)審核認(rèn)定兩種以上(含兩種)“特殊慢性病”的,最高支付限額提高為3000元,超過最高支付限額后的藥品費不再報銷。
(4)特殊病門診:
經(jīng)審核認(rèn)定的“特殊疾病”患者,一個自然年度內(nèi)的門診費用按住院待遇報銷。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用報銷比例:
1、住院醫(yī)療費待遇方面:
(1)一級及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元,報銷比例為85%;
(2)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元,報銷比例為75%;
(3)三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元,報銷比例為60%;
注:異地結(jié)算個人負(fù)擔(dān)比例增加5個百分點。
2、門診醫(yī)療費待遇方面:
參保人在定點基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的門診醫(yī)療費及其診療費,統(tǒng)籌基金報銷50%,一個自然年度內(nèi),最高支付限額為400元。
報銷范圍
以下項目不能納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍:
1、藥品
(1)主要起營養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品。
(2)部分可以入藥的動物及動物臟器,干(水)果類。
(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑。
(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑。
(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外)。
(6)勞動保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥。