隨著基本醫(yī)療保險制度改革的深化，醫(yī)生、醫(yī)療保險、患者三者之間的關(guān)系日益密切，醫(yī)療保險政策的制訂、貫徹和實施的每個環(huán)節(jié)都離不開醫(yī)院的積極配合和支持。醫(yī)院作為供方在確保參保職工的醫(yī)療需求，保證醫(yī)療保險基金合理使用上，也離不開醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的理解和支持。本文從醫(yī)療保險及其制度、醫(yī)療質(zhì)量等出發(fā)來研究醫(yī)療保險對醫(yī)療質(zhì)量的影響。
一、醫(yī)療保險及其制度的定義
醫(yī)療保險是社會形式建立的，已成為人們生活當(dāng)中不可缺失的一部分，是一種保險制度，當(dāng)人們因為得病需要醫(yī)藥費用時，它給予幫助，更詳細(xì)些說，它具有國家強(qiáng)制性，是通過立法由國家、單位、個人共同籌集保險基金，當(dāng)人們由于生病必須治療時，有社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)把這些基金拿出來補償給人們的一種社會醫(yī)療保險。基本醫(yī)療保險的主要功能是保障基本醫(yī)療，它不可能提供滿足一切所需的衛(wèi)生服務(wù)需求，而只能根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)學(xué)水平，保障符合基本醫(yī)療水平、范圍的醫(yī)療服務(wù)需求。醫(yī)療保險具有短期性和經(jīng)常性的特點，其對象具有普遍性，涉及的領(lǐng)域廣泛而復(fù)雜，同時，醫(yī)療保險費測算和控制很復(fù)雜。醫(yī)療保險要以實際情況支付補償，因人而異，因地而異。
醫(yī)療保險制度一般是指在國家法律和政策、法規(guī)的指導(dǎo)下，由特定的組織機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，通過某種帶有強(qiáng)制性的規(guī)范或自愿締結(jié)的契約，在一定區(qū)域內(nèi)的一定人群中籌集醫(yī)療基金，并為該人群的每一成員公平地分擔(dān)因疾病而招致的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險所實施的一系列政策與辦法。
二、醫(yī)療質(zhì)量的形成及影響因素
醫(yī)療質(zhì)量是各種要素縱橫交織產(chǎn)生的整體效應(yīng)，是醫(yī)院的立足之本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量的核心，是醫(yī)院全部工作所取得的醫(yī)療效果的集中表現(xiàn)，是一項復(fù)雜多元的系統(tǒng)工程。提高醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管好科室的出發(fā)點和最終歸宿所在，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理提高醫(yī)療質(zhì)量，是醫(yī)院治院之本，也是推動我國醫(yī)療保險事業(yè)順暢發(fā)展的堅實基礎(chǔ)。
醫(yī)療質(zhì)量的形成首先是信息的收集，及時收集準(zhǔn)確的信息是醫(yī)生正確高效決策的基礎(chǔ)和前提，醫(yī)生需要有扎實的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗，同時要積極的與能早期而及時地發(fā)現(xiàn)患者病情變化的護(hù)士配合，提供收集信息的質(zhì)量。其次是醫(yī)療決策，醫(yī)療決策是治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而醫(yī)生是醫(yī)療決策的主體，因此醫(yī)生要提高自身的基本技能從而提高診療水平。最后是決策的實施，醫(yī)護(hù)人員做出正確的決策后，要準(zhǔn)確無誤地實施于患者，才能解除患者的病痛，完成醫(yī)療質(zhì)量過程。
影響醫(yī)療質(zhì)量的因素很多，并且經(jīng)常處于動態(tài)變化之中，如醫(yī)學(xué)設(shè)備的質(zhì)量、醫(yī)技科室的工作質(zhì)量、診療計劃、醫(yī)護(hù)人員的工作責(zé)任心等。其實，醫(yī)療保險也在一定程度上影響著醫(yī)療質(zhì)量。
三、醫(yī)療保險對醫(yī)療質(zhì)量的影響
1.醫(yī)療保險可以強(qiáng)化醫(yī)院的管理、監(jiān)督和控制體系
醫(yī)療保險制度強(qiáng)調(diào)合理控制醫(yī)療費用，同時強(qiáng)調(diào)公平與效率并重，實行醫(yī)療保險后雖然醫(yī)院在各種資源的投入上穩(wěn)步增加，但是將面臨來自社會各方面的控制。面對這種情況，醫(yī)療保險管理部門將對醫(yī)院加強(qiáng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督，同時設(shè)置網(wǎng)絡(luò)化醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，該機(jī)構(gòu)的設(shè)置有利于強(qiáng)化醫(yī)療保險管理部門的地位和管理職能，加強(qiáng)對醫(yī)院的制約力度。同時，為適應(yīng)醫(yī)療保險制度平穩(wěn)實施和長遠(yuǎn)發(fā)展的要求，醫(yī)療保險管理部門將加強(qiáng)對醫(yī)院的宏觀控制和調(diào)整，例如限制醫(yī)院數(shù)量、合理規(guī)劃醫(yī)院布局、調(diào)整各級醫(yī)院功能等。社會醫(yī)療保險制度實施后，控制醫(yī)院經(jīng)營行為、規(guī)范醫(yī)生服務(wù)行為將成為醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理的重點，醫(yī)療質(zhì)量也將隨之成為衡量管理成敗與否的關(guān)鍵。
2.醫(yī)療保險可以改變醫(yī)院的競爭機(jī)制
實施社會醫(yī)療保險改革制度后，各地區(qū)保險管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門將通過多種手段，改變目前醫(yī)院以高精技術(shù)競爭和藥品的競爭機(jī)制，力爭形成以服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格的競爭機(jī)制。目前，我國衛(wèi)生服務(wù)體制不規(guī)范，醫(yī)院機(jī)構(gòu)重疊，地區(qū)之間分布不均衡，各級醫(yī)院功能和職責(zé)劃分不清，造成競爭機(jī)制不健全，競爭秩序比較混亂。因此，實施醫(yī)療保險改革制度后，通過制定和實施區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，進(jìn)行醫(yī)療網(wǎng)點的調(diào)整和醫(yī)院功能的有機(jī)重組，醫(yī)院競爭機(jī)制將逐步趨于完善。同時，通過建立職工享受一定就醫(yī)自由的定點醫(yī)療制度，將為醫(yī)療服務(wù)供體之間的公平競爭創(chuàng)造條件，通過上述調(diào)控措施，醫(yī)療競爭機(jī)制和經(jīng)營環(huán)境將得到顯著改善，醫(yī)院之間服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)價格的競爭尤為激烈，衛(wèi)生資源的浪費也將隨之減少。
3.醫(yī)療保險可將使醫(yī)院管理規(guī)范化
有些醫(yī)院的門診藥房與醫(yī)院分開，病人須憑醫(yī)生處方到社會上的零售藥店購藥，可憑醫(yī)保卡結(jié)算藥費，使由于藥價產(chǎn)生的問題隨之減少，有利于醫(yī)院與藥房的規(guī)范化管理，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。
四、小結(jié)
醫(yī)療保險是我們的國策，也是我國政府的民心工程，醫(yī)院管理層要真正認(rèn)識到醫(yī)療保險工作的重要性，把醫(yī)療保險相關(guān)政策作為我們工作的指導(dǎo)方針，不僅可以強(qiáng)化醫(yī)院的管理、監(jiān)督和控制體系，改變醫(yī)院的競爭機(jī)制，還可以使醫(yī)院的管理規(guī)范化，對醫(yī)療質(zhì)量的提高有著重大的作用。
