從黃石市人社局獲悉，2013年黃石市出臺(tái)了《黃石市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》，新辦法將于2017年7月1日起執(zhí)行，有效期5年。
試行兩年多來，職工醫(yī)保制度運(yùn)行出現(xiàn)了許多新情況、新問題。因此，該市對(duì)“1號(hào)文”進(jìn)行了全面修訂，出臺(tái)了《黃石市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》(以下簡(jiǎn)稱“新辦法”)。
“新辦法”在原“1號(hào)文”的基礎(chǔ)上，除對(duì)職工醫(yī)保覆蓋范圍、管理部門職能職責(zé)、醫(yī)�；鸨O(jiān)督管理和法律責(zé)任等局部?jī)?nèi)容作了相應(yīng)調(diào)整完善，主要概括為“三規(guī)范”、“三放寬”、“二提高”、“一減輕”。
醫(yī)�？ǹ山o親屬使用，余額可繼承
新辦法放寬了個(gè)人賬戶使用范圍�！靶罗k法”規(guī)定個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、食健字號(hào)保健食品、經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生部門批準(zhǔn)的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費(fèi)用。
同時(shí)，“新辦法”明確個(gè)人賬戶可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，如參保人員退休異地安置的，個(gè)人賬戶余額可支付給本人;參保人員死亡的，個(gè)人賬戶余額可支付給其法定繼承人或指定受益人。
另外，新辦法放寬了統(tǒng)籌基金支付范圍�！靶罗k法”將部分特殊情況下的門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。例如用于支付參保人員本人急診、搶救等醫(yī)療費(fèi)用。
參保人員續(xù)(補(bǔ))繳期延至6個(gè)月
據(jù)介紹，為方便以靈活就業(yè)人員為主的個(gè)人身份參保人員繳費(fèi)，“新辦法”將欠費(fèi)續(xù)保、中斷補(bǔ)繳期限，由原來的1個(gè)月延長(zhǎng)至6個(gè)月，凡在6個(gè)月內(nèi)續(xù)繳或補(bǔ)繳的，均視為連續(xù)繳費(fèi)，有利于參保人員連續(xù)享受待遇。
用人單位職工首次參保及領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參保的，從繳費(fèi)的第2個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;個(gè)人身份首次參保人員，從繳費(fèi)的第4個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
用人單位及領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員未按規(guī)定及時(shí)足額繳費(fèi)的，參保人員從中斷繳費(fèi)的第2個(gè)月起中止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中斷繳費(fèi)后按規(guī)定補(bǔ)繳的，從補(bǔ)繳的第2個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;個(gè)人身份參保人員按規(guī)定連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月，繳費(fèi)期滿后超過6個(gè)月未繳費(fèi)的，認(rèn)定為中斷繳費(fèi)(繳費(fèi)期滿后6個(gè)月內(nèi)續(xù)繳或補(bǔ)繳的，視同為連續(xù)繳費(fèi)，可連續(xù)享受待遇)，中斷繳費(fèi)后，個(gè)人可自行選擇補(bǔ)繳或不補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，選擇補(bǔ)繳的，繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%，繳費(fèi)比例為8%，從足額補(bǔ)繳的第4個(gè)月起可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，選擇不補(bǔ)繳的，從再次按規(guī)定繳費(fèi)的第4個(gè)月起可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算更科學(xué)
相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，“新辦法”調(diào)整了住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷計(jì)算方法，與“1號(hào)文”的計(jì)算方法相比，“新辦法”更加科學(xué)。例如，按照新方法測(cè)算，參保人員在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用的綜合報(bào)銷平均水平，較原來提高了6個(gè)百分點(diǎn)。
新辦法還提高了補(bǔ)充醫(yī)保的保障能力。補(bǔ)充醫(yī)保包括職工大額醫(yī)療統(tǒng)籌和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等險(xiǎn)種�！靶罗k法”規(guī)定，參保人員一年內(nèi)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，超過最高支付限額以上的部分，或個(gè)人自付費(fèi)用超過一定數(shù)額的部分，由補(bǔ)充醫(yī)保按規(guī)定支付，這一規(guī)定進(jìn)一步提升了重大疾病患者報(bào)銷水平，也為今后制定補(bǔ)充醫(yī)保具體規(guī)定提供了政策依據(jù)。
醫(yī)保補(bǔ)繳年限可算實(shí)際繳費(fèi)年限
“此次新辦法修訂規(guī)范了繳費(fèi)基數(shù)的核定。”相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》和有關(guān)政策規(guī)定，“新辦法”規(guī)定用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位上年度職工工資總額與由本單位繳費(fèi)的退休人員繳費(fèi)基數(shù)之和，職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資。
同時(shí)，本統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入、初次就業(yè)、再就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)為本人起薪當(dāng)月工資;個(gè)人身份參保人員繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%。
新辦法還規(guī)范了繳費(fèi)年限的認(rèn)定。累計(jì)繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限組成。其中，“1號(hào)文”規(guī)定視同繳費(fèi)年限由國(guó)家認(rèn)定的工齡或軍齡組成。“新辦法”在此基礎(chǔ)上作了進(jìn)一步補(bǔ)充，將2004年3月1日以前以個(gè)人身份參加本市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限，作為視同繳費(fèi)年限。
同時(shí)，“新辦法”明確了實(shí)際繳費(fèi)年限包括參保人員按規(guī)定補(bǔ)繳的年限、在異地參加職工醫(yī)保的實(shí)際繳費(fèi)年限，規(guī)定了居民醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限不計(jì)算為職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限。
困難企業(yè)可緩繳6個(gè)月醫(yī)保費(fèi)
據(jù)悉，新辦法規(guī)定，用人單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)嚴(yán)重困難的，可按規(guī)定簽訂緩繳協(xié)議，最長(zhǎng)可緩繳6個(gè)月的醫(yī)保費(fèi)，緩繳期內(nèi)參保人員可正常享受醫(yī)保待遇。
對(duì)參保退休人員累計(jì)繳費(fèi)未達(dá)到規(guī)定年限的，根據(jù)造成繳費(fèi)年限不足的原因，由相應(yīng)的責(zé)任方繼續(xù)繳費(fèi)。例如，用人單位在職工勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間未按規(guī)定繳費(fèi)的，由用人單位履行繳費(fèi)義務(wù);已按規(guī)定履行繳費(fèi)義務(wù)的，由個(gè)人履行繳費(fèi)義務(wù)，不得強(qiáng)制用人單位繳費(fèi)。
黃石市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度,規(guī)范我市醫(yī)療保險(xiǎn)管理,提升醫(yī)療保障服務(wù)水平,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào))和國(guó)家、省、市關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神,結(jié)合我市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度遵循的原則:
(一)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平與本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;
(二)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則;
(三)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的原則;
(四)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌和屬地管理的原則。
第三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍:
(一)本市行政區(qū)域內(nèi)的機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì)、律師事務(wù)所、會(huì)計(jì)師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(以下簡(jiǎn)稱用人單位)及其職工,均應(yīng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);
(二)本市行政區(qū)域內(nèi)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員、其他靈活就業(yè)人員,以及未與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的勞動(dòng)年齡段城鎮(zhèn)居民,可以個(gè)人身份參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱個(gè)人身份參保);
(三)在本市失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員),應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌,統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。
第二章 管理職責(zé)
第五條 市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。其主要職責(zé)是:
(一)貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)和政策規(guī)定,編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革發(fā)展規(guī)劃,完善本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度;
(二)會(huì)同財(cái)政部門負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算草案的審核、報(bào)批和監(jiān)督管理工作;
(三)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督管理;
(四)會(huì)同有關(guān)行政部門負(fù)責(zé)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、人員(以下分別簡(jiǎn)稱參保單位、參保人員)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)藥機(jī)構(gòu))及其工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的監(jiān)督檢查,并依法查處;
(五)會(huì)同有關(guān)行政部門監(jiān)督檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量,考核評(píng)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí);
(六)法律、法規(guī)和規(guī)章等規(guī)定的其他職責(zé)。
第六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是:
(一)會(huì)同社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、繳費(fèi)核定、基金管理和待遇支付等經(jīng)辦管理服務(wù)工作;
(二)編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算草案,執(zhí)行財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度;
(三)負(fù)責(zé)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,實(shí)行協(xié)議管理;
(四)負(fù)責(zé)參保單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的稽核工作;
(五)提出完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見建議;
(六)承辦上級(jí)交辦或委托的其他事項(xiàng)。
第七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員、工作經(jīng)費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、違規(guī)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)等專項(xiàng)業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi),納入同級(jí)財(cái)政全額預(yù)算。
第八條 衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門應(yīng)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管,督促規(guī)范醫(yī)療行為,提高服務(wù)質(zhì)量,探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”模式;財(cái)政部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理;食品藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)療器械進(jìn)行監(jiān)督檢查和檢驗(yàn)檢測(cè),規(guī)范藥品和醫(yī)療器械生產(chǎn)、流通和使用管理;審計(jì)部門負(fù)責(zé)定期對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督;物價(jià)部門負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行監(jiān)督管理;地方稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)),并及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保單位和人員的繳費(fèi)情況;工會(huì)組織應(yīng)積極參與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,依法維護(hù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)合法權(quán)益。
第三章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金來源:
(一)用人單位和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)基金的利息收入和增值收入;
(三)按規(guī)定收取的滯納金;
(四)財(cái)政補(bǔ)貼;
(五)法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。
第十條 用人單位和個(gè)人按規(guī)定辦理本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記后,按下列規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi):
(一)用人單位和職工應(yīng)按月共同繳費(fèi)。用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位上年度職工工資總額與由本單位繳費(fèi)的退休人員繳費(fèi)基數(shù)之和,繳費(fèi)比例為8%。職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人上年度月平均工資(即按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定計(jì)算的本人上年度工資總額的月平均數(shù),下同),繳費(fèi)比例為2%,由用人單位按月從其工資代扣代繳。用人單位上年度職工工資總額人均低于全市上年度在崗職工平均工資60%的,按全市上年度在崗職工平均工資的60%核定用人單位繳費(fèi)基數(shù)。職工本人上年度月平均工資低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計(jì)算個(gè)人繳費(fèi)基數(shù);超過全市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分,不計(jì)入個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。本統(tǒng)籌地區(qū)外轉(zhuǎn)入、初次就業(yè)或失業(yè)后再就業(yè)的職工,以本人起薪當(dāng)月工資作為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù);從次年起,以本人上年度月平均工資作為個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)。
(二)個(gè)人身份參保人員繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費(fèi)比例為8%,由個(gè)人按半年或一年的期限繳費(fèi)。
(三)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費(fèi)比例為10%,所需費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金中列支,個(gè)人不繳費(fèi)。
第十一條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年,且實(shí)際繳費(fèi)年限滿13年的,退休后用人單位和個(gè)人均不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
累計(jì)繳費(fèi)年限由視同繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限組成。
視同繳費(fèi)年限是指參保人員在1999年12月31日以前按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算的連續(xù)工齡或工作年限。退役、復(fù)員、轉(zhuǎn)業(yè)軍人按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)算的軍齡,作為視同繳費(fèi)年限。2004年3月1日以前,以個(gè)人身份參加本市企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限,作為視同繳費(fèi)年限。
實(shí)際繳費(fèi)年限是指在1999年12月31日以后用人單位和個(gè)人按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限。用人單位和個(gè)人按規(guī)定補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限,作為實(shí)際繳費(fèi)年限。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的,其在不同統(tǒng)籌地區(qū)按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限,合并計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限,重復(fù)繳費(fèi)期間的年限不重復(fù)計(jì)算。參保人員從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的,居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限不計(jì)算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。
第十二條 用人單位在職工勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),職工退休時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的,由用人單位履行繳費(fèi)義務(wù)。用人單位選擇按未繳年限逐月繳費(fèi)的,繳費(fèi)基數(shù)為上年度本單位職工人均個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)(繳費(fèi)基數(shù)難以確定的,按全市上年度在崗職工月平均工資核定),繳費(fèi)比例為8%;選擇一次性足額繳費(fèi)的,繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資,繳費(fèi)比例為8%。
用人單位已按規(guī)定履行基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)義務(wù),其退休人員累計(jì)繳費(fèi)年限仍未達(dá)到規(guī)定年限的,以及個(gè)人身份參保人員退休時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的,由個(gè)人履行繳費(fèi)義務(wù)。個(gè)人選擇按半年或一年的期限繳費(fèi)至規(guī)定年限的,繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費(fèi)比例為8%;選擇一次性足額繳費(fèi)的,繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資,繳費(fèi)比例為8%;不愿意或無力繳費(fèi)的,可選擇參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。用人單位愿意為其退休人員繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的,由用人單位按規(guī)定繳費(fèi),但不得強(qiáng)制用人單位繳費(fèi)。
第十三條 用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報(bào)、按時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并每月告知職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的明細(xì)情況,自覺接受職工監(jiān)督。
第十四條 用人單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)出現(xiàn)嚴(yán)重困難的,經(jīng)本單位申請(qǐng),醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)并報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門批準(zhǔn)后,可按規(guī)定簽訂緩繳協(xié)議,緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),緩繳期最長(zhǎng)不超過6個(gè)月。緩繳期內(nèi),參保人員可正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十五條 用人單位合并、兼并、改制、分立、轉(zhuǎn)讓,必須先清償欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)依法宣告破產(chǎn),應(yīng)優(yōu)先清償所欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),并按有關(guān)規(guī)定一次性足額繳納退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道:行政單位繳費(fèi)列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出;事業(yè)單位繳費(fèi)列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”支出(專職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營(yíng)支出”);企業(yè)繳費(fèi)列“應(yīng)付職工薪酬”支出。
第四章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的配置管理
第十七條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成。個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金實(shí)行分開核算管理、互不擠占的方式運(yùn)行。
第十八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶按下列規(guī)定配置:
(一)用人單位在職職工個(gè)人賬戶分兩檔記入:45周歲以下的,按本人繳費(fèi)基數(shù)3.2%的比例記入;45周歲及以上的,按本人繳費(fèi)基數(shù)3.7%的比例記入。領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員的個(gè)人賬戶配置按本條規(guī)定執(zhí)行。
(二)個(gè)人身份參保人員(不含退休人員)個(gè)人賬戶分兩檔記入:45周歲以下的,按本人繳費(fèi)基數(shù)1.2%的比例記入;45周歲及以上的,按本人繳費(fèi)基數(shù)1.7%的比例記入。
(三)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的用人單位退休人員、個(gè)人身份參保退休人員個(gè)人賬戶,按本人繳費(fèi)基數(shù)3.7%的比例記入。
累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到規(guī)定年限的用人單位退休人員、個(gè)人身份參保退休人員個(gè)人賬戶,按本人當(dāng)月基本養(yǎng)老金(退休費(fèi))3.7%的比例記入。基本養(yǎng)老金(退休費(fèi))由有關(guān)行政部門按規(guī)定確認(rèn)。本人當(dāng)月基本養(yǎng)老金(退休費(fèi))低于全市上年度在崗職工月平均工資60%的,按全市上年度在崗職工月平均工資的60%計(jì)算配賬基數(shù);超過全市上年度在崗職工月平均工資300%以上的部分,不計(jì)入配賬基數(shù)。
累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的用人單位退休人員、個(gè)人身份參保退休人員、關(guān)破改制困難企業(yè)一次性繳費(fèi)退休人員,按本辦法配置個(gè)人賬戶后,低于本辦法實(shí)施前配賬額的,按本辦法實(shí)施前配賬額配置。
第十九條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金由本金和利息構(gòu)成。個(gè)人賬戶利息由當(dāng)年結(jié)存利息和歷年結(jié)存利息組成。當(dāng)年結(jié)存利息按上年度年末銀行活期利率計(jì)息,歷年結(jié)存利息按上年度年末銀行3個(gè)月期整存整取利率計(jì)息。
第二十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金歸參保人員本人所有,可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)出、退休后已辦理異地安置相關(guān)手續(xù)的,其個(gè)人賬戶余額經(jīng)本人申請(qǐng)可支付給本人。參保人員死亡后,注銷個(gè)人賬戶,其個(gè)人賬戶余額可一次性支付給其法定繼承人或指定受益人;無法定繼承人或法定受益人的,資金劃入統(tǒng)籌基金。
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按本辦法的規(guī)定配置個(gè)人賬戶后,剩余部分全部記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金在銀行的存款利息,記入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第二十二條 建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金分別按市本級(jí)和各縣(市)基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)算收入的3%提取,風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余達(dá)到當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)算收入的20%后暫停提取。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金用于彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金缺口,當(dāng)年結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不足時(shí),由同級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)貼。
第二十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行財(cái)政專戶管理,專戶儲(chǔ)存,�？顚Ｓ�,不得擠占挪用,不能用于平衡財(cái)政預(yù)算。
第二十四條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)收支平衡。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制,經(jīng)同級(jí)財(cái)政、人力資源社會(huì)保障行政部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審查和批準(zhǔn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算草案經(jīng)同級(jí)人民政府批準(zhǔn)后,應(yīng)報(bào)上一級(jí)財(cái)政和人力資源社會(huì)保障行政部門。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照批準(zhǔn)后的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算和規(guī)定的程序執(zhí)行,并定期向同級(jí)財(cái)政、人力資源社會(huì)保障行政部門報(bào)告。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算不得隨意調(diào)整。在執(zhí)行中因特殊情況需要調(diào)整的,應(yīng)當(dāng)編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整方案。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整方案由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制,經(jīng)同級(jí)財(cái)政、人力資源社會(huì)保障行政部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審查和批準(zhǔn)。
第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定編制年度職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案,經(jīng)同級(jí)財(cái)政、人力資源社會(huì)保障行政部門審核匯總后聯(lián)合報(bào)同級(jí)人民政府審查和批準(zhǔn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金決算草案經(jīng)本級(jí)人民政府批準(zhǔn)后,應(yīng)報(bào)上一級(jí)財(cái)政和人力資源社會(huì)保障行政部門。市、縣(市)人民政府要定期向同級(jí)人大常委會(huì)報(bào)告基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理情況。
第五章 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十六條 參保人員以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金相結(jié)合的方式享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金可用于支付參保人員本人及其親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用,在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、食健字號(hào)的保健食品、經(jīng)衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門批準(zhǔn)的消殺類產(chǎn)品、家用醫(yī)療器械及耗材的費(fèi)用。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金可用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》(以下簡(jiǎn)稱“二個(gè)目錄”)及本市相關(guān)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用;用于支付參保人員本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病(以下簡(jiǎn)稱慢性病)醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定的門診檢查、治療或購(gòu)藥費(fèi)用;用于支付參保人員本人急診、搶救等醫(yī)療費(fèi)用。超出“二個(gè)目錄”支付范圍和限額標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十七條 參保人員發(fā)生的符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,按下列規(guī)定支付:
(一)起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次住院的,職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為:三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、三級(jí)中醫(yī)等�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)600元、二級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、一級(jí)及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元。一個(gè)自然年度內(nèi)住院2次及以上的,起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元。參保人員在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1000元。
(二)最高支付限額。一個(gè)自然年度內(nèi)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額,按不低于全市上年度在崗職工平均工資6倍的標(biāo)準(zhǔn)逐年調(diào)整。
(三)統(tǒng)籌基金支付。參保人員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,扣減“二個(gè)目錄”外、“二個(gè)目錄”內(nèi)乙類項(xiàng)目10%個(gè)人自付、“二個(gè)目錄”內(nèi)甲乙類項(xiàng)目超限額標(biāo)準(zhǔn)等費(fèi)用后,剩余部分納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的(含起付標(biāo)準(zhǔn))部分,由個(gè)人全額負(fù)擔(dān);在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分,由統(tǒng)籌基金和個(gè)人按下列比例支付:
第二十八條 建立職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鼓勵(lì)和指導(dǎo)經(jīng)營(yíng)完善的企業(yè)建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。積極與商業(yè)健康保險(xiǎn)合作,探索實(shí)施商業(yè)再保險(xiǎn)模式,減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),完善多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。
參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用,超過最高支付限額以上的部分,或個(gè)人自付費(fèi)用超過一定數(shù)額的部分,由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助或公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。
第二十九條 建立慢性病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助制度。根據(jù)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承受能力,合理確定慢性病病種、病情標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、月最高支付限額,原則上職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%。慢性病病種月最高支付限額當(dāng)月未使用完的,不累計(jì)轉(zhuǎn)存,也不記入個(gè)人賬戶。一個(gè)自然年度內(nèi),參保人員慢性病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助與住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷合并計(jì)算,執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額。規(guī)范慢性病評(píng)審和就醫(yī)管理,對(duì)符合條件的參保人員經(jīng)本人申請(qǐng)、專家鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公示確定后納入補(bǔ)助范圍,實(shí)行慢性病年審制度。具體辦法按本市慢性病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十條 參保人員從參保繳費(fèi)的當(dāng)月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶待遇。參保人員中斷繳費(fèi)或用人單位緩繳期間個(gè)人賬戶暫停記入,參保單位和人員補(bǔ)繳后按規(guī)定記入。參保人員中斷繳費(fèi)或終止參保后,其個(gè)人賬戶資金使用不受影響。
第三十一條 參保人員享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金待遇按下列規(guī)定執(zhí)行:
(一)用人單位職工首次參保的,從繳費(fèi)的第2個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按規(guī)定及時(shí)繳費(fèi)的,職工從用人單位未繳費(fèi)的第2個(gè)月起中止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;按規(guī)定補(bǔ)繳的,從用人單位補(bǔ)繳的第2個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(二)個(gè)人身份首次參保人員,從繳費(fèi)的第4個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。個(gè)人按規(guī)定連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月,繳費(fèi)期滿后6個(gè)月內(nèi)續(xù)繳或補(bǔ)繳的,視同為連續(xù)繳費(fèi),可連續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;繳費(fèi)期滿后超過6個(gè)月未繳費(fèi)的,認(rèn)定為中斷繳費(fèi)。中斷繳費(fèi)后,個(gè)人可自行選擇補(bǔ)繳或不補(bǔ)繳中斷繳費(fèi)期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi),選擇補(bǔ)繳的,繳費(fèi)基數(shù)為全市上年度在崗職工月平均工資的70%,繳費(fèi)比例為8%,從補(bǔ)繳的第4個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;選擇不補(bǔ)繳的,從再次按規(guī)定繳費(fèi)的第4個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
(三)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員參保的,從繳費(fèi)的第2個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;停止領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金后未按規(guī)定繳費(fèi)的,從未繳費(fèi)的第2個(gè)月起中止享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
參保人員從參保繳費(fèi)之日起至基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效前,參保人員中斷繳費(fèi)期間以及按規(guī)定補(bǔ)繳后至基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效前,其所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條 參保人員職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入的,原參保地的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受至繳費(fèi)的第2個(gè)月。本市有接收單位的,從用人單位為其辦理參保繳費(fèi)的第2個(gè)月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。本市無接收單位的,個(gè)人從原參保地轉(zhuǎn)出3個(gè)月內(nèi)參保繳費(fèi)的,從繳費(fèi)之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;個(gè)人未按規(guī)定參保繳費(fèi)的,視為中斷繳費(fèi)。參保人員在不同統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)繳費(fèi)期間,自愿選擇一地享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,不得重復(fù)享受待遇。
參保人員從本市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)期滿后的次月辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的,從繳費(fèi)之日起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未按上述規(guī)定時(shí)間辦理轉(zhuǎn)入手續(xù),由用人單位為其辦理參保登記的,從繳費(fèi)的第2個(gè)月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;以個(gè)人身份參保的,從繳費(fèi)的第4個(gè)月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保人員從參保繳費(fèi)之日起至職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇生效前,仍可按規(guī)定享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第三十三條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍:
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)在境外或港澳臺(tái)地區(qū)就醫(yī)的。
因交通事故和醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行,不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān),第三人不支付或無法確定第三人的,由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付后,有權(quán)向第三人追償。
第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)管理
第三十四條 完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。依法設(shè)立的本市各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu),根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)的需要和自身服務(wù)能力,均可自愿向統(tǒng)籌地區(qū)所在地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)協(xié)議管理。經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估、公示結(jié)果后,簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可通過長(zhǎng)期協(xié)議與短期協(xié)議相結(jié)合的辦法實(shí)施動(dòng)態(tài)協(xié)議管理。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂情況,應(yīng)報(bào)同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門備案。具體辦法按本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定和醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定,建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度,設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門或配備專(兼)職管理人員,協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系,加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理工作。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)配備必要的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備和完善的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)、藥品零售信息系統(tǒng),按規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“金保工程”信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)傳輸參保人員用藥、診療等相關(guān)數(shù)據(jù),具備醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算的能力。
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行診療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格等管理規(guī)定,加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳、人員業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育,在顯要位置公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策、醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和價(jià)格標(biāo)準(zhǔn),為參�；颊咛峁┽t(yī)療費(fèi)用清單(含一日費(fèi)用清單和費(fèi)用總清單)。
第三十六條 參保人員可自主選擇在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥。凡需在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的參保人員,應(yīng)持本人社會(huì)保障卡(或醫(yī)療保險(xiǎn)證)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記手續(xù)。因突發(fā)急病未辦理醫(yī)療保險(xiǎn)住院登記手續(xù)的,須在入院5日內(nèi)補(bǔ)辦。參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,屬個(gè)人負(fù)擔(dān)部分,由個(gè)人直接結(jié)算;屬職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付部分,由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定收取參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。
第三十七條 凡需在本統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的異地安置(工作)、異地轉(zhuǎn)診和異地急診的參保人員,應(yīng)按規(guī)定向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)異地就醫(yī),異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定結(jié)算或報(bào)銷。具體辦法按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法執(zhí)行。
第三十八條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)總額付費(fèi)控制管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總額預(yù)算、復(fù)合結(jié)算、過程監(jiān)管、年末清算”的原則,結(jié)合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理,合理確定并細(xì)化分解統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo),實(shí)行總額控制下的復(fù)合付費(fèi)方式,強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管和業(yè)務(wù)控制指標(biāo)考核。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)編制總額付費(fèi)控制管理工作中的預(yù)算方案和年末清算方案草案,經(jīng)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門核準(zhǔn)后,報(bào)同級(jí)人民政府備案。
第七章 監(jiān)督管理和法律責(zé)任
第三十九條 建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督檢查制度。人力資源社會(huì)保障行政部門會(huì)同財(cái)政、審計(jì)部門負(fù)責(zé)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)等情況實(shí)施行政監(jiān)督,發(fā)現(xiàn)存在問題的,應(yīng)當(dāng)提出整改建議,依法作出處理決定或向有關(guān)行政部門提出處理建議。檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)定期或不定期向社會(huì)公布。
市社會(huì)保險(xiǎn)基金社會(huì)監(jiān)督委員會(huì)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理和投資運(yùn)營(yíng)等情況實(shí)施社會(huì)監(jiān)督,對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作提出咨詢意見建議,聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行年度審計(jì)和專項(xiàng)審計(jì)。建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金信息披露和預(yù)警報(bào)告制度,完善社會(huì)監(jiān)督意見反映和案件處理處罰、銜接移送機(jī)制,對(duì)舉報(bào)騙取職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和待遇等違法行為的人員進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
第四十條 建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查制度。人力資源社會(huì)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門,定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定及履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
第四十一條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)制度。堅(jiān)持公正、公平、公開的原則,對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施信用等級(jí)評(píng)定,引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與管理,保障參保人員合理待遇。根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類別和等級(jí),統(tǒng)一考核內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序,確保考核結(jié)果和信用等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定客觀公正。
第四十二條 建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生誠(chéng)信檢查記分管理制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為實(shí)施日常監(jiān)管,對(duì)違規(guī)違法行為進(jìn)行扣分,并記入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)行為誠(chéng)信記錄,定期向同級(jí)人力資源社會(huì)保障行政部門報(bào)告。誠(chéng)信檢查記分管理情況,作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議簽訂、醫(yī)保服務(wù)等級(jí)評(píng)定、總額付費(fèi)控制管理以及醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生年度考核、專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審、績(jī)效工資兌現(xiàn)、勞動(dòng)人事關(guān)系確定等的重要依據(jù)。
第四十三條 用人單位、參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、有關(guān)行政機(jī)構(gòu)及其工作人員違反《社會(huì)保險(xiǎn)法》的,依法按有關(guān)規(guī)定處理。
第八章 附則
第四十四條 本辦法執(zhí)行中的具體問題,由市人力資源社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況,市人力資源社會(huì)保障行政部門會(huì)同市財(cái)政部門對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體政策提出調(diào)整意見,經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第四十五條 本辦法自2017年7月1日起執(zhí)行,有效期5年。本辦法執(zhí)行前仍適用《市人民政府關(guān)于印發(fā)黃石市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法的通知》(黃石政規(guī)〔2013〕1號(hào))的規(guī)定,本辦法執(zhí)行后黃石政規(guī)〔2013〕1號(hào)文件同時(shí)廢止。執(zhí)行期間,原有規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法執(zhí)行;上級(jí)有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
第四十六條 大冶市、陽(yáng)新縣按本辦法執(zhí)行。
黃石市人民政府辦公室
2017年6月7日
