淄博大病醫(yī)保政策具體如何?大家對(duì)此有何了解呢?今天我們就一起來(lái)看看相關(guān)內(nèi)容吧!
淄博市人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)轉(zhuǎn)發(fā)《山東省人力資源和社會(huì)保障廳等6部門關(guān)于印發(fā)山東省職工大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》,按照全省統(tǒng)一規(guī)定,從2017年1月1日起,我市啟動(dòng)實(shí)施職工大病保險(xiǎn)制度。
保障對(duì)象及范圍
保障對(duì)象為參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的職工和退休人員。保障范圍:職工大病保險(xiǎn)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法,對(duì)參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,給予一定補(bǔ)償。職工大病保險(xiǎn)的醫(yī)療年度按自然年度計(jì)算。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指職工實(shí)際發(fā)生的符合臨床診療規(guī)范、治療必需的醫(yī)療費(fèi)用。2017年暫將未列入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的部分抗腫瘤分子靶向類藥品或治療其他疾病的特效藥品納入職工大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍。
籌資渠道、標(biāo)準(zhǔn)和撥付
職工大病保險(xiǎn)資金原則上從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余不足的市,也可通過大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金等途徑籌集。2017年,全省職工大病保險(xiǎn)按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。以后年度的籌資標(biāo)準(zhǔn)由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳根據(jù)職工大病保險(xiǎn)資金使用情況、職工基本醫(yī)保籌資能力和支付水平等因素測(cè)算確定公布。
補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
2017年,起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元,起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分(含2萬(wàn)元),給予60%的補(bǔ)償。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),職工大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬(wàn)元的補(bǔ)償。建立補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省財(cái)政廳按照每年的籌資標(biāo)準(zhǔn),合理確定職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。
職工大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)籌,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。
承辦方式
職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上通過省政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,在正常招投標(biāo)不能確定的情況下,由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同省有關(guān)部門提出處理意見報(bào)省政府批準(zhǔn)。職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)政府招標(biāo)合并進(jìn)行,每個(gè)招標(biāo)周期為三年,每次一般選擇5-6家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),由省人力資源社會(huì)保障廳公布中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)名單,各市通過談判協(xié)商從中選定具體的職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu),并簽訂承辦合同,合同期限與省確定的招標(biāo)周期一致。
為方便協(xié)調(diào)管理,原則上各市職工大病保險(xiǎn)和居民大病保險(xiǎn)應(yīng)選擇同一商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。
補(bǔ)償流程
職工大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用,由協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定和協(xié)議統(tǒng)一結(jié)算。參保職工在具備即時(shí)結(jié)算條件的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu),發(fā)生的符合職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用,與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算;尚不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的,由參保職工到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)大廳設(shè)立的窗口審核報(bào)銷。參保職工辦理職工大病保險(xiǎn)報(bào)銷需要的憑證材料,按照統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)濟(jì)困難家庭申請(qǐng)醫(yī)療救助的,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要及時(shí)為其出具規(guī)范的報(bào)銷證明。
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人社部門是重要的民生保障部門之一,主要承擔(dān)著為全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展提供人力資源支撐和社會(huì)保障等方面的職能。在年初的市十四屆人大常委會(huì)第26次會(huì)議上,市人社局被確定為本年度市人大專項(xiàng)評(píng)議部門。市人社局認(rèn)真落實(shí)人大專項(xiàng)工作評(píng)議,緊緊圍繞代表意見建議,在擴(kuò)大就業(yè)創(chuàng)業(yè)、社會(huì)保障、勞動(dòng)權(quán)益維護(hù)等方面整改落實(shí),取得了豐碩成果。本報(bào)今日起聯(lián)合淄博市人社局推出“溫暖淄博人社”欄目,為讀者細(xì)細(xì)解讀那些與您生活息息相關(guān)的具體成果。
為進(jìn)一步健全和完善我市多層次醫(yī)療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,2015年4月起,我市全面實(shí)施新的居民大病保險(xiǎn)政策,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度改變以往按病種進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?實(shí)行按費(fèi)用額度進(jìn)行補(bǔ)償?shù)霓k法,對(duì)2015年1月1日以來(lái)發(fā)生的居民大病醫(yī)療費(fèi)用將進(jìn)行補(bǔ)償。這對(duì)老百姓來(lái)說,無(wú)疑是今年最值得關(guān)注和高興的事情。
記者梳理新政發(fā)現(xiàn),根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策規(guī)定,一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),參保居民發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和納入統(tǒng)籌基金支付范圍的門診慢性病費(fèi)用,經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后,個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分,由居民大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。2015年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1.2萬(wàn)元,個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以下的部分不予補(bǔ)償。個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1.2萬(wàn)元以上(含1.2萬(wàn)元)、10萬(wàn)元以下部分給予50%的補(bǔ)償;10萬(wàn)元以上(含10萬(wàn)元)、20萬(wàn)元以下部分給予60%的補(bǔ)償;20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)以上部分給予65%的補(bǔ)償,每人最高給予30萬(wàn)元的補(bǔ)償。
2015年,城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)按每人32元標(biāo)準(zhǔn)籌集,參保個(gè)人不繳費(fèi),從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。當(dāng)年度已參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員、新生兒辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)的,當(dāng)年度都可享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)引進(jìn)商業(yè)運(yùn)作模式,由商業(yè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。城鄉(xiāng)居民在具備即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),發(fā)生的符合居民大病補(bǔ)償范圍的醫(yī)療費(fèi)用,與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并即時(shí)結(jié)算。不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的,待基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算后,由參保居民到商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全市各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口,方便參保居民辦理報(bào)銷手續(xù)。
與此同時(shí),我市同步完善了職工大病保險(xiǎn)制度,提高職工大病保險(xiǎn)保障水平,對(duì)城鎮(zhèn)職工一個(gè)年度內(nèi)發(fā)生的符合政策范圍內(nèi)的住院(含門診慢性病)醫(yī)療費(fèi)用,經(jīng)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大額醫(yī)療救助基金報(bào)銷后,個(gè)人負(fù)擔(dān)累計(jì)超過4萬(wàn)元的部分補(bǔ)助比例由50%提高到70%;大額醫(yī)療救助基金最高支付限額以上至50萬(wàn)元提高到65萬(wàn)元以下(含65萬(wàn)元)補(bǔ)助比例為50%,職工醫(yī)療保險(xiǎn)患重大疾病負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕。
