最新濟(jì)南職工大病醫(yī)保政策具體如何呢

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濟(jì)南職工大病醫(yī)保政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!

山東省人民政府辦公廳

關(guān)于建立職工大病保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)

魯政辦發(fā)〔2016〕55號(hào)

各市人民政府,各縣(市、區(qū))人民政府,省政府各部門(mén)、各直屬機(jī)構(gòu),各大企業(yè),各高等院校:

為進(jìn)一步健全我省多層次醫(yī)療保障體系,提高職工醫(yī)療保障水平,經(jīng)省政府同意,現(xiàn)就建立職工大病保險(xiǎn)制度提出以下意見(jiàn):

一、基本原則和目標(biāo)

建立職工大病保險(xiǎn)制度要堅(jiān)持以人為本、保障大病的原則,政府主導(dǎo),商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用,切實(shí)提高大病保障水平,減輕職工大病患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),努力避免職工家庭因病致貧。

自2017年1月1日起,啟動(dòng)實(shí)施職工大病保險(xiǎn)制度,逐步完善籌資、保障范圍、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理服務(wù)等政策和辦法,建立起與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度緊密銜接的職工大病保險(xiǎn)制度,形成規(guī)范運(yùn)作、可持續(xù)發(fā)展的長(zhǎng)效保障機(jī)制,增強(qiáng)職工醫(yī)療保障的公平性,提升大病保險(xiǎn)運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

二、基本政策

(一)保障對(duì)象。參加了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定享受醫(yī)療待遇的參保人員。

(二)保障范圍。職工大病保險(xiǎn)采取按醫(yī)療費(fèi)用額度補(bǔ)償?shù)霓k法,對(duì)參保人員患重大疾病發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,給予一定補(bǔ)償。職工大病保險(xiǎn)醫(yī)療年度與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療年度一致。職工大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍,由省人力資源社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳根據(jù)有關(guān)規(guī)定確定。

(三)籌資標(biāo)準(zhǔn)。職工大病保險(xiǎn)資金原則上從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中劃撥。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金結(jié)余不足的市,也可通過(guò)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金等途徑籌集。每年職工大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)各市職工患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力和支付水平等因素測(cè)算確定。2017年,全省職工大病保險(xiǎn)按照每人每年20元標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行籌集。

(四)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。以統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)職工年平均工資的一定比例為依據(jù),確定職工大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn),對(duì)參保人員年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分按比例進(jìn)行補(bǔ)償。2017年,起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,給予60%的補(bǔ)償;一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),職工大病保險(xiǎn)資金每人最高給予20萬(wàn)元的補(bǔ)償。建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,適時(shí)對(duì)職工大病保險(xiǎn)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

(五)統(tǒng)籌層次。職工大病保險(xiǎn)實(shí)行全省統(tǒng)籌,統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一經(jīng)辦流程,由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)承辦。職工大病保險(xiǎn)制度實(shí)施后,各市要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際,做好職工大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等保障制度的銜接,發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用,切實(shí)減輕參保職工的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、管理服務(wù)

職工大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上通過(guò)政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦,在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下,由省人力資源社會(huì)保障廳會(huì)同有關(guān)部門(mén)提出處理意見(jiàn)報(bào)省政府批準(zhǔn)。各市從省招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中具體選定職工大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu),并簽訂承辦合同,合同期限原則上不低于3年。要依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng),做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)和職工大病保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算銜接工作,與承辦職工大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的信息共享,實(shí)行一并即時(shí)結(jié)算。職工大病保險(xiǎn)的盈虧動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制參照居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制的管理,健全考核機(jī)制,完善支付辦法,引導(dǎo)合理施治,將次均費(fèi)用及其增長(zhǎng)幅度,平均住院日、政策范圍內(nèi)(外)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、住院人次數(shù)占總診療人次比例等指標(biāo)納入考核內(nèi)容。嚴(yán)格執(zhí)行目錄外費(fèi)用患者簽字同意制度,控制大病保險(xiǎn)資金的支付風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)職工大病保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理,實(shí)行單獨(dú)核算,專(zhuān)賬管理,確保資金安全。

四、組織領(lǐng)導(dǎo)

各市要高度重視職工大病保險(xiǎn)工作,切實(shí)健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)協(xié)調(diào)、社會(huì)參與的工作機(jī)制,明確分工,落實(shí)責(zé)任。人力資源社會(huì)保障、發(fā)展改革、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、民政、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門(mén)要根據(jù)職責(zé)分工,加強(qiáng)對(duì)各地實(shí)施職工大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo),密切跟蹤工作進(jìn)展,及時(shí)研究解決新情況新問(wèn)題,總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法,不斷完善職工大病保險(xiǎn)政策。加強(qiáng)宣傳解讀,使群眾廣泛了解大病保險(xiǎn)政策、科學(xué)理性對(duì)待疾病,增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí),為職工大病保險(xiǎn)的實(shí)施營(yíng)造良好社會(huì)環(huán)境和氛圍。

山東省人民政府辦公廳

2017年12月16日

延伸閱讀:大病醫(yī)保補(bǔ)償比例提高5% 濟(jì)南19.6萬(wàn)農(nóng)村貧困人口受惠

濟(jì)南市制定的居民醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧新政策將進(jìn)一步惠及農(nóng)村貧困人口,包括醫(yī)療費(fèi)用每段補(bǔ)償比例提高5%,年度居民大病保險(xiǎn)最高支付限額由30萬(wàn)元提高到50萬(wàn)元等利好條件。據(jù)統(tǒng)計(jì),新政實(shí)施后,濟(jì)南市約有19.6萬(wàn)名農(nóng)村貧困人口受惠。

貧困人口大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)減半,最高能報(bào)50萬(wàn)

隨著濟(jì)南市制定居民醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧政策,濟(jì)南市社保局也同步啟動(dòng)了居民大病保險(xiǎn)有關(guān)追加補(bǔ)償工作。新政規(guī)定:凡符合農(nóng)村貧困人口建檔立卡條件的濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人,均可享受居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)減半,醫(yī)療費(fèi)用每段補(bǔ)償比例提高5%,年度居民大病保險(xiǎn)最高支付限額由30萬(wàn)元提高到50萬(wàn)元的精準(zhǔn)扶貧政策。該政策全面實(shí)施后,將惠及全市19.6萬(wàn)名農(nóng)村貧困人口。

濟(jì)南市社保局工作人員介紹,濟(jì)南的精準(zhǔn)扶貧新政自2017年起實(shí)施,目前,市社保局正在根據(jù)扶貧辦提供的各縣(市)區(qū)貧困人口名單,統(tǒng)計(jì)有關(guān)人員年內(nèi)累計(jì)發(fā)生的住院和門(mén)規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。達(dá)到居民大病保險(xiǎn)追加補(bǔ)償條件的,市社保局將聯(lián)合縣(市)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和人力資源保障中心通知貧困人口領(lǐng)取有關(guān)待遇。據(jù)初步統(tǒng)計(jì),本年度居民大病保險(xiǎn)追償工作將涉及近4000名農(nóng)村貧困人口。截至目前,市社保局已經(jīng)通知1158人領(lǐng)取追加補(bǔ)償款項(xiàng),已補(bǔ)償金額近300萬(wàn)元。

符合條件者無(wú)需申請(qǐng),坐等醫(yī)保部門(mén)通知就能領(lǐng)補(bǔ)償款

能領(lǐng)到補(bǔ)償款當(dāng)然是好事,不少市民要問(wèn)了:農(nóng)村貧困人口是否需要提出申請(qǐng)才能追加補(bǔ)償?需要去哪個(gè)部門(mén)申請(qǐng)呢?對(duì)此,濟(jì)南市社保局工作人員表示,社保局將根據(jù)扶貧辦提供的建檔立卡貧困人員名單,盡快統(tǒng)計(jì)在冊(cè)人員本年度醫(yī)療費(fèi)用,計(jì)算并發(fā)放追償待遇。符合條件的人員無(wú)需主動(dòng)申請(qǐng),只需關(guān)注參保所在地醫(yī)保部門(mén)的通知領(lǐng)取即可。

那么,接到通知后應(yīng)該如何辦理追加補(bǔ)償手續(xù)呢?據(jù)介紹,本次追加補(bǔ)償發(fā)放工作的承辦單位是中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司濟(jì)南分公司,為了方便貧困人口辦理相關(guān)手續(xù),中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司濟(jì)南分公司在全市共設(shè)立了7個(gè)辦理網(wǎng)點(diǎn)。符合條件的貧困人口接到追償通知后,可持本人身份證、銀行卡,至中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司辦理追加補(bǔ)償手續(xù)。如委托他人辦理,需提供代辦人身份證。追加補(bǔ)償款項(xiàng)將直接匯至貧困人員本人提供的銀行卡上。

追償范圍覆蓋2017年全年,明年起有望實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)報(bào)”

對(duì)于補(bǔ)償?shù)木唧w范圍,貧困人口居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)追加補(bǔ)償政策自本年度開(kāi)始執(zhí)行,有關(guān)人員2017年1月至今的住院和門(mén)規(guī)醫(yī)療費(fèi)用都在統(tǒng)計(jì)范圍內(nèi)。記者了解到,由于新政降低了農(nóng)村貧困人口居民大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例,提高了年度最高支付限額,因此,本次追償工作的主要內(nèi)容是根據(jù)貧困人口醫(yī)療費(fèi)用額度,計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)差額,醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)差額和原30萬(wàn)的最高支付限額以上的應(yīng)報(bào)銷(xiāo)部分差額。

濟(jì)南市社保局工作人員介紹,為了減少貧困人口領(lǐng)取追加補(bǔ)償業(yè)務(wù)的環(huán)節(jié),市社保局正加緊進(jìn)行系統(tǒng)開(kāi)發(fā)和升級(jí)。預(yù)計(jì)2017年將實(shí)現(xiàn)追加補(bǔ)償“一站式結(jié)報(bào)”。屆時(shí),貧困人口在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的費(fèi)用,將按照新政策與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院、門(mén)規(guī)待遇一并結(jié)算報(bào)銷(xiāo),無(wú)需再到保險(xiǎn)公司辦理補(bǔ)償手續(xù)。

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