南寧城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策已經(jīng)出臺實施，今天我們就一起來看看具體內(nèi)容吧!
南寧市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度實施意見
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《廣西壯族自治區(qū)人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(桂政發(fā)〔2016〕53號)和市委、市政府的工作部署，在總結(jié)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)運行經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就整合建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度提出如下實施意見。
一、工作要求
全面貫徹落實國家、自治區(qū)和我市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度部署，在現(xiàn)有統(tǒng)籌層次、制度體系、經(jīng)辦方式的基礎(chǔ)上，按照社會保障全覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度，理順管理體制，推動建立醫(yī)療保障更加公平、管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，促進全民醫(yī)療保險體系持續(xù)健康發(fā)展。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調(diào)發(fā)展。把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合納入社會保障體系和全民醫(yī)保體系發(fā)展及深化醫(yī)改全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保，統(tǒng)籌推進醫(yī)保和其他保險的協(xié)調(diào)健康發(fā)展。
(二)立足基本、保障公平。準(zhǔn)確定位，科學(xué)設(shè)計，立足我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔(dān)和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)規(guī)范有序、穩(wěn)妥推進。按照整合機構(gòu)，理順體制，完善政策，優(yōu)化管理服務(wù)的順序在全市范圍內(nèi)整體推進。整合期間，加強工作銜接，確保管理和經(jīng)辦隊伍不亂，工作有序過渡。按照自治區(qū)統(tǒng)一制定的廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保暫行辦法和配套文件，實現(xiàn)制度平穩(wěn)銜接，確保群眾基本醫(yī)保和大病保險待遇不受影響，確�；鸢踩椭贫冗\行平穩(wěn)。
(四)創(chuàng)新機制、提升效能。堅持管辦分開，落實政府責(zé)任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)�；鹗褂眯屎徒�(jīng)辦管理服務(wù)效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調(diào)動社會力量參與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。
三、整合內(nèi)容
(一)統(tǒng)一管理體制。整合市、縣區(qū)(開發(fā)區(qū))城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合管理職能，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的發(fā)展，統(tǒng)一由人力資源和社會保障部門管理。按照“人隨職能走”原則，整合市、縣區(qū)(開發(fā)區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保管理資源，將市、縣區(qū)(開發(fā)區(qū))衛(wèi)生計生部門負責(zé)的新農(nóng)合行政和經(jīng)辦機構(gòu)的職能、編制、人員、檔案和辦公設(shè)備等成建制歸口，統(tǒng)一移交至市、縣區(qū)(開發(fā)區(qū))人力資源和社會保障部門管理。
(二)統(tǒng)一覆蓋范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。全面推進全民參保登記計劃，全日制高等院校(含民辦高校、科研院所)、中等技術(shù)職業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中小學(xué)校、特殊教育學(xué)校和托幼機構(gòu)采取托收代繳的方式，以學(xué)校為單位組織在校學(xué)生統(tǒng)一屬地參保;其他居民所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位，組織轄區(qū)居民參保并收取個人繳費;新生兒在出生后3個月內(nèi)到戶籍所在地參保。要完善參保方式，促進應(yīng)保盡保，避免重復(fù)參保和交叉享受待遇。
(三)統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保堅持多渠道籌資，繼續(xù)實行個人繳費和政府補助相結(jié)合的籌資機制，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行統(tǒng)一的個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和財政補助標(biāo)準(zhǔn)，逐步建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費比重。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)和財政負擔(dān)比例統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)人力資源和社會保障行政部門會同財政部門向社會公布的標(biāo)準(zhǔn)。
(四)統(tǒng)一保障待遇。遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，為參保人員提供公平的基本醫(yī)療保障。妥善處理整合前的特殊保障政策，做好過渡與銜接。根據(jù)自治區(qū)規(guī)定的籌資標(biāo)準(zhǔn)和國家政策變化，建立籌資與保障待遇動態(tài)調(diào)整機制，逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實際支付比例間的差距。
(五)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。整合分軌運行期間城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍分別執(zhí)行原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄;整合并軌后，統(tǒng)一執(zhí)行國家和自治區(qū)明確的醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。
(六)統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一執(zhí)行自治區(qū)人力資源和社會保障行政部門制訂的定點醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入原則和管理辦法，強化定點服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)的準(zhǔn)入退出機制。對非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)實行同等的定點管理政策。將已與統(tǒng)籌地區(qū)所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點機構(gòu)全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。原則上按管轄區(qū)域劃分，由所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)定點機構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管。
(七)統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌，基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家、自治區(qū)統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理�；皙毩⒑怂�、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。原新農(nóng)合歷年滾存結(jié)余基金經(jīng)審計后并入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進付費總額控制。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費用及時足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計結(jié)余率。建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警機制，防范基金風(fēng)險，提高使用效率。強化基金內(nèi)部審計和外部監(jiān)督，堅持基金收支運行情況信息公開和參保人員就醫(yī)結(jié)算信息公示制度，加強社會監(jiān)督、民主監(jiān)督和輿論監(jiān)督。
(八)統(tǒng)一經(jīng)辦管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的業(yè)務(wù)經(jīng)辦統(tǒng)一由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)進行管理，統(tǒng)一執(zhí)行廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程。
四、提升服務(wù)效能
(一)完善信息系統(tǒng)。實行全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)“一卡通”。按照標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務(wù)延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，避免重復(fù)參保。從2017年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)匯總上報參保人員信息和財務(wù)數(shù)據(jù)。普及社會保障卡應(yīng)用，建立市級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算平臺，配合自治區(qū)搭建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算平臺，實行市內(nèi)參保人員持卡就醫(yī)、異地就醫(yī)直接結(jié)算，提供就醫(yī)、查詢、結(jié)算 “一站式”服務(wù)。加快推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務(wù)協(xié)同和信息共享。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與參與經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)信息系統(tǒng)必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。強化信息安全和患者信息隱私保護。
(二)完善支付方式。充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強化醫(yī)�；鹗罩ьA(yù)算，建立以付費總額控制為主，按病種付費、按人頭付費、按床日付費、按服務(wù)單元付費等復(fù)合型付費方式。加快推進臨床路徑管理，逐步擴大按病種付費的病種數(shù)和覆蓋面。建立健全社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風(fēng)險分擔(dān)機制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。通過支持參保居民與基層醫(yī)療機構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(三)加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。市、縣區(qū)(開發(fā)區(qū))人力資源社會保障部門要會同衛(wèi)生計生部門建立健全醫(yī)療服務(wù)評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)監(jiān)管辦法，嚴(yán)肅查處違法違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，確�；鸢踩�，維護參保人員合法權(quán)益。要充分運用協(xié)議管理，強化對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用。利用信息化手段，推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，促進合理診療、合理用藥。衛(wèi)生計生部門要加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
(四)創(chuàng)新經(jīng)辦管理。完善管理運行機制，改進服務(wù)手段和管理辦法，優(yōu)化經(jīng)辦流程，提高管理效率和服務(wù)水平。完善經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)外部監(jiān)督制約機制，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)和績效考核。鼓勵探索創(chuàng)新經(jīng)辦服務(wù)模式，推進管辦分開，引入競爭機制，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，以政府購買服務(wù)的方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與基本醫(yī)保的經(jīng)辦服務(wù)，激發(fā)經(jīng)辦活力。
五、組織實施
(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣(區(qū))政府、開發(fā)區(qū)管委會要充分認識整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重要性和緊迫性，把醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作作為貫徹黨中央、國務(wù)院提出的建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度和改善民生、促進發(fā)展的重點工作擺上重要議事日程，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，明確任務(wù)分工，落實責(zé)任，按照本實施意見要求，建立相應(yīng)的協(xié)調(diào)機制，制定整合制度、整合機構(gòu)、統(tǒng)一管理的具體實施方案和有效措施，精心組織，抓好落實，確保整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作有序推進。
(二)明確責(zé)任分工。各縣(區(qū))政府、開發(fā)區(qū)管委會和市直各有關(guān)部門要按照《南寧市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作實施方案》(南府辦函〔2016〕281號)規(guī)定的責(zé)任分工，上下聯(lián)動、協(xié)同推進，確保如期完成整合工作任務(wù)。
(三)強化督導(dǎo)考核。各縣、區(qū)(開發(fā)區(qū))要將整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度作為全面深化改革的主要工作，列入本地“十三五”規(guī)劃目標(biāo)，統(tǒng)籌謀劃安排，制定整合工作績效考核評估辦法并抓好落實。建立工作調(diào)度和定期通報制度，加強督導(dǎo)檢查，實施動態(tài)監(jiān)測、定期通報、督導(dǎo)考核，確保整合工作順利完成。
(四)做好宣傳工作。堅持正確的輿論導(dǎo)向，大力宣傳整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的重大意義，妥善回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。及時準(zhǔn)確解讀政策，積極宣傳推廣經(jīng)驗亮點，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍，確保整合工作平穩(wěn)推進。
本實施意見自2017年1月1日起施行，有效期5年。
