四川大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策具體如何呢

四川大病醫(yī)保政策具體如何呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來(lái)了解一下吧!

四川省關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見(jiàn)(試行)

各市(州)人民政府：

為進(jìn)一步完善全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國(guó)家發(fā)展改革委等六部委《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(發(fā)改社會(huì)〔2012〕2605號(hào))和《四川省人民政府關(guān)于印發(fā)四川省“十二五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》(川府發(fā)〔2012〕38號(hào))精神，結(jié)合我省實(shí)際，現(xiàn)就開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作提出以下實(shí)施意見(jiàn)：

一、總體要求

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病保險(xiǎn))是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，是基本醫(yī)療保障制度的拓展、延伸和有益補(bǔ)充。開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作應(yīng)堅(jiān)持以下原則：

??堅(jiān)持以人為本，統(tǒng)籌安排。把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等制度的協(xié)同互補(bǔ)作用，切實(shí)解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問(wèn)題。

??堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專(zhuān)業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強(qiáng)監(jiān)管指導(dǎo)。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在控制醫(yī)療費(fèi)用等方面的積極作用和專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和運(yùn)行質(zhì)量。

??堅(jiān)持責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展。形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制，保障資金安全，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

??堅(jiān)持因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新。各地在國(guó)家和省定原則下，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，科學(xué)制定開(kāi)展大病保險(xiǎn)的具體方案，通過(guò)試點(diǎn)探索和總結(jié)推廣，逐步建立全省大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的長(zhǎng)效機(jī)制。

二、籌資機(jī)制

(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平、大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)合理測(cè)算大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。試點(diǎn)期間，各地大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上在每人每年10?40元之間。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)由各地自行確定或通過(guò)招標(biāo)確定。綜合考慮當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)、醫(yī)保政策調(diào)整和大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)水平等因素，各地對(duì)籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

(二)資金來(lái)源。大病保險(xiǎn)資金從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)基金中列支。城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鸷托罗r(nóng)合基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金;結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源。

(三)統(tǒng)籌層次和范圍。開(kāi)展大病保險(xiǎn)先以市(州)為統(tǒng)籌單位，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，適時(shí)探索全省統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施，提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力。試點(diǎn)期間主要探索建立覆蓋城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，有條件的地方可以將城鎮(zhèn)職工納入大病保險(xiǎn)制度。

三、保障內(nèi)容

(一)保障對(duì)象。大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人、新農(nóng)合的參合人。

(二)保障范圍�；踞t(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)按政策規(guī)定首先向參保(合)人提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

(三)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用指實(shí)際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費(fèi)用，具體包括：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目范圍》的醫(yī)療費(fèi)用;物價(jià)部門(mén)和醫(yī)保主管部門(mén)按病種共同核定了價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用;對(duì)部分常見(jiàn)多發(fā)性重特大疾病，經(jīng)省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、省發(fā)展改革委等部門(mén)審核的臨床治療必須的醫(yī)療費(fèi)用(試點(diǎn)初期具體病種為《四川省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)四川省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年度主要工作安排的通知》(川辦發(fā)〔2012〕26號(hào))文件規(guī)定的20種病種，以后逐步增加病種數(shù))。為進(jìn)一步提高大病保障水平，省級(jí)相關(guān)部門(mén)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

(四)起付標(biāo)準(zhǔn)。在大病保險(xiǎn)的一個(gè)保單年度內(nèi)，對(duì)單次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用以及多次住院累計(jì)需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定起付標(biāo)準(zhǔn)后，大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同約定的報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分及時(shí)給予報(bào)銷(xiāo)。試點(diǎn)期間，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)不高于當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入。各地應(yīng)合理確定本地起付標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)提高大病患者高額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償水平。

(五)保障水平。各地以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)總體支付比例不低于50%。各地可按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定具體支付比例，也可分段制定最低支付比例，再通過(guò)招標(biāo)確定具體支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,各地應(yīng)逐步提高大病報(bào)銷(xiāo)比例,最大限度地減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

四、承辦方式

(一)明確承辦主體。地方政府醫(yī)保主管部門(mén)等應(yīng)通過(guò)公開(kāi)招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，各統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)原則上由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

(二)規(guī)范招標(biāo)投標(biāo)。各地要堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則，建立健全招投標(biāo)機(jī)制，規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)內(nèi)容主要包括具體支付比例(或籌資 標(biāo)準(zhǔn))、凈賠付率(凈賠付率=理賠金額/總保費(fèi))、控制醫(yī)療費(fèi)用措施、提供“一站式”結(jié)算服務(wù)以及配備的承辦、管理、技術(shù)力量等。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法自愿投標(biāo)，并根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，嚴(yán)格按照招標(biāo)文件要求進(jìn)行精細(xì)測(cè)算、合理報(bào)價(jià)，制定承辦大病保險(xiǎn)的具體工作方案，確保投標(biāo)材料真實(shí)、合法、有效。地方政府醫(yī)保主管部門(mén)等作為招標(biāo)人應(yīng)規(guī)范評(píng)標(biāo)程序，合理確定各項(xiàng)招標(biāo)內(nèi)容的權(quán)重分值，其中具體支付比例(或籌資標(biāo)準(zhǔn))、凈賠付率等價(jià)格因素權(quán)重分值不低于60%。

(三)加強(qiáng)合同管理。招標(biāo)人與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽署保險(xiǎn)合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)合作期限原則上不低于3年，超過(guò)5年時(shí)須重新招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)合作期限內(nèi)，保險(xiǎn)合同可一年一簽，合同內(nèi)容需要調(diào)整的，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范調(diào)整程序，原則上不得上調(diào)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)，不得下調(diào)合同約定支付比例;大病保險(xiǎn)資金當(dāng)年實(shí)際凈賠付率低于90%時(shí)，下一年度原則上不得上調(diào)籌資標(biāo)準(zhǔn);當(dāng)年實(shí)際凈賠付率達(dá)到90%及以上且合同內(nèi)容有所調(diào)整時(shí)，方可調(diào)整下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)，下一年度籌資標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)幅度不超過(guò)20%，合作期限內(nèi)累計(jì)上調(diào)幅度不超過(guò)40%，確需超過(guò)上限的，需重新公開(kāi)招標(biāo)確定大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)，重新簽署保險(xiǎn)合同。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保(合)人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

(四)確保穩(wěn)定運(yùn)行。為切實(shí)保障參保(合)人實(shí)際受益水平，促進(jìn)大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，各地要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)盈利率，對(duì)超額結(jié)余及虧損建立相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)凈賠付率暫定在95%-100%之間，具體凈賠付率通過(guò)招標(biāo)確定。實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以?xún)?nèi)的資金結(jié)余額，按50%的比例返還醫(yī)�；�;實(shí)際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個(gè)百分點(diǎn)以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)�；�;實(shí)際凈賠付率高于100%時(shí)，在100%-110%之間的虧損額由醫(yī)�；鸱謸�(dān)50%，超過(guò)110%以上的虧損額醫(yī)�；鸩辉俜謸�(dān)。

(五)嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須達(dá)到國(guó)家規(guī)定的基本準(zhǔn)入條件，并同時(shí)具備以下準(zhǔn)入條件：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總公司必須具有開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資格且批準(zhǔn)同意其分支機(jī)構(gòu)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持;在開(kāi)展大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)設(shè)立分支機(jī)構(gòu);配備熟悉當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)，具備較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力;日常保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)合規(guī)，近三年未受到監(jiān)管部門(mén)或其他行政部門(mén)的重大處罰;同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過(guò)一家;符合國(guó)家和省出臺(tái)的其他相關(guān)準(zhǔn)入規(guī)定。各地原則上不再增設(shè)準(zhǔn)入條件，確需增設(shè)準(zhǔn)入條件的須報(bào)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組同意。

六)加強(qiáng)資金管理。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照財(cái)政部門(mén)確定的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理。承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入按國(guó)家規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)對(duì)未實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理地區(qū)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的大病保險(xiǎn)資金應(yīng)分別建賬進(jìn)行明細(xì)核算。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將大病保險(xiǎn)資金按合同約定一次性劃轉(zhuǎn)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)在20個(gè)工作日內(nèi)將上月墊支的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

(七)提升服務(wù)能力。各地要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助之間的銜接，加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作配合，完善服務(wù)流程，簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極協(xié)助大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)大病保險(xiǎn)理賠結(jié)算軟件，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，為大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)及時(shí)掌握大病患者診療情況，開(kāi)展巡查工作和理賠結(jié)算創(chuàng)造條件。結(jié)算報(bào)銷(xiāo)時(shí)，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù);在異地就醫(yī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)同步進(jìn)行“一站式”即時(shí)結(jié)算，確保群眾方便、及時(shí)獲得大病保險(xiǎn)服務(wù)。

五、監(jiān)督管理

(一)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保(合)人權(quán)益。地方政府要建立大病保險(xiǎn)爭(zhēng)議調(diào)解機(jī)制，及時(shí)解決大病保險(xiǎn)經(jīng)辦過(guò)程中出現(xiàn)的矛盾和問(wèn)題。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)違反合同約定或發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為，各地要及時(shí)報(bào)請(qǐng)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組在全省范圍內(nèi)通報(bào)，被通報(bào)的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)五年內(nèi)不得在四川境內(nèi)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)活動(dòng)。人力資源和社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門(mén)和大病保險(xiǎn)的招標(biāo)人，通過(guò)日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時(shí)等現(xiàn)象，督促、考核大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，依法維護(hù)參保(合)人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門(mén)對(duì)利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。

(二)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和醫(yī)療費(fèi)用的控制。相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)要通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。醫(yī)保主管部門(mén)要充分發(fā)揮大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用的積極作用，通過(guò)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)審核的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用按10-20%給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)資金按國(guó)家規(guī)定在審減結(jié)余的資金中列支。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，根據(jù)參保(合)人的病情，合理選擇診療項(xiàng)目，合理用藥，嚴(yán)格控制目錄外醫(yī)療費(fèi)用，遵守醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，積極配合大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)的巡查和監(jiān)控，依法提供相關(guān)資料。

(三)建立信息公開(kāi)、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。各地要將與大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付標(biāo)準(zhǔn)、具體支付比例、凈賠付率、支付流程、結(jié)算效率和年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。保監(jiān)部門(mén)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要設(shè)立舉報(bào)信箱，公開(kāi)舉報(bào)電話(huà)，暢通社會(huì)監(jiān)督渠道。各地要開(kāi)展大病保險(xiǎn)患者對(duì)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)。

六、工作要求

(一)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。各地要充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)的重要性，精心謀劃，周密部署。按照“先行試點(diǎn)，逐步推開(kāi)”的原則，四川省在2013年選擇部分市(州)進(jìn)行試點(diǎn)，擴(kuò)大試點(diǎn)面，2015年全面推行大病保險(xiǎn)工作。試點(diǎn)市(州)應(yīng)精細(xì)測(cè)算、做好方案，在實(shí)踐中不斷完善，將本市(州)制定的實(shí)施方案報(bào)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、四川保監(jiān)局、省民政廳備案。

(二)穩(wěn)妥推進(jìn)，做好政策銜接。各地要充分考慮大病保險(xiǎn)保障的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)。重點(diǎn)做好大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等政策銜接，大病保險(xiǎn)實(shí)行后，要及時(shí)調(diào)整醫(yī)療救助等政策標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)應(yīng)由群眾按照自愿原則自費(fèi)購(gòu)買(mǎi)。各地要注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)評(píng)估，及時(shí)研究解決發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)。各市(州)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組要將年度總結(jié)報(bào)告報(bào)送省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省人力資源和社會(huì)保障廳、四川保監(jiān)局、省民政廳。

(三)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作。開(kāi)展大病保險(xiǎn)涉及多個(gè)部門(mén)、多項(xiàng)制度銜接，各地要在醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，建立由發(fā)展改革、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)、民政等部門(mén)組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)工作的協(xié)調(diào)服務(wù)和督促指導(dǎo)。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、保監(jiān)等部門(mén)要按職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。各地醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和服務(wù)作用，并做好跟蹤分析、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)等工作。

(四)注重宣傳，做好輿論引導(dǎo)。各地要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，使這項(xiàng)政策深入人心，得到廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為實(shí)施大病保險(xiǎn)營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。

四川省發(fā)展和改革委員會(huì) 四川省衛(wèi)生廳

四川省財(cái)政廳 四川省人力資源和社會(huì)保障廳

四川省民政廳 四川保監(jiān)局

2013年3月7日

延伸閱讀：四川省眉山市城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后待遇支付更高

一是大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)“全覆蓋”，有效防止家庭“災(zāi)難性支出”。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，大病保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)真正意義上的100%“全覆蓋”。大病保險(xiǎn)資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬辛兄В青l(xiāng)居民參保人個(gè)人不繳費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)金額不封頂。對(duì)納入大病門(mén)診管理的參保居民合規(guī)費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)8000元以上的部分，一檔總體報(bào)銷(xiāo)支付比例不低于50%;二檔一律按80%比例予以報(bào)銷(xiāo)，極大緩解了大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)壓力，有效防止家庭“災(zāi)難性支出”。截至2017年12月底，大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷(xiāo)5801余萬(wàn)元，受益人數(shù)3120人。

二是基層診治“微支付”，基本實(shí)現(xiàn)“分級(jí)診療”目標(biāo)。通過(guò)全面梳理原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇政策，在反復(fù)測(cè)算和廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“基層初診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”的要求，確定不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例，在報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)上向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，通過(guò)醫(yī)保政策杠桿作用引導(dǎo)參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，減輕二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)壓力，逐步實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)(社區(qū))，大病不出市(縣)”的目標(biāo)。2017年全市三級(jí)醫(yī)院費(fèi)用占比由2015年的57%下降到50%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用占比由6%上升至15%，參保人員就醫(yī)明顯下沉;2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例接近90%，基本實(shí)現(xiàn)“微支付”。

三是及時(shí)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)待遇大幅提升。整合后，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)額度，由從前城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的13.5萬(wàn)元、新農(nóng)合的15萬(wàn)元提高到一檔15萬(wàn)元、二檔18萬(wàn)元，最大限度地保障了參保居民的醫(yī)療待遇。多次對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后的運(yùn)行情況進(jìn)行調(diào)研，并根據(jù)調(diào)研情況及時(shí)對(duì)政策進(jìn)行合理優(yōu)化調(diào)整。及時(shí)將乙類(lèi)藥品、乙類(lèi)診療項(xiàng)目自付比例分別從30%、40%下調(diào)到15%;納入重大疾病門(mén)診管理患者全年實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于70%，最高可達(dá)75%;全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)精神疾病專(zhuān)科病人住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施按床日付費(fèi)結(jié)算管理，打破報(bào)銷(xiāo)比例限制，切實(shí)保障精神病這一特殊群體和專(zhuān)科精神病院的醫(yī)保待遇。

四是助力醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)，服務(wù)“兩個(gè)率先”大局。市人社局主動(dòng)對(duì)標(biāo)省上文件精神，通過(guò)醫(yī)保繳費(fèi)扶持、醫(yī)療服務(wù)減負(fù)、支付方式改革、醫(yī)療救助拓展、住院費(fèi)用兜底、一站服務(wù)保障“六重保障”，在全省創(chuàng)新開(kāi)展政府代繳補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、門(mén)診特殊救助、“一卡一窗一站式”費(fèi)用結(jié)算。全市各級(jí)財(cái)政為125399名建檔立卡貧困人口購(gòu)買(mǎi)2017年城鄉(xiāng)居民基本和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，參保扶持率和覆蓋率均達(dá)100%;嚴(yán)格執(zhí)行“先診療后結(jié)算制度，不繳納住院預(yù)付款，住院報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn)”政策，“十免四補(bǔ)助”政策實(shí)施到位;截至12月底，全市人社系統(tǒng)按照建檔立卡貧困人口9月12日前個(gè)人自付不超過(guò)10%標(biāo)準(zhǔn)，將18905人次應(yīng)退費(fèi)人員所需費(fèi)用2527.65萬(wàn)元全部到位并基本清退完畢;完成3056名不符合納入特殊疾病門(mén)診病種范圍，但經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確需長(zhǎng)期門(mén)診治療的建檔立卡貧困患者的精準(zhǔn)診斷，所患病種經(jīng)初步篩查并公示后全部匯總造冊(cè)，即將納入門(mén)診特殊救助，享受相關(guān)待遇。全面實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)9月12日后住院個(gè)人“零支付”，慢病及門(mén)診特殊疾病患者個(gè)人支付不超過(guò)10%，眉山建檔立卡貧困人口醫(yī)保保障政策幅度、力度均走在全省前列。2017年全市建檔立卡貧困人口醫(yī)療總費(fèi)用1.03億元，基本醫(yī)�；鸺闯袚�(dān)7800余萬(wàn)元，民政救助及區(qū)縣財(cái)政兜底1523余萬(wàn)元，貧困戶(hù)個(gè)人承擔(dān)676.9萬(wàn)元，個(gè)人支出占比僅為6.5%，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合為全市醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)提供了強(qiáng)大的政策支持和資金保障